上海市市級(jí)公立醫(yī)院腫瘤綜合診療服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)研*

【摘要】目的了解上海市三級(jí)公立醫(yī)院腫瘤綜合診療服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀，為構(gòu)建上海市級(jí)醫(yī)院腫瘤綜合診治中心運(yùn)行方案提供參考。方法采用問卷調(diào)查法和關(guān)鍵知情人訪談法，聚焦腫瘤綜合診療服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研。結(jié)果10所醫(yī)院在2019年-2021年腫瘤科室床位數(shù)總體呈平穩(wěn)或增長(zhǎng)趨勢(shì)；各醫(yī)院開設(shè)腫瘤診療類別較為齊全，最多的涉及15種以上的腫瘤診療類別。10所醫(yī)院均對(duì)多學(xué)科診療進(jìn)行了規(guī)范，但有6所醫(yī)院未將心理科納入腫瘤多學(xué)科診療。10所醫(yī)院均建立了腫瘤患者隨訪系統(tǒng)，但僅6所醫(yī)院開展或聯(lián)合開展了不同瘤種的早篩項(xiàng)目。5所醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)化程度較高，可自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)生成電子健康檔案。結(jié)論上海市三級(jí)公立醫(yī)院需構(gòu)建以患者為中心的腫瘤綜合診治中心，多措并舉提高腫瘤綜合診療管理水平，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提升科研轉(zhuǎn)化能力，以提高腫瘤診療質(zhì)量，助力腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】上海市；三級(jí)公立醫(yī)院；腫瘤綜合診療服務(wù)；腫瘤綜合診治中心；多學(xué)科診療

中圖分類號(hào)：R197.3；R73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

AbstractObjectiveTo understand the implementation status of comprehensive tumor diagnosis and treatment services in tertiary public hospitals in Shanghai， and to provide reference for the construction of comprehensive tumor diagnosis and treatment center in Shanghai.MethodsQuestionnaire survey and key informant interview method were used to investigate the current situation of comprehensive diagnosis and treatment of tumor.ResultsFrom 2019 to 2021， the number of beds in oncology departments of 10 hospitals showed a steady or increasing trend. The hospitals have a relatively complete set of tumor diagnosis and treatment categories， with the most involving more than 15 tumor categories. All 10 hospitals standardized multidisciplinary treatment， but 6 hospitals did not include the psychological department into the multidisciplinary treatment of tumor. All 10 hospitals established a follow-up system for tumor patients， but only 6 hospitals carried out or jointly carried out early screening programs for different tumor types. Five hospital information systems have a high degree of automation， and electronic files can be generated by automatically grabbing data.Conclusion The tertiary public hospitals in Shanghai need to build a patient-centered comprehensive tumor diagnosis and treatment center， enhance the comprehensive diagnosis and treatment management level of tumor by implementing multiple measures，strengthen the discipline construction and enhance the ability of scientific research transformation， so as to improve the level of comprehensive tumor diagnosis and treatment and elevate the quality of tumor diagnosis and treatment，thereby contributing to the high-quality development of tumor diagnosis and treatment services.

隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，腫瘤疾病尤其是惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升［1-2］，已成為威脅人群健康的重大挑戰(zhàn)。有研究稱，我國惡性腫瘤患者5 a生存率為40.5%［3］，美國等發(fā)達(dá)國家可達(dá)68.0%［4］，這反映我國的腫瘤診療水平有待提升。近年來，隨著腫瘤學(xué)領(lǐng)域研究的逐漸深入，以多學(xué)科診療（Multidisciplinary Treatment，MDT）為代表的以患者為中心的綜合診療服務(wù)逐漸成為腫瘤診療的新趨勢(shì)［5-7］。德國癌癥中心認(rèn)證模式（Cancer Center Certification， CCC）為腫瘤綜合診療提供了良好的實(shí)踐范式［8］。美國與日本等國家也開展了癌癥中心建設(shè)，以提升癌癥患者的生存率［9］。近年來，我國陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)政策，鼓勵(lì)加大腫瘤診療管理工作力度，推動(dòng)腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。2021年10月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)計(jì)劃》，提出要持續(xù)推進(jìn)腫瘤診療體系建設(shè)。2022年6月，國家發(fā)展改革委發(fā)布《“十四五”國民健康規(guī)劃》，提出要提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，針對(duì)腫瘤、多系統(tǒng)多器官疾病、疑難復(fù)雜疾病等，推動(dòng)建立MDT制度。在市級(jí)層面，2021年12月，上海市人民政府印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)上海市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施方案》，提出要推廣MDT，支持綜合醫(yī)院建立腫瘤綜合診治中心，實(shí)行全周期一體化管理和綜合救治。本研究通過了解上海市三級(jí)公立醫(yī)院腫瘤綜合診療服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀，聚焦腫瘤綜合診療存在問題、實(shí)施基礎(chǔ)與支撐條件等，以期為構(gòu)建上海市級(jí)醫(yī)院腫瘤綜合診治中心運(yùn)行方案提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源

