1例非霍金氏淋巴瘤和并大咯血的護(hù)理體會(huì)

溫小玲

摘要：目的 探討非霍金淋巴瘤合并大咯血的護(hù)理，提高搶救的成功率。方法 對(duì)該病例進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 該患者成功搶救，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)病情的觀察，增加護(hù)理的預(yù)測(cè)性，可提高搶救率。

關(guān)鍵詞：非霍金氏淋巴瘤；大咯血；護(hù)理

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，淋巴細(xì)胞或淋巴組織的大量增生，惡性程度不一。臨床上以無(wú)痛性，進(jìn)行性淋巴結(jié)增大為主要臨床癥狀。根據(jù)病理組織學(xué)不同，分為霍金氏淋巴瘤和非霍金氏淋巴瘤兩大類(lèi)[1]。我科2015年3月份成功搶救1例非霍金淋巴瘤合并大咯血的患者。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲，臨床診斷為“非霍金淋巴瘤”6年，曾多次住院化療。2015年3月份患者在我院以：①縱隔淋巴結(jié)腫大，脾臟淋巴結(jié)腫大。②雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜增厚。③肺部感染合并心功能不全。入住我科后積極給予救治，呼吸系統(tǒng)癥狀改善。于3月12日7∶30突然出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，咯血，從口鼻噴出鮮紅色血液約200 ml，血氧飽和度迅速下降至55%，伴心率快，呼吸急促。立即保持呼吸道通暢，緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。多次從氣道中噴出血量約2500 ml，考慮為淋巴瘤侵犯肺血管所致出血，經(jīng)過(guò)止血，抗休克等處理，于15∶30出血明顯減少，但吸痰時(shí)仍有新鮮血痰，繼續(xù)給予凝血酶，氨甲環(huán)酸等藥物，并申請(qǐng)血漿，冷沉淀，血小板等靜脈輸注，改善凝血功能。保持氣道通暢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)密觀察生命體征變化；經(jīng)過(guò)積極搶救，于晚10∶00出血基本控制，呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度回升至90%以上，患者心率，血壓穩(wěn)定，再無(wú)出血征象。經(jīng)過(guò)積極救治，患者已經(jīng)順利出院。

2 護(hù)理

2.1大咯血搶救與護(hù)理 窒息是大咯血致死的主要原因，一次氣道內(nèi)出血超過(guò)200 ml就可以發(fā)生窒息，甚至死亡。出現(xiàn)大咯血時(shí)，及時(shí)識(shí)別咯血的先兆，保持患者情緒穩(wěn)定，體位引流，保持呼吸道通暢是搶救成功的關(guān)鍵措施之一[2]。同時(shí)，嚴(yán)重的大咯血可導(dǎo)致低血容量休克，觀察咯血量，全身循環(huán)狀況，及時(shí)糾正低血容量和休克，是大咯血的搶救與護(hù)理另一臨床特點(diǎn)。

2.2咯血窒息先兆的識(shí)別密切觀察咯血的顏色，量及患者的精神和意識(shí)狀況，如發(fā)生下列情況：①大咯血突然停止，隨即出現(xiàn)胸悶，極度煩躁，表情恐懼，精神呆滯；②喉頭作響，隨即出現(xiàn)呼吸淺快或者呼吸驟停；③面色發(fā)紺，大汗淋漓，雙手亂抓，意識(shí)昏迷，大小便失禁，應(yīng)警惕大咯血窒息的發(fā)生。本病例突然出現(xiàn)呼吸困難，咯血，一次從口鼻中咳出鮮紅色血液200 ml，血氧飽和度迅速下降至55%，伴心率快，呼吸急促。出現(xiàn)了典型的咯血窒息征兆，需積極進(jìn)行搶救。大咯血是臨床危重癥狀，需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測(cè)呼吸和血氧飽和度，血壓變化。密切觀察面色，四肢溫度，觀察缺氧改善情況。為了糾正患者的缺氧狀況，建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.3保持呼吸道通暢的急救 急救的措施包括：①立即抱起患者下身倒置，使軀干與床邊呈45°～90°，并拍擊背部。②及時(shí)清除血塊，用開(kāi)口器撬開(kāi)牙齒，挖出咽喉部的血塊，必要時(shí)行氣管插管，進(jìn)行負(fù)壓吸引；③高流量吸氧，氧流量6～8 L/ min。本病例病情出現(xiàn)了典型的咯血窒息癥征象，發(fā)生于專(zhuān)科病房的ICU，監(jiān)護(hù)和搶救條件比較好，得到了積極的搶救?；颊叽嬖趪?yán)重的窒息征兆，緊急氣管插管，保證了氣道的通暢；同時(shí)，便于呼吸的管理。在此過(guò)程中，護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，清除氣道內(nèi)殘留的血液，并協(xié)助做好呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.4咯血量，循環(huán)功能監(jiān)測(cè) 一般情況下，大咯血導(dǎo)致失血性休克比較少見(jiàn)主要是出現(xiàn)在失血性休克之前患者已窒息或者死亡。但在保持呼吸道通暢的條件下，充分引流后，嚴(yán)重的大咯血所致的失血性休克的監(jiān)護(hù)和護(hù)理；①密切觀察患者的生命體征及中心靜脈壓的變化。②觀察尿量及尿比重的變化，當(dāng)休克患者血壓下降可引起腎血流量的下降，影響腎臟的血液灌注，發(fā)生腎功能衰竭。③認(rèn)真記錄出入量，對(duì)輸入的液體的種類(lèi)，數(shù)量，時(shí)間和丟失的體液量詳細(xì)記錄；④體溫異常的護(hù)理，失血性休克的患者體溫多數(shù)偏低，應(yīng)提高室溫，患者用棉被保暖，而不能用熱水袋等局部保暖，以保持體溫在正常水平。本病例護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)因淋巴瘤復(fù)發(fā)侵犯肺血管導(dǎo)致大咯血達(dá)2500 ml，存在嚴(yán)重的失血性休克。

