基于患者旅程地圖提高咽喉癌手術患者出院準備度

【摘要】目的提高咽喉癌手術患者出院準備度。方法開展品管圈活動，從患者角度發(fā)掘問題并繪制咽喉癌手術患者旅程地圖，結合調(diào)查數(shù)據(jù)，對咽喉癌手術患者出院準備度進行分析，運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)改進。結果咽喉癌手術患者出院準備度得分從141.03分提高至189.04分。結論通過開展品管圈活動，提高了咽喉癌手術患者出院準備度，降低了病恥感，改善了就醫(yī)體驗。

【關鍵詞】品管圈；問題解決型品管圈；患者旅程地圖；咽喉癌；手術患者；出院準備度

中圖分類號：R197.323；R736.9 文獻標識碼：B

AbstractObjectiveTo improve the readiness for hospital discharge of patients with throat cancer surgery.MethodsQuality control circle activities were carried out to explore problems from the perspective of patients and draw a journey map of patients undergoing throat cancer surgery. Combined with the survey data， the readiness for hospital discharge of patients undergoing throat cancer surgery was analyzed， and quality management tools were used for continuous improvement.ResultsThe score of readiness for hospital discharge increased from 141.03 to 189.04.Conclusion Through the development of quality control circle activities， the discharge readiness of patients with throat cancer surgery was elevated， the stigma was reduced， and the medical experience was improved.

1主題選定

為了解咽喉癌手術患者就醫(yī)的真實體驗，圈組采用決策困境量表［1］、出院準備度量表［2］、一般疏離感量表［3］、自我護理能力測定量表［4］、生活質(zhì)量評價量表［5］，于2023年2月-4月調(diào)查了32例咽喉癌行喉切除手術患者。結果顯示：決策沖突水平較高，為（38.90±14.35）分（滿分64分）；出院準備度不足，為（143.50±6.28）分（滿分220分）；社會疏離水平中等偏上，為（35.17±6.72）分（滿分60分）；居家自我護理能力不足，為（103.45±5.32）分（滿分172分）；生活質(zhì)量水平較低，為（701.89±108.75）分（滿分900分）。同時，圍繞5個主題，對18例咽喉癌行不同喉切除手術患者進行半結構化訪談，了解其在整個就醫(yī)過程中的真實體驗，并通過繪制患者旅程地圖（圖1），挖掘咽喉癌手術患者就醫(yī)的痛點及需求。結合量性調(diào)查與質(zhì)性訪談結果發(fā)現(xiàn)，咽喉癌手術患者就醫(yī)的痛點在于治療決策、出院準備度及社會疏離3方面。

全體圈員召開頭腦風暴會議，結合上述調(diào)查結果提出備選主題，并從上級重視度、重要性、迫切性、圈能力、本期達成性5方面，以權重評價法及“5-3-1”評分法進行主題評價，最終選定得分第一順位的“基于患者旅程地圖提高咽喉癌手術患者出院準備度”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型品管圈。

名詞定義：（1）咽喉癌手術患者。指病變發(fā)生在鼻咽、口咽、喉咽和喉部需要行手術治療的惡性腫瘤患者［6］。（2）出院準備度。即醫(yī)護人員在全面評價患者的生理、心理和社會等情況后， 判斷患者或/和家屬所具備的離開醫(yī)院、回歸家庭和社會及進一步康復的能力［7］。（3）患者旅程地圖。是一種可視化呈現(xiàn)患者與醫(yī)療系統(tǒng)中各元素互動的工具與方法，能夠整合患者在就醫(yī)體驗過程中的情緒、行為及需求變化，深入剖析就醫(yī)體驗過程中的觸點、痛點及滿意點，進一步尋找機會點，以改善患者就醫(yī)體驗［8］。

研究對象納排標準：（1）納入標準。①年齡≥18歲；②病理診斷為喉癌、下咽癌、口咽癌等；③接受喉切除手術；④認知無障礙；⑤對自身病情了解，知情同意。（2）排除標準：①具有精神疾病或其他類型傳染病；②合并其他類型癌癥；③嚴重心、肝、腎功能不全者。