本研究共調(diào)研上海市11所三級(jí)公立醫(yī)院，其中A、C、E、F、G、I、K為三級(jí)綜合醫(yī)院，B、D、H、J為三級(jí)?？漆t(yī)院。調(diào)查對(duì)象覆蓋醫(yī)院管理層、行政科室、臨床科室、后勤科室等醫(yī)務(wù)人員及腫瘤患者和家屬。

1.2研究方法

1.2.1問卷調(diào)查法

通過查閱文獻(xiàn)，梳理腫瘤綜合診療服務(wù)的核心特征、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、支持舉措、實(shí)施路徑/方法等，歸納并提煉具有共性的核心要素，同時(shí)結(jié)合我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案等政策文件要求，制訂調(diào)查問卷。通過郵件發(fā)放和回收問卷，問卷填寫人員為對(duì)各醫(yī)院腫瘤診療質(zhì)控指標(biāo)較為熟悉的管理人員。

1.2.2關(guān)鍵知情人訪談

采用線上遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)議形式，共訪談來自11所醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員及腫瘤患者和家屬237人，訪談時(shí)長(zhǎng)共計(jì)178 h，次均訪談時(shí)長(zhǎng)為45 min。

參與訪談的醫(yī)務(wù)人員包括分管院領(lǐng)導(dǎo)、行政職能部門管理者、特色瘤種相關(guān)學(xué)科科主任及其他醫(yī)務(wù)人員等。開展一對(duì)一半結(jié)構(gòu)化訪談，每次時(shí)長(zhǎng)約30 min～90 min。訪談內(nèi)容主要涉及腫瘤綜合診療現(xiàn)狀、存在問題、意見或建議等。

參與訪談的腫瘤患者及家屬來自各醫(yī)院腫瘤相關(guān)科室。開展半結(jié)構(gòu)化訪談，每次邀請(qǐng)一位患者或家屬參加，時(shí)長(zhǎng)約40 min～60 min。訪談內(nèi)容主要為患者和家屬對(duì)腫瘤綜合診療服務(wù)的感受和意見。

1.3統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Microsoft Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。文字資料由工作人員在訪談結(jié)束后及時(shí)整理，進(jìn)行質(zhì)性分析。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤綜合診療服務(wù)基本情況

本次調(diào)研共發(fā)放調(diào)查問卷11份，回收有效問卷10份，K院未提交調(diào)查問卷。

各醫(yī)院在2019年-2021年總床位數(shù)與腫瘤科室床位數(shù)總體呈平穩(wěn)或增長(zhǎng)趨勢(shì)，腫瘤科室床位數(shù)占比較高的依次為H院、G院和D院，由此可見，專科醫(yī)院的腫瘤綜合診療服務(wù)開展相對(duì)較好。見表1。

問卷結(jié)果顯示：開設(shè)腫瘤診療類別最多的是E院，涉及15種以上，其余大部分醫(yī)院也開設(shè)了10種以上的腫瘤診療類別；D院及B院作為?？漆t(yī)院，涉及腫瘤診療類別較為集中，開設(shè)腫瘤診療類別相對(duì)較少。見表2。

2.2腫瘤綜合診療服務(wù)運(yùn)行情況

2.2.1 組織和支持情況

7所醫(yī)院成立了院級(jí)腫瘤專家委員會(huì)，6所醫(yī)院成立了科室層面或部分瘤種腫瘤專家委員會(huì)。僅C院未制訂關(guān)于腫瘤診療相應(yīng)工作辦法和規(guī)章制度。

