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    巨型肝血管平滑肌脂肪瘤伴包膜下破裂誤診為肝細(xì)胞癌1例報告

    2025-04-08 00:00:00張志偉劉豐張和釗王勤英史志勇
    臨床肝膽病雜志 2025年3期
    關(guān)鍵詞:肝腫瘤誤診

    摘要:肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)是一種罕見的良性間充質(zhì)腫瘤,多發(fā)于中年女性,由于早期無明顯癥狀,且缺乏特異的影像學(xué)表現(xiàn),因此,診斷難度大,誤診率高。本文報道1例巨型HAML伴包膜下破裂誤診為肝細(xì)胞癌的病例,介紹其病例特點和診治經(jīng)過,期望為此類疾病的診治提供參考。

    關(guān)鍵詞:肝腫瘤;血管肌脂瘤;誤診

    基金項目:山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院博士基金項目(SYYYRC-2023016)

    Rare giant hepatic angiomyolipoma with subcapsular rupture misdiagnosed as hepatocellular carcinoma:A case report

    ZHANG Zhiwei 1 ,LIU Feng 2 ,ZHANG Hezhao 3,4a ,WANG Qinying 4b ,SHI Zhiyong 3,4a

    1. The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University,Taiyuan 030000,China;2. Department of Head and Neck Surgery,Shanxi Cancer Hospital,Shanxi Hospital Affiliated to Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Cancer Hospital Affiliated to Shanxi Medical University,Taiyuan 030000,China;3. Institute of Liver Disease,Shanxi Medical University,Taiyuan 030000,China;4. a. Department of Hepatobiliary Surgery,b. Department of Infectious Diseases,The First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030000,China

    Corresponding author:SHI Zhiyong,shizhiyong2015@163.com (ORCID:0000-0001-8379-9847)

    Abstract:Hepatic angiomyolipoma (HAML) is a rare benign mesenchymal tumor frequently observed in middle-aged women. Due to the absence of prominent symptoms in the early stage and the lack of specific imaging findings,the diagnosis of this disease can be challenging,leading to a high rate of misdiagnosis. This article reports a case of giant HAML with subcapsular rupture that was misdiagnosed as hepatocellular carcinoma and introduces the characteristics of the case and its diagnosis and treatment process,in order to provide a reference for the diagnosis and treatment of this type of disease.

    Key words:Liver Neoplasms;Angiomyolipomas;Diagnostic Errors

    Research funding:The First Hospital of Shanxi Medical University Doctoral Fund Project (SYYYRC-2023016)

    肝 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤(hepatic angiomyolipoma,HAML)是一種罕見的良性間充質(zhì)腫瘤,通常由血管、平滑肌細(xì)胞和成熟脂肪組織按不同比例組成[1]。血管平滑肌脂肪瘤多見于腎,肝是僅次于腎的第二高發(fā)部位[2-3]。HAML可能與結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān),據(jù)報道,約10% 的 HAML 有 結(jié) 節(jié) 性 硬 化 癥 病 史[4-5]。 Ishak [6]于1976年首次報道了肝上皮樣血管平滑肌脂肪瘤。截至目前,有關(guān)HAML的英文文獻(xiàn)報道僅600例左右。HAML好發(fā)于中年女性,早期通常缺乏特異的癥狀,往往在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)肝臟腫物。部分患者可因腫瘤體積較大表現(xiàn)出腹部不適、肝區(qū)疼痛、惡心等癥狀,甚至出現(xiàn)自發(fā)性或繼發(fā)性包膜破裂出血,危及生命[7-9]。值得注意的是,由于缺乏特定癥狀和典型的影像學(xué)表現(xiàn),且在影像掃描時病灶易受到脂肪含量的干擾,使得其可能表現(xiàn)為富血供腫瘤,并伴有強(qiáng)化期,因此,極易誤診為肝惡性腫瘤[10]。相關(guān)研究也提示,HAML術(shù)前診斷的正確率lt;25%[11]。因此,本文報道了1例罕見巨大HAML誤診為肝細(xì)胞癌的臨床病例,以期為今后的臨床實踐和研究提供一定的參考和借鑒。

