日間手術(shù)模式下會(huì)診與術(shù)前討論制度的分析與思考*

【摘要】確保核心制度的有效落實(shí)，是推進(jìn)日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。傳統(tǒng)模式下的會(huì)診與術(shù)前討論制度并不能完全適應(yīng)日間手術(shù)。結(jié)合實(shí)踐提出：一是可參考門診多學(xué)科會(huì)診模式等，強(qiáng)化日間手術(shù)模式下會(huì)診與術(shù)前討論制度的落實(shí)；二是可從制度內(nèi)涵、參與范圍、實(shí)施細(xì)節(jié)等方面對(duì)兩項(xiàng)制度進(jìn)行優(yōu)化與完善。

【關(guān)鍵詞】日間手術(shù)；會(huì)診制度；術(shù)前討論制度；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全

中圖分類號(hào)：R197.32文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

AbstractEnsuring the effective implementation of the core system is an inevitable requirement for promoting the high-quality development of day surgery. The consultation and preoperative discussion system under the traditional mode cannot fully adapt to day surgery. Combined with practice， it is proposed that ： first， the implementation of consultation and preoperative discussion system under day surgery mode can be strengthened by referring to outpatient multidisciplinary consultation mode ; second， the two systems can be optimized and improved from the aspects of system connotation， participation scope and implementation details.

自1909年英格蘭小兒外科Nicoll醫(yī)生［1］報(bào)道日間手術(shù)以來，其以高質(zhì)量、高效率的特點(diǎn)逐漸得到外科界的廣泛認(rèn)可。20世紀(jì)末，我國(guó)醫(yī)療界開始逐步接受和學(xué)習(xí)這一理念。但無論國(guó)外或國(guó)內(nèi)，日間手術(shù)興起與發(fā)展均有類似的時(shí)代背景。Nicoll醫(yī)生在嘗試開展日間手術(shù)前，所在醫(yī)院面臨患兒救治能力不足的困境，通過日間手術(shù)的開展提高了服務(wù)效率，一定程度上緩解了“手術(shù)難”問題。國(guó)內(nèi)日間手術(shù)的起始，同樣源于小兒外科大量患兒的服務(wù)需求；近20年來國(guó)內(nèi)日間手術(shù)的高速發(fā)展，也是因?yàn)閲?guó)內(nèi)大醫(yī)院“住院難、手術(shù)難”的問題相對(duì)突出。這亦是日間手術(shù)在國(guó)內(nèi)頭部大醫(yī)院推行相對(duì)順利，而在基層醫(yī)院推廣困難的重要原因。

《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》明確提出“聚焦提高人民生活品質(zhì)”，“健全保障和改善民生制度體系”，著重強(qiáng)調(diào)“高質(zhì)量發(fā)展是全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家的首要任務(wù)”，提出“深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”要求。鑒于此，對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域而言，需要通過推動(dòng)中國(guó)式醫(yī)院現(xiàn)代化來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，進(jìn)而提升人民群眾的健康水平；在外科服務(wù)范疇，不僅需要為患者提供更高質(zhì)量、更快速度的手術(shù)服務(wù)，更應(yīng)該進(jìn)一步提供更低成本、最佳體驗(yàn)的手術(shù)服務(wù)［2］。這正是推廣日間手術(shù)的目的所在，而絕非只為提高服務(wù)效率，提升服務(wù)收容能力。從這一角度出發(fā)，現(xiàn)有醫(yī)療制度也應(yīng)圍繞促進(jìn)“更高質(zhì)量、更快速度、更低成本、最佳體驗(yàn)”的日間手術(shù)的開展進(jìn)行相應(yīng)探索。既往研究已針對(duì)日間手術(shù)模式下的病歷管理制度［3］、值班和交接班制度［4］、三級(jí)查房制度［5］進(jìn)行探討，尚未涉及會(huì)診與術(shù)前討論制度。本研究結(jié)合工作實(shí)踐，對(duì)這兩項(xiàng)制度如何助力日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展展開了探討。