衡量指標：咽喉癌手術患者出院準備度=調(diào)查期間咽喉癌手術患者出院準備度總得分/調(diào)查的咽喉癌手術患者總人數(shù)。

選題背景：咽喉癌位居頭頸癌發(fā)病率第2位［9］，全球每年約有36萬新發(fā)病例［9］，其中60%確診時已處于晚期［10］。喉切除手術是挽救性治療咽喉部腫瘤晚期病變的主要方法［11］，其能夠有效挽救患者生命，延長患者生存時間，但也會導致喉部結構破壞，術后呼吸通道改變，言語功能改變，吞咽功能受損，面容改變，術后恢復時間長，病恥感顯著，患者出院后難以回歸社會［12］，部分患者需終身氣管造瘺，增加了自我管理難度［13］。國外文獻［14］報道，喉切除手術患者出院后一段時間整體并發(fā)癥發(fā)生率高達67.5%，出院30 d非計劃再入院率高達16.5%，為非計劃再入院高危人群。國內(nèi)研究顯示，頭頸癌患者出院準備度為156.91分［2］，喉癌患者出院準備度為171.93分［15］，均偏低。2022年10月-2023年5月的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科的咽喉癌手術患者出院準備度得分僅為143.50分，距離滿分220分尚有一定差距，患者旅程地圖中的痛點也揭示了這一問題，亟待改進。

2活動計劃擬定

本期活動時間自2023年8月-2024年5月，圈員遵循PDCA循環(huán)理念［16］，繪制甘特圖，并嚴格按照計劃執(zhí)行。其中：P階段時長占總時長的32%；D階段時長占總時長的41%；C階段時長占總時長的17%；A階段時長占總時長的10%。

3現(xiàn)狀把握

3.1改善前咽喉癌手術患者治療流程分析（圖2）

3.2現(xiàn)狀查檢

2023年8月12日-9月23日，圈員利用自制查檢表，在耳鼻喉科病區(qū)對咽喉癌手術患者出院準備度現(xiàn)狀及導致出院準備度不足的瓶頸問題進行調(diào)查。根據(jù)文獻［2］，結合行業(yè)標桿，設定出院準備度各維度總分的80%以上為合格，＜80%即為出院準備度不足。共查檢33人，出院準備度得分為141.03分；合計查檢165項，其中準備不足44項，準備不足率為26.67%。進一步分析咽喉癌手術患者出院準備度不足的瓶頸問題，包括心理狀態(tài)、院外應對、身體狀況、疾病知識、預期支持5個維度，結果顯示：心理狀態(tài)準備不足、院外應對準備不足、身體狀況準備不足三者累計百分比為75.00%，依據(jù)二八法則，為本期活動改善重點。

4目標設定

（1）目標值設定。2024年5月19日前將咽喉癌手術患者出院準備度提高至186.46分。

（2）目標值設定理由。圈員從工作年資、學歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗值4方面對本期活動圈能力進行測算，得出本期活動圈能力為76.70%。根據(jù)目標值計算公式［17］，目標值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+［（標準值-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力］=141.03+（220-141.03）×75.00%×76.70%≈186.46分。

5解析

5.1原因分析

全體圈員召開頭腦風暴會議，針對心理狀態(tài)準備不足、院外應對準備不足、身體狀況準備不足3項改善重點進行原因分析，見圖3、圖4、圖5。

5.2要因圈選

全體圈員采用“5－3－1”評分法，針對3個魚骨圖中的所有末端因素進行打分?？偡?0分，依據(jù)二八法則，≥40分為要因。選定“心理狀態(tài)準備不足”的要因為：擔心預后，缺乏心理應對技巧，病友間缺乏溝通；選定“院外應對準備不足”的要因為：自我護理技能不足，照護知識缺乏，無專業(yè)發(fā)音指導；選定“身體狀況準備不足”的要因為：癥狀干預機制不完善，癌性疼痛。

5.3真因驗證

圈員采用8個要因制訂真因驗證表，于2023年9月25日-10月26日在耳鼻喉科病區(qū)進行“現(xiàn)場、現(xiàn)實、現(xiàn)物”調(diào)查。共計調(diào)查咽喉癌手術出院患者32人，8個要因累計發(fā)生68項次，其中，缺乏心理應對技巧、無專業(yè)發(fā)音指導、自我護理技能不足、癥狀干預機制不完善4項要因累計發(fā)生52項次，累計百分比達76.47%，依據(jù)二八法則，為真因。

6對策擬定

全體圈員召開頭腦風暴會議，針對真因廣泛擬訂對策，并從經(jīng)濟性、效益性、圈能力3方面進行“5-3-1”評價，總分150分，依據(jù)二八法則，≥120分為入選對策，見表1。

針對圈選出的19個對策，考慮到相關性，整合為3大對策群組予以實施，分別為：（1）多途徑賦能，提高心理適應水平；（2）基于過渡理論提升自我管理能力；（3）患者參與全程癥狀管理，促進軀體康復。以上對策內(nèi)容經(jīng)上級領導批準后實施。