    1 病例資料

    患者女性,72歲,于2024年2月摔倒后出現(xiàn)間斷性右上腹不適,不伴惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染等癥狀,休息后緩解。1 周前無明顯誘因腹痛再次發(fā)作,較前加重,并伴有惡心等癥狀,遂于2024年8月31日收住山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。完善相關(guān)檢查后,初步診斷為:肝臟占位。既往史:乙型肝炎病史20余年,未予治療;高血壓病史40余年,口服施慧達(dá)2.5 mg/d,平素血壓控制良好。查體:腹平坦,腹壁未見異常,臍部生理凹陷,體毛發(fā)育正常,全腹無壓痛,反跳痛,肝脾肋緣下未觸及,移動性濁音陰性,腸鳴音約 5次/min,未聞及腹壁血管雜音。實驗室檢查顯示:血紅蛋白 108.0 g/L,HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽性,HBV DNA載量7.08×10 2 IU/mL,肝 癌 三 聯(lián) 檢 顯 示 :AFP 724.40 ng/mL、AFP 異 質(zhì) 體298.10 ng/mL、異常凝血酶原 15 146.00 ng/mL。腹部超聲(US)顯示:肝內(nèi)多發(fā)實性占位(14.0 cm×12.5 cm,3.9 cm×3.8 cm),伴腹腔積液。臟器聲學(xué)造影顯示:肝左葉內(nèi)可探及一富血供實性占位,大小約14.1 cm×11.2 cm,邊界清晰,彩色多普勒血流成像可見少許血流信號。上腹部平掃加三期增強(qiáng)CT示:肝左葉及右葉分別見類圓形軟組織團(tuán)塊影,密度不均,增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化,直徑分別約12.8、4.2 cm,考慮肝細(xì)胞癌可能,腹盆腔積血,破裂出血可能(圖 1)。上腹部平掃加三期增強(qiáng)MRI示:肝左葉及右葉分別見團(tuán)塊狀等長T 1 等長T 2 信號影,增強(qiáng)掃描示病灶早期呈輕中度欠均勻強(qiáng)化,靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化,與周圍肝實質(zhì)分界較清,較大者大小約 13.3 cm×12.5 cm×11.8 cm(上下徑×左右徑×前后徑),考慮肝細(xì)胞癌可能(圖2)。肝膽三維重建結(jié)果:總肝體積 2 138.03 cm 3 ,功能肝體積 965.41 cm 3 ,占總肝比45.15%,病灶體積分別為 1 123.16 cm 3 、33.86 cm 3 ,占總肝比分別為51.13%、1.56%(圖3)。

    患者肝臟腫物巨大,考慮存在包膜破裂,潛在出血,多學(xué)科診療團(tuán)隊會診后進(jìn)行手術(shù)治療。遂于全麻下行肝部分切除術(shù),術(shù)后病理提示HAML。免疫組化染色顯示:HMB45(+)、SMA(+)、AFP(?)、Hepatocyte(?)、CD34(血管+),S100(?)。Ki-67指數(shù)為5%(圖4)。目前該患者恢復(fù)良好,已出院。

    2 討論

    血管周圍上皮樣細(xì)胞瘤(perivascular epithelioid cell tumors,PEComas)是沿著血管周圍上皮樣細(xì)胞系分化的罕見間葉腫瘤。盡管PEComas大多表現(xiàn)為良性或交界性腫瘤,但由于近年來PEComas惡性變異報道的增加,臨床醫(yī)生需要對該疾病進(jìn)行密切監(jiān)測,并按照Folpe標(biāo)準(zhǔn)將PEComas分為三類,即良性、惡性或具有不確定惡性潛力[12]。HAML是血管周圍上皮細(xì)胞瘤的一種亞型,由脂肪細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞,以及厚壁、迂曲的血管混合組成,其中肌樣成分對診斷最具特異性[13]。根據(jù)脂肪含量的多少,組織學(xué)分為四個亞型:混合型(最常見)、脂肪型(gt;70%脂肪)、平滑肌型(lt;10%脂肪)、血管瘤型[5,14-15]。Thierry等[1]一項納入292例患者的研究提示,HAML女性常見(約74%),發(fā)病年齡為24~53歲。本患者因摔倒后體檢偶然發(fā)現(xiàn)肝臟占位,無明顯癥狀和體征,摔倒后出現(xiàn)腹部不適,肝區(qū)疼痛的表現(xiàn),且該患者半年后再次經(jīng)歷了定位不準(zhǔn)確的疼痛,發(fā)病特點與既往研究報道相一致。