1現(xiàn)階段日間手術(shù)運(yùn)行中會(huì)診與術(shù)前討論制度存在的問題分析

開展日間手術(shù)的前提是手術(shù)的高質(zhì)量，而要確保手術(shù)的高質(zhì)量，術(shù)前的精準(zhǔn)評(píng)估是關(guān)鍵。只有術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)的評(píng)估，才能制訂最佳的手術(shù)方案，進(jìn)而降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。為確保術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確、手術(shù)方案的可靠，2016年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，將會(huì)診制度、術(shù)前討論制度列入十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度，從制度層面提出在手術(shù)前通過多學(xué)科討論實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)患者病情、手術(shù)指征、禁忌證等的準(zhǔn)確評(píng)估。2023年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023-2025年）》，明確指出“患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會(huì)診，其中每例四級(jí)手術(shù)均應(yīng)當(dāng)完成術(shù)前多學(xué)科討論?！比臻g手術(shù)作為高質(zhì)量的手術(shù)類型，必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于會(huì)診與術(shù)前討論制度的規(guī)定，以確?；颊叩氖中g(shù)安全。但不可否認(rèn)的是，從近年來的臨床實(shí)踐看，日間手術(shù)作為不同于傳統(tǒng)住院手術(shù)的新型服務(wù)模式，這兩項(xiàng)制度的執(zhí)行存在一定程度上的偏差。從推動(dòng)中國(guó)式日間手術(shù)的角度出發(fā)，要實(shí)現(xiàn)“更高質(zhì)量、更快速度、更低成本、最佳體驗(yàn)”目標(biāo)，會(huì)診與術(shù)前討論制度還有較大完善空間。

1.1在日間手術(shù)模式下當(dāng)前無法確保會(huì)診與術(shù)前討論制度的落實(shí)

任何制度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的前提都在于落實(shí)。在日間手術(shù)模式下，這兩項(xiàng)制度的落實(shí)存在較大困難，客觀上削弱了對(duì)醫(yī)療安全的保障作用。就會(huì)診制度而言，一方面，在臨床實(shí)踐中，會(huì)診制度通常適用于住院患者、急診患者，但缺乏門診會(huì)診機(jī)制；另一方面，日間手術(shù)采用“入院即手術(shù)”模式，患者在院時(shí)間短，如果需要相關(guān)科室會(huì)診，若非急會(huì)診，客觀上無法立即完成，這對(duì)日間手術(shù)流程造成較大干擾，甚至可能導(dǎo)致手術(shù)取消、退出日間手術(shù)流程等管理不良事件發(fā)生。就術(shù)前討論制度而言，日間手術(shù)患者在住院當(dāng)天經(jīng)過短暫的病房準(zhǔn)備后即送入手術(shù)室以完成手術(shù)，在短暫時(shí)間內(nèi)，客觀上手術(shù)團(tuán)隊(duì)無法參照傳統(tǒng)模式在患者入院時(shí)進(jìn)行術(shù)前討論。

在當(dāng)前日間手術(shù)的實(shí)際運(yùn)行中，手術(shù)團(tuán)隊(duì)通常采用變通方式實(shí)現(xiàn)會(huì)診與術(shù)前討論制度的落實(shí)，進(jìn)而保障手術(shù)患者安全。但不可否認(rèn)，這一變通方式并未在制度層面得到確認(rèn)，僅僅是執(zhí)行層面的默許，存在一定程度的醫(yī)療與法律風(fēng)險(xiǎn)。