2.2.2 MDT開展情況

所有醫(yī)院均對(duì)MDT進(jìn)行了規(guī)范，其中：E院和F院對(duì)問卷提到的MDT內(nèi)容均表示有相應(yīng)規(guī)定或配套的人力、設(shè)備；但有6所醫(yī)院未將心理科納入腫瘤MDT，由此可見在腫瘤患者的心理照護(hù)方面，各醫(yī)院有待完善。見表3。

2.2.3 診療流程建立情況

除A院外，其余醫(yī)院均建立了具有本院特色的部分瘤種的診療規(guī)范或臨床路徑。除B院、C院、J院外，其余醫(yī)院均建立了瘤種的標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)流程。

2.2.4 患者全生命周期照護(hù)情況

10所醫(yī)院均建立了腫瘤患者隨訪系統(tǒng)，但F院未建立腫瘤患者中長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)庫。僅6所醫(yī)院開展或聯(lián)合開展不同瘤種的早篩項(xiàng)目。此外，各醫(yī)院與下級(jí)醫(yī)院或康養(yǎng)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的合作還不夠密切，腫瘤患者早診早治和臨終關(guān)懷制度不健全。

2.2.5 信息化建設(shè)情況

10所醫(yī)院均建立了腫瘤病理數(shù)據(jù)庫。A院、E院、G院、H院和I院的信息化水平較高，信息系統(tǒng)能夠自動(dòng)生成完整的患者電子健康檔案，自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)，自動(dòng)進(jìn)行診療質(zhì)量控制并發(fā)出警示。其余5所醫(yī)院在信息系統(tǒng)自動(dòng)化方面有待完善。

2.2.6 持續(xù)改進(jìn)情況

F院、H院、I院的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量機(jī)制較為健全，其余醫(yī)院在腫瘤診療工作質(zhì)控與考核方面均存在不足，見表4。

2.2.7 醫(yī)患溝通情況

5所醫(yī)院設(shè)置了個(gè)案管理師/患者管理員，7所醫(yī)院向患者提供了書面出院后隨訪計(jì)劃，這說明各醫(yī)院在腫瘤患者管理方面有待加強(qiáng)。

2.2.8 同質(zhì)化診療情況

A院、F院、G院、H院不僅有超指南診療的備案要求，而且建立了“不符合診療規(guī)范的診療行為”糾正和懲戒機(jī)制。見表5。

2.3定性訪談結(jié)果

定性訪談結(jié)果顯示，目前上海市三級(jí)公立醫(yī)院腫瘤綜合診療服務(wù)主要面臨以下挑戰(zhàn)：一是以患者為中心的腫瘤綜合診療服務(wù)模式有待優(yōu)化，具體表現(xiàn)為醫(yī)患共同決策與服務(wù)流程銜接不夠，院際間就診服務(wù)效率較低，醫(yī)療服務(wù)可及性受外部政策環(huán)境影響等；二是腫瘤綜合診療服務(wù)未覆蓋疾病全生命周期，在公眾宣教、早診早治、患者轉(zhuǎn)診與康養(yǎng)等方面存在不足；三是MDT實(shí)踐有待深入，主要表現(xiàn)為缺乏科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系、MDT團(tuán)隊(duì)人力資源匱乏；四是信息化建設(shè)未能實(shí)現(xiàn)全方位互聯(lián)互通；五是腫瘤診療同質(zhì)化程度較低，主要體現(xiàn)在院際間腫瘤診療模式不統(tǒng)一，腫瘤患者無法享受到相同標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量的診療服務(wù)；六是對(duì)腫瘤診療工作的考核評(píng)估或回顧自查不到位；七是腫瘤診療質(zhì)控指標(biāo)體系建設(shè)有待完善；八是腫瘤相關(guān)臨床研究轉(zhuǎn)化及本土化指南、標(biāo)準(zhǔn)缺乏，科研人員短缺且無成熟的科研監(jiān)督考評(píng)機(jī)制，臨床人員與科研人員存在利益沖突，臨床成果轉(zhuǎn)化創(chuàng)新力不足等。