    該病例還有諸多不同尋常之處。第一,大多數(shù)HAML是單發(fā)的,呈圓形或分葉狀,以肝右葉多見(約占所有病例的60%),而位于肝左葉或尾狀葉病例則較少見[7,16],本例患者腫瘤為多發(fā),肝左葉及右葉均可見類圓形軟組織團(tuán)塊影。第二,既往病例報告中,HAML中位大小為2.0~12.7 cm[8],檢索已發(fā)表的相關(guān)研究,截至目前,僅有8例最大直徑≥10 cm的HAML,由小到大分別為10.0 cm[17],10.5 cm[18],11.0 cm [19],12.5 cm [20],16.0 cm [21]、18.4 cm [9],20.0 cm[22],25.0 cm [15]。而本例患者腫瘤最大直徑分別為 13.3、4.2 cm,屬于罕見的巨大型 HAML。第三,腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血較多見,尤其是伴有相關(guān)危險因素:直徑gt;4 cm、病灶內(nèi)動脈瘤≥5 mm、有臨床癥狀,以及育齡/妊娠女性[5,23-24]。HAML自發(fā)性破裂出血臨床更為罕見[5,13,25]。既往研究顯示,破裂的HAML通常較?。ㄖ形恢睆綖? cm)[1],也有學(xué)者認(rèn)為gt;10 cm是HAML破裂的危險因素[26]。本例患者腫瘤巨大(13.3 cm),伴有外傷史,因此出現(xiàn)了腹腔積血。然而,目前尚無HAML破裂危險因素的相關(guān)研究,腫瘤大小是否是破裂的危險因素還需更多的臨床證據(jù)進(jìn)一步驗證。第四,既往研究中,患者多無AFP升高的表現(xiàn),僅1例患者伴AFP升高[27],本例患者AFP顯著升高,達(dá)724.40 ng/mL,而正常上限值為13.6 ng/mL。上述病例特點和臨床特征賦予了該病例一定的獨特性和新穎性。

    在本研究中,腹部US提示肝臟巨大占位性病變,臟器聲學(xué)造影提示腫瘤血供豐富。上腹部CT和MRI均傾向肝細(xì)胞癌可能,結(jié)合患者慢性乙型肝炎病史,肝癌三聯(lián)檢指標(biāo)異常升高,初步診斷為肝細(xì)胞癌。而這與最終的病理診斷大相徑庭。HAML誤診為肝細(xì)胞癌,主要是因為HAML含有不同比例的血管、平滑肌細(xì)胞和脂肪組織。尤其是脂肪組織,當(dāng)HAML脂肪含量較低或完全缺乏脂肪時,在腫瘤切除前的影像學(xué)檢查中可能表現(xiàn)為高血管腫瘤,很容易被誤診為其他惡性腫瘤。HAML在放射學(xué)方面的確存在診斷挑戰(zhàn),特別是在CT掃描上,表現(xiàn)為伴有脂肪區(qū)和洗脫的高血管實體瘤,誤診率較高[28]。

    影像學(xué)檢查,尤其是增強(qiáng)CT和MRI,是協(xié)助臨床醫(yī)生診斷肝臟腫瘤的重要工具。然而,HAML的影像學(xué)特征往往不具特異性,極易與肝細(xì)胞癌相混淆,常常無法提供明確的診斷,使得 HAML 的早期診斷變得相對困難,這也導(dǎo)致許多患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤時已經(jīng)處于疾病的進(jìn)展階段。因此,增加對HAML的認(rèn)識和相關(guān)研究顯得尤為重要。典型肝細(xì)胞癌通常憑借動脈期“快進(jìn)快出”的特征即可診斷。在平掃CT上,HAML表現(xiàn)為邊界清楚的實性異質(zhì)性腫塊,部分區(qū)域由于脂肪成分顯示低密度影。

    而脂肪成分在T 1 和T 2 加權(quán)MRI上均顯示高信號[29]。在脂肪貧乏的HAML病例中,化學(xué)位移成像(即同相/異相)有助于檢測少量脂肪含量,病灶內(nèi)的血管成分,在動態(tài)CT/MRI上可以觀察到動脈期的顯著增強(qiáng)[30]。然而,大多肝臟腫瘤都具有該影像學(xué)表現(xiàn),因此這種表現(xiàn)不具備特異性。Jia等[31]對75例肝PEComas患者影像診斷結(jié)果進(jìn)行了分析,接受CT、MRI和US檢查的診斷準(zhǔn)確率分別為 30.5%、31.9% 和 10.4%。接受 US+CT、US+MRI 和 CT+MRI 兩種影像學(xué)組合方法的診斷準(zhǔn)確率分別為 7.4%、18.2%和31%。這三種影像學(xué)檢查方法的綜合診斷準(zhǔn)確率為7.4%。雖然該單中心研究經(jīng)驗表明CT+MRI診斷準(zhǔn)確率最高,但仍顯著低于預(yù)期。除了與肝細(xì)胞癌相鑒別外,還應(yīng)考慮其他具有豐富脈管系統(tǒng)的腫瘤(如肝血管瘤、膽管腺瘤、胃腸道間質(zhì)瘤和未分化肝肉瘤),避免誤診誤治。