在日間手術(shù)患者院前會(huì)診的臨床實(shí)踐中，通常由手術(shù)團(tuán)隊(duì)告知手術(shù)患者自行前往相關(guān)科室掛號(hào)，門診就診后由相關(guān)科室醫(yī)生書寫門診病歷，手術(shù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)門診病歷記錄進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。而對(duì)于術(shù)前討論制度，實(shí)踐中由手術(shù)團(tuán)隊(duì)在門診階段患者完成相關(guān)檢查后，進(jìn)行內(nèi)部非正式討論，當(dāng)然這一討論也無法在門診病歷中記錄。在患者入院后，討論結(jié)果將在日間手術(shù)病歷中補(bǔ)充記錄，但這一補(bǔ)充僅是為了達(dá)到制度所要求的將術(shù)前討論情況記入病歷的要求，無法做到記錄的及時(shí)性。因此，當(dāng)前狀況下，在日間手術(shù)運(yùn)行過程中，會(huì)診與術(shù)前討論制度無法得到準(zhǔn)確、規(guī)范、及時(shí)的落實(shí)，存在不可忽視的醫(yī)療與法律風(fēng)險(xiǎn)。

1.2當(dāng)前會(huì)診與術(shù)前討論制度無法確保日間手術(shù)的“更高質(zhì)量”

日間手術(shù)的高質(zhì)量，不僅體現(xiàn)在手術(shù)效果好、并發(fā)癥少，也體現(xiàn)在圍手術(shù)期業(yè)務(wù)流程完成的及時(shí)、完善，即管理效果好、管理不良事件少。圍手術(shù)期為從決定手術(shù)開始直至術(shù)后康復(fù)階段，既往這一過程均在病房完成。而在日間手術(shù)模式下，圍手術(shù)期覆蓋門診、住院兩類不同醫(yī)療環(huán)境，圍手術(shù)期業(yè)務(wù)在非住院環(huán)境下未必能夠及時(shí)完成。在傳統(tǒng)住院模式下的會(huì)診與術(shù)前討論制度，其前提是圍手術(shù)期業(yè)務(wù)流程能夠有效開展，因此這兩項(xiàng)制度僅考慮醫(yī)療相關(guān)問題，即手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等，而未考慮管理相關(guān)問題，如患者準(zhǔn)入、陪護(hù)能力、管理方案、管理風(fēng)險(xiǎn)及管理不良事件應(yīng)急處置等。

在當(dāng)前條件下，日間手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)需要其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助，既缺乏成熟的分級(jí)診療轉(zhuǎn)診機(jī)制，又缺乏合適的機(jī)構(gòu)間會(huì)診機(jī)制。圍手術(shù)期管理中，手術(shù)方案依舊在住院階段實(shí)施，而管理方案從既往由住院階段實(shí)施轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診階段實(shí)施，既包括不同階段的患者轉(zhuǎn)換交接、院前及術(shù)后加速康復(fù)措施實(shí)施、院外階段患者身體狀況監(jiān)測(cè)等，又有護(hù)理環(huán)境評(píng)估與護(hù)理措施執(zhí)行、非住院環(huán)境下的宣教與應(yīng)急等。日間手術(shù)模式下，圍手術(shù)期個(gè)性化管理方案的確定與落實(shí)，與手術(shù)方案的選擇和實(shí)施同等重要，但在現(xiàn)有術(shù)前討論制度下未展開相關(guān)討論，這為日間手術(shù)的高質(zhì)量開展帶來了潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1.3當(dāng)前會(huì)診與術(shù)前討論制度無法確保日間手術(shù)的“更快速度”

日間手術(shù)的高效率體現(xiàn)在康復(fù)和銜接兩個(gè)方面，既要求患者高效率康復(fù)，又要求在圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)高效率銜接。高效率康復(fù)有賴于手術(shù)技術(shù)的高質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥的低發(fā)生率，高效率銜接則有賴于日間手術(shù)運(yùn)行管理的高質(zhì)量、較低的管理不良事件發(fā)生率。會(huì)診與術(shù)前討論制度作為十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度的重要組成部分，在傳統(tǒng)模式下對(duì)確保圍手術(shù)期醫(yī)療安全與手術(shù)質(zhì)量起到了較好的保障作用，但對(duì)管理質(zhì)量并無涉及，因此，對(duì)日間手術(shù)的“更快速度”作用有限。在會(huì)診制度的實(shí)踐中，傳統(tǒng)模式下缺乏門診會(huì)診機(jī)制，無法在門診階段高效率完成會(huì)診。同時(shí)，普通會(huì)診僅要求在24 h內(nèi)完成，日間手術(shù)患者住院階段一旦需要會(huì)診，極大可能無法在日間手術(shù)住院期間完成。就術(shù)前討論制度而言，傳統(tǒng)模式下的術(shù)前討論制度并未就管理相關(guān)問題進(jìn)行討論，這也就無法發(fā)揮對(duì)管理質(zhì)量的提升作用，進(jìn)而無法確保日間手術(shù)的“更快速度”。