7對策實施與檢討

對策群組一：多途徑賦能，提高心理適應水平對策實施：（1）開展早期心理篩查?；颊呷朐汉?，采用抑郁癥狀量表（PHQ-9）進行評估。＞5分的患者，在護士站電子屏標注，班班交接，同時采用多種方法鼓勵患者釋放情緒，減輕心理壓力；＞9分的患者，除采取以上措施外，邀請心理科醫(yī)師進行心理疏導，必要時遵醫(yī)囑給予藥物干預。（2）繪制喉切除手術患者治療旅程地圖（圖6），并在病區(qū)張貼，由醫(yī)護團隊向患者及家屬介紹治療過程中的關鍵信息，幫助其熟悉整個治療過程，減少其因未知而產(chǎn)生的焦慮和恐懼心理。（3）開展基于循證支持的多元化決策輔助干預?；阡滋A決策支持框架［18］設置咽喉癌行喉切除手術患者治療決策問題提示清單（表2），以問題為基礎，由護理小組采用“提問-知曉”方式對患者及家屬進行溝通與宣教，同時采用解剖模型演示、繪制手術圖譜等方式，增強溝通的互動性，從而提高患方?jīng)Q策參與滿意度，降低因決策后悔導致的心理負擔。（4）錄制成功案例紀錄片，展示喉切除患者從術前猶豫、徘徊到積極接受手術到放療再到回歸社會的心路歷程，并將之納入床旁交互系統(tǒng)，由護士指導觀看，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（5）落實心理護理干預。護士站配備減壓球、吶喊壺等減壓器具，幫助患者釋放壓力；每日通過床旁交互系統(tǒng)定時播放冥想音頻，營造輕松愉悅的環(huán)境；每天播放正念訓練指導視頻，幫助患者掌握放松技巧；必要時開展敘事護理，通過護患深入交流，更好地理解患者的經(jīng)歷、情感、價值觀和信仰等，從而制訂個體化護理計劃；實施音樂療法，幫助患者緩解緊張情緒，保持更好的健康狀態(tài)。（6）開展互助支持。每月舉辦線上造口護理、知識講座等活動，根據(jù)不同術式（全喉切除、半喉切除）建立微信群，由病友在線分享抗癌經(jīng)歷；每月舉辦喉癌康復線下工作坊，設有專家講座、技能指導、嗓音師培訓、經(jīng)歷分享、互動交流等環(huán)節(jié)，鼓勵在院患者參加，促進病友間的交流，提高患者治愈疾病的信心。（7）關注照顧者賦能，開展親密加強療法。尊重并關心患者及家屬，每天與患者家屬至少進行一次有效溝通；向患者配偶講解喉切除手術對患者及家庭意味著什么、術后面臨的挑戰(zhàn)、配偶扮演的角色等，指導夫妻雙方共同觀看既往喉切除患者生活紀錄片，在溝通過程中增加使用“我們”的頻率；通過營造溫暖的氛圍，引導患者及其配偶學習親密技能，增進夫妻雙方互動，提高彼此溝通的能力，促進雙方共情與回應，從而增加其親密關系滿意度，改善患者及家屬的心理健康水平。

效果：咽喉癌手術患者出院準備度得分由141.03分提高至158.92分；患者心理痛苦發(fā)生率由44.56%降低至11.28%。

對策群組二：基于過渡理論提升自我管理能力

對策實施：（1）設立專業(yè)康復護理中心，患者及家屬可隨時觀看視頻展播并進行康復訓練，同時可與病友進行線上交流，此外還配備勵志書籍，提供言語治療及康復護理。（2）將居家護理培訓前移，按任務清單逐日落實造瘺口技能培訓。同時，每周定期組織并發(fā)癥專題講座培訓并進行情景模擬考核。（3）利用人工智能輔助個性化出院宣教，護士在床旁交互系統(tǒng)中輸入健康教育模板及患者的個體化需求，即可自動生成個性化健康指導內(nèi)容。（4）利用出院前清單逐項核查?；颊叱鲈呵?，護士與患者及家屬從造口換藥、套管消毒、氣道濕化、吸痰方法、日常生活、飲食指導、并發(fā)癥觀察及處理7大方面進行逐項核查，確認準備無誤后雙方簽名。同時，出院指導單附有出院指導、氣管切開家庭護理、頸肩功能訓練等視頻二維碼，方便隨時觀看。（5）出院后，?？谱o士加強隨訪［19］。設立隨訪中心，制訂隨訪崗位職責與管理制度，規(guī)范隨訪流程，細化隨訪方案，建立不同喉切除手術類型隨訪話術模板，出院后1周、2周、1個月開展專人電話隨訪及出院隨訪智能管理平臺等多形式隨訪，平臺開通患者個人檔案管理、自動推送隨訪提醒、隨訪問卷在線填寫及異常提醒、隨訪數(shù)據(jù)智能統(tǒng)計分析、個性化健康教育內(nèi)容推送及效果跟蹤、滿意度調(diào)查、復診提醒等功能。（6）評估并指導發(fā)音方法。指導患者出院后進行?？谱o理門診復診，由嗓音師、高級語言訓練師檢查并評估患者情況，從呼吸訓練、發(fā)音方法等方面制訂個體化訓練計劃；無喉志愿者錄制電子喉原理、發(fā)音指導視頻，督導患者練習并打卡；嗓音師和高級語言訓練師定期舉辦嗓音公益科普。