3 討論與建議

3.1構(gòu)建以患者為中心的腫瘤綜合診治中心

在調(diào)研的10所醫(yī)院中：各醫(yī)院總床位數(shù)與腫瘤科室床位數(shù)總體上呈平穩(wěn)或增長(zhǎng)趨勢(shì)，但由于醫(yī)院規(guī)模不同，職工總?cè)藬?shù)差距較大，參與腫瘤相關(guān)診療的醫(yī)生人數(shù)也有較大差距；多數(shù)醫(yī)院開設(shè)腫瘤診療類別較為齊全，但B、D兩所?？漆t(yī)院開設(shè)腫瘤診療類別相對(duì)較少。提示：為有效整合醫(yī)療資源，提升腫瘤臨床診療能力，有必要建立以患者為中心的腫瘤綜合診治中心。

具體而言：腫瘤特色專科醫(yī)院可以探索建立資源整合型的以瘤種為核心的腫瘤綜合診治中心，腫瘤診療的空間、人員、設(shè)備等資源均圍繞腫瘤患者集中化配置，提供一站式服務(wù)；非腫瘤特色?？漆t(yī)院可以圍繞特色瘤種，加強(qiáng)腫瘤診療人員的亞?？苹ㄔO(shè)，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，形成具備自身學(xué)科特色的專業(yè)瘤種診療團(tuán)隊(duì)（科室），在此基礎(chǔ)上可進(jìn)一步探索整合物理空間、檢查檢驗(yàn)等資源，形成具備?？铺厣哪[瘤綜合診治中心；擁有多學(xué)科診療能力和科研實(shí)力的綜合醫(yī)院，在腫瘤防治工作中發(fā)揮著重要作用，可在目前腫瘤MDT基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索建立虛體的腫瘤綜合診治中心（有條件的也可建立實(shí)體中心），建立健全腫瘤綜合診療服務(wù)體系，完善以腫瘤疾病為中心的臨床診療規(guī)范和患者服務(wù)路徑，建設(shè)腫瘤專?。S訪）數(shù)據(jù)庫，同時(shí)加強(qiáng)腫瘤診療過程和結(jié)果的監(jiān)測(cè)評(píng)估。

3.2多措并舉提高腫瘤綜合診療管理水平

本研究主要圍繞各醫(yī)院腫瘤綜合診療服務(wù)實(shí)施的8個(gè)核心特征展開調(diào)研，結(jié)果表明：大多數(shù)醫(yī)院成立了院級(jí)或科室層面的腫瘤專家委員會(huì)，制訂了相關(guān)工作辦法和規(guī)章制度，且對(duì)MDT設(shè)置了規(guī)范要求，但對(duì)腫瘤患者的心理照護(hù)以及全生命周期覆蓋仍待完善；多數(shù)醫(yī)院信息化水平較高，可通過自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)形成電子健康檔案，并實(shí)現(xiàn)對(duì)診療服務(wù)的監(jiān)管，但部分醫(yī)院在腫瘤診療工作質(zhì)控與考核方面存在不足；部分醫(yī)院同質(zhì)化管理制度較為健全，但醫(yī)患溝通有待改進(jìn)，且個(gè)案管理師/患者管理員設(shè)置機(jī)制尚不成熟。

為提升腫瘤患者就醫(yī)的便捷性、連續(xù)性，保障腫瘤綜合診療服務(wù)的高質(zhì)量，三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步打破科室和學(xué)科之間的壁壘，積極探索構(gòu)建一個(gè)以腫瘤病種為中心的組織管理體系，提高腫瘤綜合診療管理水平。理想條件下，醫(yī)院可建立實(shí)體腫瘤綜合診治中心，匯集腫瘤診療相關(guān)學(xué)科力量，集掛號(hào)、收費(fèi)、門診、病房于一體，整合臨床、護(hù)理、檢查檢驗(yàn)、科研等功能，盡可能讓患者在一棟樓宇內(nèi)完成就診流程，方便、快捷地享受到一站式多學(xué)科服務(wù)。在診療環(huán)節(jié)之外，需要進(jìn)一步推進(jìn)不同學(xué)科，尤其是麻醉、營養(yǎng)、藥劑、護(hù)理、心理、社工等學(xué)科的參與，為腫瘤診療提供專業(yè)協(xié)同支持，滿足腫瘤患者的多方面需求。腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人群和腫瘤患者的全生命周期包括預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)、臨終關(guān)懷等環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”理念，充分了解腫瘤患者的需求，從各階段、全過程給予關(guān)注，進(jìn)行全病程管理。監(jiān)管方面，各醫(yī)院現(xiàn)有腫瘤診療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系多以過程、操作性指標(biāo)為主，要真正評(píng)價(jià)腫瘤診療質(zhì)量，體現(xiàn)腫瘤綜合診療服務(wù)的價(jià)值，必須更多地關(guān)注腫瘤診療的結(jié)果性指標(biāo)，如生存指標(biāo)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移指標(biāo)、死亡率指標(biāo)、30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院等。在醫(yī)保支付方式上，要進(jìn)一步探索建立與以瘤種為核心的診療規(guī)范相契合的支付方式，降低腫瘤診療流程中各環(huán)節(jié)支付的碎片化程度。此外，醫(yī)院信息化建設(shè)是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工程，腫瘤數(shù)據(jù)庫互聯(lián)互通、結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)、專病數(shù)據(jù)庫、隨訪信息系統(tǒng)、實(shí)時(shí)智能監(jiān)管系統(tǒng)等的建設(shè)，將助力實(shí)現(xiàn)腫瘤綜合診療的精細(xì)化、透明化、規(guī)范化、科學(xué)化目標(biāo)。