1.4當(dāng)前會(huì)診與術(shù)前討論制度無法確保日間手術(shù)的“更低成本”

日間手術(shù)的低成本體現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)手術(shù)高質(zhì)量、高效率的同時(shí)，節(jié)約整體圍手術(shù)期成本。圍手術(shù)期成本既包括直接的經(jīng)濟(jì)支出、間接的經(jīng)濟(jì)支出，又包括無形的心理和社會(huì)成本。在直接經(jīng)濟(jì)支出方面，對(duì)選擇的手術(shù)方式、手術(shù)耗材等是否有針對(duì)性討論，患者的醫(yī)保支付類型是否支持日間手術(shù)模式，現(xiàn)有日間手術(shù)流程能否減少患者與家屬往返醫(yī)院的次數(shù)以及降低院外居住消耗與誤工損失等；在間接經(jīng)濟(jì)支出方面，陪護(hù)人員的護(hù)理能力、居住條件是否滿足患者圍手術(shù)期居家護(hù)理要求，是否能夠滿足對(duì)緊急情況有效處置的要求等，這些均可能增加患者與家屬的心理和社會(huì)成本。日間手術(shù)要實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期成本的降低，就需要在術(shù)前制訂詳細(xì)可靠的圍手術(shù)期方案。傳統(tǒng)模式下，會(huì)診與術(shù)前討論制度主要針對(duì)醫(yī)療相關(guān)問題進(jìn)行討論并制訂方案，并未涉及管理等其他問題，因此，在日間手術(shù)模式下，有必要進(jìn)一步拓展會(huì)診與術(shù)前討論制度的內(nèi)涵。

1.5當(dāng)前會(huì)診與術(shù)前討論制度無法確保日間手術(shù)的“最佳體驗(yàn)”

2023年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于開展改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)主題活動(dòng)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕11號(hào)），明確要求“改善全過程的就醫(yī)感受，提升患者體驗(yàn)，保障人民群眾享有公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展成果?！比臻g手術(shù)作為手術(shù)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的代表，必然要求為患者提供圍手術(shù)期全程的“最佳體驗(yàn)”。傳統(tǒng)模式下，醫(yī)療服務(wù)理念以疾病為中心，圍手術(shù)期管理側(cè)重手術(shù)效果、手術(shù)安全，缺乏對(duì)手術(shù)患者就醫(yī)體驗(yàn)的考量。日間手術(shù)模式下，醫(yī)療服務(wù)應(yīng)以患者為中心，踐行生理心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，這需要進(jìn)一步拓展會(huì)診與術(shù)前討論制度范圍，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度綜合考慮，制訂更為全面的圍手術(shù)期管理方案，以便為患者提供更好的就醫(yī)體驗(yàn)。

2日間手術(shù)模式下會(huì)診與術(shù)前討論制度的思考

推進(jìn)日間手術(shù)的高質(zhì)量發(fā)展，需要加強(qiáng)制度層面的探索。高質(zhì)量的日間手術(shù)，前提是高質(zhì)量的術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是精細(xì)化的圍手術(shù)期管理方案，這有賴于會(huì)診與術(shù)前討論制度對(duì)日間手術(shù)的適應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)“更高質(zhì)量、更快速度、更低成本、最佳體驗(yàn)”目標(biāo)。這既需要討論在現(xiàn)有的會(huì)診與術(shù)前討論制度框架下如何落實(shí)，又需要結(jié)合日間手術(shù)實(shí)際對(duì)兩項(xiàng)制度的內(nèi)涵與外延進(jìn)行適當(dāng)探索。