效果：咽喉癌手術患者出院準備度得分由158.92分提高至171.43分；患者居家自我護理能力由103.45分提高至129.52分。

對策群組三：患者參與全程癥狀管理，促進軀體康復

對策實施：（1）組建咽喉癌MDT團隊。耳鼻喉科、門診部、影像科、營養(yǎng)科、麻醉科、腫瘤科、放療科等多科聯(lián)動，組建咽喉癌MDT團隊，共同為疑難病例制訂最佳治療方案。（2）構建六聯(lián)預康復方案，制訂個體化診療計劃。通過運動、營養(yǎng)、吞咽、疼痛、心理、睡眠六聯(lián)干預措施在術前階段提高患者身心適應能力，使其適應手術應激過程。建立營養(yǎng)管理檔案：NRS2002評分＜3分，建立檔案，每3天復評；NRS2002評分≥3分，進行PG-SGA營養(yǎng)評估，PG-SGA評分≥4分，啟動營養(yǎng)干預，由營養(yǎng)科、消化科、耳鼻喉科等多學科營養(yǎng)支持團隊進行評估，制訂個體化營養(yǎng)管理方案。醫(yī)護共同評估患者的吞咽能力，將吞咽康復訓練前移至手術前，采用三步法進行吞咽訓練（第一步嘟嘴鼓腮，第二步伸舌左右旋轉，第三步空吞咽或咽部冷刺激，食欲較高時進行，3步/組，10次/組，10 min/次～20 min/次），通過早期吞咽訓練改善吞咽功能，從而改善患者營養(yǎng)狀況。根據(jù)血栓風險等級極低危、低危、中危、高危，分別采取基礎、機械、藥物預防方案。使用長海痛尺進行疼痛評估：0～3分時，每班評估；＞4分，每4 h評估，同時按照疼痛三階梯原則鎮(zhèn)痛。術后3 d內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵，當疼痛評分＞4分時，調(diào)整劑量；3 d后，如疼痛仍＞4分，給予多途徑藥物干預，如口服、靜脈輸注、肌肉注射、外用貼敷等，并做好標注，班班交接，用藥30 min后再次評估。（3）患者參與全程癥狀管理。責任護士根據(jù)患者情況，每日通過床旁交互系統(tǒng)繪制運動、營養(yǎng)（補液及進食量）、吞咽、疼痛、心理、睡眠癥狀曲線圖，醫(yī)、護、患三方全程關注，點擊即可隨時查看并動態(tài)調(diào)整干預方案。（4）建立全喉切除、水平半喉切除、垂直半喉切除等不同喉切除手術方式管理清單，由責任護士按照清單內(nèi)容每日逐項落實。（5）整合健康教育資源，錄制全喉切除指導、水平半喉切除指導、垂直半喉切除術后指導、全喉切除術后發(fā)音指導、造瘺口管理、頸肩功能鍛煉、吞咽訓練和居家日常生活管理8種康復視頻，并上傳至床旁交互系統(tǒng)，方便查閱，可根據(jù)患者情況選擇分階段的健康教育視頻指導觀看，幫助其了解可能出現(xiàn)的癥狀及康復歷程。（6）指導患者主動記錄癥狀日記，內(nèi)容包括一般資料（日期、時間）、癥狀記錄（疼痛、疲勞、失眠、胃腸道不適等）、治療情況、生活習慣、情緒和感受以及其他可能影響健康狀況的重要生活事件等，醫(yī)護查房時可翻閱，便于了解癥狀趨勢，及時解答患者疑問。

效果：咽喉癌手術患者出院準備度得分由171.43分提高至188.82分；咽喉癌手術患者平均住院日由12.56 d縮短至9.89 d。

8效果確認

（1）有形成果。2024年3月1日-4月17日，圈員利用自制查檢表，在耳鼻喉科病區(qū)進行現(xiàn)場查檢，共計統(tǒng)計咽喉癌手術患者37人，出院準備度得分為189.04分，目標達標率為105.68%，進步率為34.04%；出院準備度185項，其中準備不足28項，準備不足率為15.14%。對改善前后相關數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，改善前后數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