2.5低血容量休克的救治 由于患者大咯血，導(dǎo)致血容量鄹減，引起休克。應(yīng)迅速建立人工氣道的同時(shí)，迅速建立靜脈通道，必要時(shí)雙通路，進(jìn)行有效擴(kuò)容和止血藥物。護(hù)理過(guò)程中除建立靜脈通道，按醫(yī)囑使用止血藥物和輸液外，同時(shí)應(yīng)觀察循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)。

2.6氣管插管，機(jī)械通氣的護(hù)理 經(jīng)鼻插管者，先用膠布捆綁氣管插管固定在鼻側(cè)，再用固定帶固定。每班檢查氣管插管外露的長(zhǎng)度，確保插管深度不變。注意觀察患者的體位，頭部四肢的活動(dòng)度，給患者變換體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的管道，保持通暢，同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，使氣道處于濕潤(rùn)狀態(tài)。上機(jī)后，應(yīng)密切觀察，有無(wú)再出血征兆。

2.7淋巴瘤并發(fā)大咯血患者，要注意有無(wú)并發(fā)DIC，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，胃出血等。

2.8基礎(chǔ)護(hù)理 減少對(duì)患者的刺激，增加舒適感，及時(shí)清理氣管血液，血塊，更換被污染的被服，改善病室環(huán)境，幫助患者采取舒適臥位，各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)動(dòng)作輕柔。生活上體貼照顧，可以起到安定患者情緒的效果。

2.9心理護(hù)理 清醒患者因大咯血所致的呼吸困難，ICU特殊的治療環(huán)境等，常產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，而且進(jìn)行機(jī)械通氣治療，經(jīng)管道呼吸，大部分分泌物從管道直接清除，不能說(shuō)話等，均使患者感到緊張不安。首先，與患者建立有效的溝通方式，并說(shuō)明機(jī)械性通氣支持是暫時(shí)的。最后，滿(mǎn)足患者的心理需要，護(hù)士的關(guān)心，安慰，尊敬和支持，使其產(chǎn)生安全感。

3 結(jié)論

通過(guò)對(duì)非霍金淋巴瘤合并大咯血的搶救及護(hù)理，大咯血患者病情變化快，發(fā)展迅速，后果嚴(yán)重。護(hù)士應(yīng)及時(shí)巡視病房，觀察咯血先兆，擺好體位，及時(shí)向值班醫(yī)生匯報(bào)；及時(shí)清除血塊，保持呼吸道通暢，積極有效救治休克。平時(shí)，護(hù)理人員要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括搶救器械是否齊全，性能是否良好，保證搶救工作的順利實(shí)施，以及輸液，輸血的準(zhǔn)備；培養(yǎng)護(hù)理人員的觀察和應(yīng)變能力，可提高急救水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁訓(xùn)杰.應(yīng)邵旭.實(shí)用內(nèi)科學(xué)下冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2186.

[2]李偉，馮桂華.大咯血的觀察和護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2005.

編輯/張燕