2.1日間手術(shù)模式下會(huì)診與術(shù)前討論制度的落實(shí)

日間手術(shù)圍手術(shù)期覆蓋門診與住院兩個(gè)階段，且住院階段時(shí)間短，這就要求日間手術(shù)患者在入院前制訂明確可行的圍手術(shù)期管理方案，入院時(shí)即達(dá)到手術(shù)條件。因此，患者在門診階段就應(yīng)調(diào)整好生理、心理狀態(tài)，有需要其他科室協(xié)助的，應(yīng)在入院前執(zhí)行會(huì)診制度；有需要完善相關(guān)準(zhǔn)備的，在門診階段即完成術(shù)前討論，明確圍手術(shù)期管理方案。因此，日間手術(shù)模式下的會(huì)診與術(shù)前討論制度應(yīng)能夠在門診階段實(shí)施。

鑒于當(dāng)前會(huì)診制度在門診無法實(shí)施，可以參考門診遠(yuǎn)程會(huì)診制度［6］、門診多學(xué)科會(huì)診模式［7］，建立日間手術(shù)特色的門診會(huì)診制度。對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可由手術(shù)醫(yī)師發(fā)起線上會(huì)診，由相應(yīng)學(xué)科住院總線上接診并完成會(huì)診意見書寫，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)會(huì)診意見進(jìn)行診療方案調(diào)整。通過信息技術(shù)的賦能，讓信息多跑路，讓患者少跑路，在確保會(huì)診質(zhì)量的前提下，改善患者會(huì)診體驗(yàn)。若信息技術(shù)條件不足以支撐線上會(huì)診或病情不適宜采用線上會(huì)診的，可開通門診綠色通道，由?？崎T診醫(yī)生或住院總優(yōu)先接診，并出具門診病歷及會(huì)診意見。若病情評(píng)估有必要的，也可由手術(shù)醫(yī)師申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，邀請(qǐng)患者到場(chǎng)，由各?？漆t(yī)生共同會(huì)診，以便提供更高質(zhì)量的會(huì)診意見。日間手術(shù)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)由專門部門負(fù)責(zé)，如醫(yī)院日間手術(shù)管理部、醫(yī)務(wù)部、門診部等。

醫(yī)療核心制度要求住院手術(shù)病例術(shù)前均進(jìn)行討論。要確保高質(zhì)量的日間手術(shù)，必然要在門診階段完成高質(zhì)量的術(shù)前討論。首先，為確保術(shù)前討論所制訂的圍手術(shù)期管理方案切實(shí)、可行、可靠，滿足“更高質(zhì)量、更快速度、更低成本、最佳體驗(yàn)”要求，除針對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等醫(yī)療相關(guān)問題進(jìn)行討論外，還應(yīng)針對(duì)管理風(fēng)險(xiǎn)、管理不良事件等管理相關(guān)問題進(jìn)行討論。其次，可以參考門診多學(xué)科會(huì)診模式，由手術(shù)醫(yī)師組織，邀請(qǐng)包括管理者、麻醉師、藥劑師、護(hù)士、醫(yī)患助理［8］、醫(yī)務(wù)社工或個(gè)案管理師等圍手術(shù)期相關(guān)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多學(xué)科術(shù)前討論，必要時(shí)提升討論人員職級(jí)，擴(kuò)大討論范圍，邀請(qǐng)職能部門共同參與，以制訂最佳的圍手術(shù)期管理方案。

2.2日間手術(shù)模式下會(huì)診制度的思考

第一，擴(kuò)大會(huì)診目標(biāo)范圍。一般意義上，會(huì)診是出于診療需要，從醫(yī)療質(zhì)量與安全的角度出發(fā)，尋求經(jīng)治團(tuán)隊(duì)以外醫(yī)務(wù)人員的診療服務(wù)支持。但日間手術(shù)的目標(biāo)除手術(shù)安全、質(zhì)量可靠外，還要求“更高質(zhì)量、更快速度、更低成本、最佳體驗(yàn)”。經(jīng)治團(tuán)隊(duì)在無法達(dá)到上述目標(biāo)的情況下，有必要通過會(huì)診制度尋求外部協(xié)助，這既有本專業(yè)的技術(shù)問題、跨專業(yè)的診療問題，又有圍手術(shù)期管理問題、心理與社會(huì)支持問題等。因此，本研究認(rèn)為，在日間手術(shù)模式下，會(huì)診可以是出于圍手術(shù)期高質(zhì)量服務(wù)需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的專業(yè)人員協(xié)助提出圍手術(shù)期診療、支持或管理服務(wù)的活動(dòng)。