（2）改善后咽喉癌手術患者治療流程見圖7。

（3）無形成果?；顒雍?，圈員在解決問題能力、品管手法應用、溝通協(xié)調(diào)能力、文獻查閱能力、團隊精神、積極性等方面均較活動前有所提升，尤以品管手法應用提升明顯，從平均3.5分提升至平均7.2分。

9標準化

通過活動開展，共形成3份標準化作業(yè)書，分別為咽喉癌手術患者心理干預管理規(guī)范、咽喉癌手術患者院外應對能力提升管理規(guī)范、咽喉癌手術患者癥狀干預管理規(guī)范。并在全國耳鼻喉護理學術會議、全國咽喉嗓音年會、陜西省醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學術年會進行了推廣。

10檢討與改進

遺留問題：進一步開發(fā)虛擬仿真平臺，提高咽喉癌患者及家屬居家并發(fā)癥處理能力。

下一期活動主題：降低頭頸癌患者家屬代理決策沖突水平。

參考文獻

［1］李 玉.早期原發(fā)性肝癌患者治療決策輔助方案的構建與應用研究［D］.上海：第二軍醫(yī)大學，2017.

［2］ZHAO HL，F(xiàn)ENG XQ，YU R，et al.Validation of the Chinese version of the readiness for hospital discharge scale on patients who have undergone laryngectomy［J］.J Nurs Res，2016，24（4）：321-328.

［3］吳 霜，李彥章，趙小淋，等.一般疏離感量表在老年人中的信度和效度分析［J］.成都醫(yī)學院學報，2015，10（6）：751-754.

［4］黃皇妹.早期造口護理干預對出院造口患者自我護理能力的影響［J］.當代護士（下旬刊），2020，27（9）：60-63.

［5］PUGH SL，WYATT G，WONG RK，et al.Exploratory factor analysis of NRG oncology's university of Washington quality of life questionnaire-RTOG modification［J］.J Pain Symptom Manage，2017，53（1）：139-145.

［6］郭茹燕.經(jīng)口機器人手術與傳統(tǒng)手術治療咽喉癌療效比較的Meta分析［D］.太原：山西醫(yī)科大學，2022.

［7］唐冰雪，柏曉玲，姜 會，等.出院準備度評估工具的范圍綜述［J］.軍事護理，2023，40（10）：75-78，83.

［8］宗旭倩，吳傅蕾，黃青梅，等.基于患者體驗的患者旅程地圖在患者管理中應用綜述［J］.中國醫(yī)院管理，2024，44（4）：61-65.

［9］SUNG H， FERLAY J， SIEGEL RL， et al. Global cancer statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality "worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］. CA Cancer J Clin， 2021，71（3）：209-249.

［10］王 茹，房居高，王靈娃，等.TPF誘導化療篩選治療方案在局部中晚期喉癌治療中的應用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2021，28（11）：689-693.

［11］張政，葛曉峰.喉癌治療策略及進展［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2022，30（11）：2090-2093.

［12］袁袁，朱國臣，樊兵.頭頸癌生存者心理痛苦的研究進展［J］.護士進修雜志，2024，39（16）：1744-1748.

［13］余琳，范慧芳，李曉麗，等.頭頸癌術后病人病恥感現(xiàn)狀及影響因素［J］.護理研究，2024，38（5）：915-920.

［14］LI L，MA Z，WANG W.Influence of transitional care on the self-care ability of kidney transplant recipients after discharge［J］.Ann Palliat Med，2020，9（4）：1958-1964.

［15］李中華，郭巧玲.喉癌手術患者術后出院準備度水平及其相關危險因素分析［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2023，14（18）：195-198.

［16］于燕茹，李慧，周金玲，等.PDCA運用于醫(yī)院管理的文獻計量學分析［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2021，28（7）：25-28.

［17］任婷婷，郭俊，任凱夕，等.降低重癥肌無力患者吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2023，30（5）：85-90，104.

［18］李學靖，趙俊強，張小艷，等.渥太華決策支持框架內(nèi)涵及其臨床應用的范圍綜述［J］.中華護理雜志，2022，57（6）：756-762.

［19］黃一敏，王淼，魏明月，等.人工智能語音隨訪系統(tǒng)在兒童日間手術中心的應用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2021，28（3）：9-11.

通信作者：

董艷：中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科二病區(qū)護士長

E-mail：dongyan154@163.com

收稿日期：2024-11-15

修回日期：2025-01-16

責任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.3.16

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 陜西 "西安 "710032