脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植修復增生性瘢痕療效觀察

[摘要]目的：觀察脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植治療增生性瘢痕的療效。方法：選取2019年10月-2022年12月筆者醫(yī)院收治的64例增生性瘢痕患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各32例。對照組采用自體刃厚皮片移植修復，觀察組采用脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植修復。比較兩組患者術(shù)后恢復情況（移植皮片成活率、創(chuàng)面愈合時間）、術(shù)前及術(shù)后1、2、3、7 d疼痛程度[視覺模擬量表（VAS）]、術(shù)前及術(shù)后3個月膠原纖維指標（Ⅰ型膠原纖維、Ⅲ型膠原纖維、Ⅰ型膠原纖維/Ⅲ型膠原纖維）與瘢痕狀態(tài)[溫哥華瘢痕量表（VSS）]。結(jié)果：術(shù)后14 d，兩組移植皮片成活率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術(shù)后7 d觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3個月，兩組Ⅰ型膠原纖維、Ⅲ型膠原纖維含量、兩者比值及VSS評分較術(shù)前均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植能有效去除增生性瘢痕，緩解患者疼痛，并抑制膠原纖維再生，進而改善瘢痕狀態(tài)，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞]脫細胞異體真皮；自體皮膚移植；增生性瘢痕；Ⅰ型膠原纖維；Ⅲ型膠原纖維

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）03-0030-04

Effect of Acellular Allogeneic Dermis Combined with Autologous Split-thickness Skin Graft on Hypertrophic Scar

HUANG Qingjiang， LI Zhujing， YUE Fengwen， JIANG Ting

[ Department of Burn and Plastic Surgery， Beijing Anzhen Nanchong Hospital， Capital Medical University （ Nanchong Central Hospital ）， Nanchong 637000， Sichuan， China ]

Abstract： Objective" To observe the cosmetic effect of acellular allogeneic dermis combined with autologous split-thickness skin graft on hyperplastic scar. Methods" 64 patients with hypertrophic scar admitted to the author's hospital from October 2019 to December 2022 were selected and divided into control group and experimental group according to the random number table method， with 32 cases in each group. The control group was treated with autologous skin graft， and the experimental group was treated with acellular allogeneic dermis combined with autologous skin graft. Postoperative recovery status （skin graft survival rate， wound healing time）， pain degree [visual analogue scale （VAS）] before surgery and at 1， 2， 3 and 7 days after surgery， collagen fiber indicators （type Ⅰ collagen fiber， type Ⅲ collagen fiber， type Ⅰ collagen fiber/type Ⅲ collagen fiber） and scar status [Vancouver scar scale （VSS）] before surgery and at 3 months after surgery were compared between the two groups of patients. Results" 14 days after surgery， there was no significant difference in the survival rate of grafts between the two groups （P＞0.05）， and the wound healing time in the observation group was shorter than that in the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in VAS score between the two groups before surgery and 1， 2 and 3 days after surgery （P＞0.05）， but the VAS score of the observation group was lower than that of the control group 7 days after surgery （P＜0.05）. The type Ⅰ collagen fiber content， type Ⅲ collagen fiber content， the ratio of the two contents and VSS in the two groups were declined at 3 months after surgery compared to before surgery， and the indicators were lower in experimental group than those in control group （P＜0.05）. Conclusion" Acellular allogenic dermis combined with autologous split-thickness skin graft can effectively remove hypertrophic scar， relieve pain， inhibit collagen fiber regeneration， and thus improve scar status， which is worthy of clinical recommendation.