第二，豐富會(huì)診類型。傳統(tǒng)模式下的會(huì)診類型可分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診、急會(huì)診和普通會(huì)診。日間手術(shù)模式下的會(huì)診類型除這兩種分類外，還可以分為醫(yī)療會(huì)診和管理會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診、非接觸會(huì)診與面診等。傳統(tǒng)模式下的會(huì)診出于診療需要而實(shí)施，屬于醫(yī)療會(huì)診；日間手術(shù)模式下，除傳統(tǒng)醫(yī)療會(huì)診外，還有可能基于圍手術(shù)期管理業(yè)務(wù)提出會(huì)診需求，此類會(huì)診受邀方主要是醫(yī)院職能部門、日間手術(shù)中心等。傳統(tǒng)模式下的普通門診通常無法邀請(qǐng)會(huì)診，因此會(huì)診一般指住院期間的會(huì)診，即院內(nèi)會(huì)診；而日間手術(shù)圍手術(shù)期涵蓋門診、住院兩種情境，以往住院期間完成的會(huì)診可能需要在門診期間進(jìn)行，屬于院外會(huì)診。按照現(xiàn)行醫(yī)療規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員必須親自查看患者才能提供相應(yīng)診療服務(wù)，但隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，為非接觸會(huì)診提供了可能。日間手術(shù)患者病情相對(duì)穩(wěn)定，加上信息技術(shù)日益成熟，采用非接觸會(huì)診既能滿足臨床工作需求，保證會(huì)診質(zhì)量，又能提高會(huì)診效率，避免患者及家屬不必要的往返，提高患者就醫(yī)獲得感。

第三，調(diào)整會(huì)診時(shí)限。傳統(tǒng)模式下，會(huì)診按病情緊急程度可分為急會(huì)診和普通會(huì)診，會(huì)診制度對(duì)兩類會(huì)診的時(shí)限有著不同的要求。急會(huì)診要求在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10 min內(nèi)到位，普通會(huì)診要求在24 h內(nèi)完成，這一時(shí)限的劃分是基于患者病情而定的。日間手術(shù)模式下，一是會(huì)診內(nèi)涵與傳統(tǒng)模式不同，二是院外階段患者病情相對(duì)穩(wěn)定，三是患者住院階段在院時(shí)間短，因此對(duì)不同會(huì)診的時(shí)限有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。如管理會(huì)診與患者病情關(guān)系不大，且一般在院外階段進(jìn)行，對(duì)會(huì)診時(shí)限可適當(dāng)放寬，考慮到術(shù)前準(zhǔn)備效率，可要求在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后72 h內(nèi)完成；院外階段，患者病情較為穩(wěn)定，因此這一階段的醫(yī)療會(huì)診時(shí)限可以放寬至72 h；住院階段，考慮到患者病情需要，急會(huì)診時(shí)限仍可限定在10 min內(nèi)，又考慮到患者在院時(shí)間不足24 h的實(shí)際情況，這一階段的普通會(huì)診時(shí)限可限制在6 h內(nèi)。