    病理學(xué)檢查是確診HAML的金標(biāo)準(zhǔn)[32]。HAML典型特征是豐滿的嗜酸性粒細(xì)胞,顯微鏡下表現(xiàn)為由上皮樣細(xì)胞和大量嗜酸性粒細(xì)胞組成的豐富血管病變[25,33]。當(dāng)HAML三個組成部分都存在時,HAML很容易被識別,但當(dāng)只存在某個組成部分時,可能會與其他肝臟腫瘤混淆。當(dāng)僅存在肌樣細(xì)胞,上皮樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞時,易與肝腺瘤、肝細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、平滑肌瘤和轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤混淆[33]。而免疫組化染色在HAML的鑒別診斷中發(fā)揮重要作用,SMA、HMB45在HAML診斷中具有一定的特異性,Desmin、Melan-A通常也呈陽性,而上皮標(biāo)志物S-100、SOX11、CD31、CD34、CK、HepPar1和其他肝細(xì)胞標(biāo)志物通常呈陰性[34]。HMB45、Melan-A是黑色素細(xì)胞標(biāo)志物,二者的陽性表達(dá)有助于將其與其他肝臟病變相鑒別[5,26]。研究顯示,僅行影像學(xué)檢查的HAML患者,術(shù)前診斷準(zhǔn)確率只有28.2%[4],而進(jìn)行了活檢和HMB45檢測的患者準(zhǔn)確率可達(dá)78.1%[21]。該患者由于腫塊巨大,存在包膜破裂出血的風(fēng)險,術(shù)前未行肝穿刺活檢。術(shù)后HE及免疫組化染色結(jié)果也與既往研究相符。

    HAML和肝細(xì)胞癌鑒別要點如下:第一,從發(fā)病特點來看,HAML多見于中年女性,而肝細(xì)胞癌更常見于老年男性;第二,HAML與HBV感染沒有明確的相關(guān)性,大多數(shù)HAML患者無肝硬化背景,而肝細(xì)胞癌與HBV感染、肝硬化存在明顯的相關(guān)性[35];第三,HAML缺乏特異的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征,且不具備侵襲性,而肝細(xì)胞癌常因惡性腫瘤的生物學(xué)行為表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀,尤其是感染肝炎病毒、有肝硬化背景的情況下;第四,HAML腫瘤標(biāo)志物通常在正常范圍內(nèi),而肝細(xì)胞癌的肝癌三聯(lián)檢及腫瘤標(biāo)志物常異常升高;第五,從影像學(xué)角度來看,HAML主要與肝靜脈分支相連,而肝細(xì)胞癌主要由肝動脈供血,另外,憑借MRI可以通過多個序列量化脂肪的優(yōu)勢,MRI較CT可以更好地鑒別HAML和肝細(xì)胞癌,因為前者的脂肪含量更多;第六,顯微鏡下,HAML核心特征是豐滿的嗜酸性粒細(xì)胞,肝癌細(xì)胞通常表現(xiàn)出明顯的異型性,細(xì)胞大小和形狀不一,核大深染,核分裂象多見,甚至浸潤周圍組織;第七,免疫組化中,HAML組織SMA和Melan-A呈陽性,上皮細(xì)胞和肝臟腫瘤細(xì)胞標(biāo)志物常呈陰性,而肝細(xì)胞癌與之相反。對術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行病理分析后,很容易區(qū)分兩者。

    總而言之,HAML 是一種罕見的良性間質(zhì)性肝腫瘤,通常由平滑肌細(xì)胞、脂肪組織和血管按照不同比例組成,由于患者臨床癥狀不典型,影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,僅靠影像學(xué)結(jié)果診斷,誤診率較高。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)綜合分析患者的病史、血清學(xué)檢驗、影像學(xué)檢查進(jìn)行初步診斷,若診斷困難,術(shù)前可進(jìn)行穿刺活檢,進(jìn)一步明確診斷,指導(dǎo)相關(guān)治療。通過對這一罕見病例的深入分析,希望能為類似患者的診療提供新的思路和見解。

    倫理學(xué)聲明:本例報告已獲得患者及家屬知情同意。

    利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:張志偉、劉豐負(fù)責(zé)課題設(shè)計及文章撰寫;張和釗對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱;史志勇、王勤英提供技術(shù)或材料支持,指導(dǎo)撰寫文章并最終定稿。

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    收稿日期:2024-09-29;錄用日期:2024-10-25

    本文編輯:王瑩

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