3.3加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提升科研轉(zhuǎn)化能力

當(dāng)前，我國部分瘤種建設(shè)尚處于起步階段，臨床診療方法尚不完善，非同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)既使患者的臨床診療變得復(fù)雜和困難，又在一定程度上增加了患者的治療成本。建設(shè)以瘤種為核心的診療規(guī)范是關(guān)鍵。腫瘤診療流程與方法應(yīng)緊密圍繞病種建設(shè)，形成具有公信力與權(quán)威性的跨學(xué)科綜合診療指南，使腫瘤診療有章可循。在醫(yī)院外部管理層面，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，使各醫(yī)院的腫瘤科室從單一的變成綜合性的醫(yī)療聯(lián)合體，擴(kuò)大腫瘤診療覆蓋面。在醫(yī)院內(nèi)部治理層面，需突破學(xué)科壁壘，建立學(xué)科群，加強(qiáng)學(xué)科交叉融合與合作交流，借助優(yōu)勢(shì)學(xué)科的帶動(dòng)，推進(jìn)腫瘤相關(guān)臨床學(xué)科的整體發(fā)展，從而更好地為患者服務(wù)。

科研成果轉(zhuǎn)化與學(xué)科建設(shè)緊密相關(guān)。一體化的腫瘤綜合診療服務(wù)以及醫(yī)院信息化建設(shè)加速，有利于醫(yī)院更加全面、系統(tǒng)、安全地追蹤并收集腫瘤患者數(shù)據(jù)，為提高創(chuàng)新轉(zhuǎn)化能力和指導(dǎo)腫瘤診療規(guī)范不斷迭代更新提供了重要保障。對(duì)此，提出如下建議：（1）臨床研究中心應(yīng)設(shè)置科研負(fù)責(zé)人，以保證科研的專業(yè)性和連續(xù)性；（2）在臨床科室設(shè)置聯(lián)絡(luò)人，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與到臨床研究中，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，大力推進(jìn)臨床科研成果轉(zhuǎn)化；（3）相關(guān)管理部門應(yīng)加強(qiáng)高層次人才的引進(jìn)與培養(yǎng)，進(jìn)一步建立健全高水平人才激勵(lì)與評(píng)價(jià)機(jī)制，最大限度地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和科研積極性。

4 本研究局限

受項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算和項(xiàng)目總體安排限制，本次調(diào)研僅開展上海市部分三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員與部分腫瘤患者及家屬的訪談工作，數(shù)據(jù)量較小，未能完成更大范圍內(nèi)相關(guān)人員的問卷調(diào)查；且發(fā)放調(diào)查問卷較少，定量數(shù)據(jù)支撐不夠，暫無法更好地歸納總結(jié)上海市所有三級(jí)公立醫(yī)院腫瘤綜合診療服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀、成效和問題。

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通信作者：

余松軒：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部副主任科員，助理研究員

E-mail：172728847@qq.com

收稿日期：2024-07-04

修回日期：2024-09-24

責(zé)任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.3.02

*基金項(xiàng)目：科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2023YFC2508605）;上海申康醫(yī)院發(fā)展中心管理研究項(xiàng)目（編號(hào)：2022SKMR-38）

1上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院 "上海 "200030

2上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 "上海 "200041

3上海市第一人民醫(yī)院 "上海 "200080