第四，優(yōu)化會(huì)診細(xì)節(jié)。病歷指醫(yī)務(wù)人員在患者診療過程中形成的各種記錄、報(bào)告等資料，會(huì)診是診療過程的重要組成部分，這一過程所形成的資料也應(yīng)按病歷管理制度要求執(zhí)行。正如會(huì)診制度所要求的，日間手術(shù)相關(guān)會(huì)診應(yīng)有統(tǒng)一的制式會(huì)診單，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)按規(guī)范要求填寫。同時(shí)，針對(duì)不同的階段、不同類型的會(huì)診，應(yīng)由醫(yī)院日間手術(shù)管理部門制訂明確的會(huì)診流程，包括前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診流程。對(duì)于院外階段會(huì)診，線上等非接觸會(huì)診時(shí)，會(huì)診請(qǐng)求人員無需陪同；會(huì)診科室面診時(shí)，可由患者授權(quán)的陪護(hù)人陪同完成。對(duì)會(huì)診形成的意見，應(yīng)在會(huì)診單中記錄；對(duì)會(huì)診意見的處置，可以在入院前的門診病歷或入院后的日間手術(shù)病歷中記錄；入院前完成的會(huì)診單、門診病歷，應(yīng)在日間手術(shù)完成后隨病歷一同歸檔［3］。

2.3日間手術(shù)模式下術(shù)前討論制度的思考

第一，完善術(shù)前討論制度內(nèi)涵。日間手術(shù)的高質(zhì)量發(fā)展要求，不僅是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)安全，還包括順暢圍手術(shù)期流程，提高服務(wù)效率，降低醫(yī)療成本，改善患者體驗(yàn)等。為此，術(shù)前討論內(nèi)容除手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案外，還包括準(zhǔn)入指征（如患者準(zhǔn)入、醫(yī)生準(zhǔn)入、陪護(hù)準(zhǔn)入）、管理方案（如不同階段的交接、加速康復(fù)措施的實(shí)施、手術(shù)排程、藥品耗材乃至支付方案等）以及管理風(fēng)險(xiǎn)與處置預(yù)案等。因此，從這個(gè)角度來看，日間手術(shù)模式下的術(shù)前討論制度可以定義為：以確保日間手術(shù)“更高質(zhì)量、更快速度、更低成本、最佳體驗(yàn)”為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，圍手術(shù)期管理團(tuán)隊(duì)對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的準(zhǔn)入指征、手術(shù)方式、管理方案、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

第二，擴(kuò)大術(shù)前討論參與范圍。傳統(tǒng)的術(shù)前討論按照討論范圍可分為手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論，實(shí)際上討論參與范圍局限于手術(shù)醫(yī)生。從降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全的角度來看，這一目標(biāo)主要與手術(shù)相關(guān)，討論范圍局限于醫(yī)生群體是合理的。但隨著日間手術(shù)的開展，圍手術(shù)期安全只是基礎(chǔ)目標(biāo)，質(zhì)量、效率、成本、患者體驗(yàn)等則是更重要的目標(biāo)，這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)除與醫(yī)生團(tuán)隊(duì)相關(guān)外，還與麻醉團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)乃至其他職能部門有著密切的關(guān)系。因此，日間手術(shù)模式下的術(shù)前討論除制訂最佳手術(shù)方案外，還要制訂最適宜的管理方案。隨著日間手術(shù)流程服務(wù)的細(xì)化，若日間手術(shù)圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)中有獨(dú)立的院外管理團(tuán)隊(duì)，如醫(yī)患助理等，也應(yīng)參與術(shù)前討論；若患者收治于日間手術(shù)中心，中心管理團(tuán)隊(duì)也應(yīng)參加；未收治于日間手術(shù)中心的，必要時(shí)也可邀請(qǐng)中心管理團(tuán)隊(duì)參加。因此，日間手術(shù)模式下的術(shù)前討論范圍可以區(qū)分為圍手術(shù)期管理團(tuán)隊(duì)討論、全科討論。從臨床實(shí)踐來看，可考慮三級(jí)及以下手術(shù)采用圍手術(shù)期管理團(tuán)隊(duì)討論，四級(jí)手術(shù)采用全科討論。圍手術(shù)期管理團(tuán)隊(duì)討論由術(shù)者主持；全科討論由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)日間手術(shù)管理部門、日間手術(shù)中心、相關(guān)臨床及職能科室參加。

第三，創(chuàng)新術(shù)前討論形式。傳統(tǒng)模式下的術(shù)前討論采用集中討論形式，且人員以醫(yī)生為主，組織相對(duì)容易。日間手術(shù)模式下的術(shù)前討論，參與人員類別較多，人員數(shù)量也較多，組織相對(duì)困難，若完全采用集中討論形式，一方面會(huì)議組織繁瑣，另一方面需要占用較長(zhǎng)時(shí)間，且每例日間手術(shù)參與討論人員不同，整體討論效率不高，不利于日間手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備效率提升。鑒于此，可以參照線上會(huì)診形式，針對(duì)常規(guī)日間手術(shù)患者的術(shù)前討論，可借助信息化平臺(tái)，由手術(shù)團(tuán)隊(duì)確定討論范圍并發(fā)起線上討論，邀請(qǐng)圍手術(shù)期流程相關(guān)人員參與，在72 h內(nèi)完成參與方意見整合，形成圍手術(shù)期手術(shù)與管理方案并交由各方確認(rèn)。這既便于在大批量日間手術(shù)患者背景下開展高效率、高質(zhì)量的術(shù)前討論，又能通過信息技術(shù)記錄各方意見，避免了傳統(tǒng)模式下術(shù)前討論流于形式的問題。當(dāng)然，對(duì)于特殊病例，也應(yīng)酌情采用集中討論形式，尤其是病情相對(duì)復(fù)雜、是否符合日間手術(shù)患者準(zhǔn)入條件還需要斟酌討論的病例。

第四，術(shù)前討論留痕歸檔。與傳統(tǒng)住院手術(shù)一樣，日間手術(shù)模式下的術(shù)前討論是確定手術(shù)排程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)之一。術(shù)前討論完成、管理方案確定后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)方可按照既定方案預(yù)約安排手術(shù)，開展術(shù)前宣教及準(zhǔn)備工作，并簽署手術(shù)知情同意書等日間手術(shù)相關(guān)醫(yī)療文書。同時(shí)，無論是線上討論還是集中討論，所形成的意見與方案均應(yīng)形成文字記錄。由于日間手術(shù)術(shù)前討論均在入院前完成，這一記錄可通過門診病歷形式記錄。完成手術(shù)后，包括門診階段的會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄等均需作為日間手術(shù)病歷的一部分進(jìn)行歸檔。

參考文獻(xiàn)

［1］JH N.The surgery of infancy［J］.BMJ，1909，2542（2）：753-754.

［2］俞德梁，霍婷婷，劉小南.圍手術(shù)期綜合管理新理念［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2017，38（12）：5-7.

［3］俞德梁，劉小南.日間手術(shù)模式下病歷管理制度問題分析與思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2024，31（3）：25-27，36.

［4］俞德梁，劉小南.日間手術(shù)模式下值班和交接班制度的分析與思考［J］. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2024，31（8）：34-37.

［5］俞德梁，劉小南.三級(jí)查房制度在圍手術(shù)期管理中的實(shí)踐與思考：以日間手術(shù)為例［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2022，43（19）：64-68.

［6］沈國(guó)妹，徐 慧，周利軍，等.探討門診疑難病會(huì)診的管理現(xiàn)狀與改進(jìn)［C］//第十屆上海市醫(yī)院管理學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.蘇州，2017：299-307.

［7］代佳靈，何 謙，武永康，等.多學(xué)科診療門診難點(diǎn)分析及建議［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2021，28（6）：31-34.

［8］俞德梁，劉小南，高博欣，等.醫(yī)患助理助力提升圍手術(shù)期管理質(zhì)量［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2021，28（5）：34-35，43.

通信作者：

俞德梁：中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間手術(shù)中心副主任醫(yī)師

E-mail： ydl0915@163.com

收稿日期：2024-08-30

修回日期：2024-12-03

責(zé)任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.3.08

*基金項(xiàng)目：陜西省軟科學(xué)研究計(jì)劃（編號(hào)：2022KRM184）；2019年西京醫(yī)院學(xué)科助推計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：XJZT19X11）

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院陜西 "西安 "710032