Key words： acellular allogenic dermis; autologous skin graft; hypertrophic scar; type Ⅰ collagen fiber; type Ⅲ collagen fiber

增生性瘢痕是真皮或深部組織損傷或病變后，由新生結(jié)締組織過度增生修復而成的一種皮損，因其色紅、形狀不規(guī)則、質(zhì)硬且明顯突出皮面而又稱肥厚性瘢痕，常伴隨攣縮、灼痛及瘙癢癥狀，若瘢痕處于關(guān)節(jié)活動處，不僅影響外觀，還可造成功能障礙[1]。目前，臨床主要采用自體刃厚皮及中厚皮片移植治療非功能區(qū)增生性瘢痕，采用自體全厚皮片移植、皮膚擴張器、局部皮瓣及游離皮瓣治療功能區(qū)增生性瘢痕。而自體刃厚皮片真皮含量不足，導致術(shù)后存在瘢痕增生等問題發(fā)生風險，降低手術(shù)治療效果[2]。自體中厚及全厚皮片可以降低植皮區(qū)瘢痕再次增生的可能，但是供皮區(qū)會遺留明顯瘢痕。脫細胞異體真皮是一種去除異體抗原的替代真皮，因其較好的粘附性、延展性及彈性，能有效覆蓋創(chuàng)面，針對創(chuàng)面修復，具有促進皮片成活，加速創(chuàng)面愈合的作用，且研究發(fā)現(xiàn)該方法能有效提高創(chuàng)面耐摩擦性，減少復發(fā)風險，針對軟組織損傷創(chuàng)面修復，亦有確切療效，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于燒傷、外傷等深度創(chuàng)面修復中[3-5]。既往已有將自體刃厚皮片與脫細胞異體真皮聯(lián)合用于創(chuàng)面修復的研究報道，但針對增生性瘢痕的臨床研究報道較少，同時觀察指標多用量表等，缺乏生化指標等客觀數(shù)據(jù)，因此本研究采用此法，探究兩者聯(lián)合治療增生性瘢痕的療效，為該療法提供治療增生性瘢痕的循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年10月-2022年12月筆者醫(yī)院收治的64例增生性瘢痕患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各32例。納入標準：符合《中國臨床瘢痕防治共識》中關(guān)于增生性瘢痕的診斷標準[6]；瘢痕位于四肢；患者已簽署知情同意書。排除標準：瘢痕部位附近伴隨感染或傷口未愈合；合并全身或局部多處感染；合并瘢痕潰瘍；凝血功能異常；心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常；入組前1年內(nèi)接受過類固醇皮質(zhì)激素治療；處于妊娠期或哺乳期。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過倫理審核。

1.2 方法：所有患者行瘢痕切除，完整切除增生性瘢痕，松解周圍粘連組織，展開四肢關(guān)節(jié)至正常體位，電凝止血后，使用過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面≥3次，清創(chuàng)后以4 000 U/ml慶大霉素鹽水紗布濕敷創(chuàng)面。

1.2.1 對照組：行自體刃厚皮片移植。切除增生性瘢痕并清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小，于正常皮膚供區(qū)行局部麻醉，用電動取皮刀取厚度0.30 mm自體刃厚皮片，修剪邊緣與創(chuàng)面形狀相似，覆蓋于創(chuàng)面后以4-0美容縫合線行皮緣縫合固定，隨即以油紗、慶大霉素+生理鹽水紗布加壓包扎，其中于四肢關(guān)節(jié)活動處包扎后需另外使用石膏固定，術(shù)后7 d換藥，保留油紗層，術(shù)后14 d拆線。

1.2.2 觀察組：行脫細胞異體真皮聯(lián)合自體皮膚移植修復。切除增生性瘢痕并清創(chuàng)后，取脫細胞異體真皮（北京桀亞萊福生物技術(shù)，5 cm×6 cm，國械注準20153130864）覆蓋創(chuàng)面，修剪邊緣與創(chuàng)面形狀相似，后取厚度0.30 mm自體刃厚皮片覆蓋創(chuàng)面，修剪邊緣后進行皮緣縫合，其他操作均與對照組一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 皮片成活率及創(chuàng)面基本愈合時間：術(shù)后14 d，以標尺定位拍照后通過Image J計算存活移植皮片及總植皮創(chuàng)面面積，計算皮片成活率。術(shù)后14 d的皮片成活率=術(shù)后14 d的存活移植皮片面積/總植皮面積。記錄術(shù)后至創(chuàng)面基本愈合時間。

1.3.2 疼痛程度：術(shù)前及術(shù)后1、2、3、7 d，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[7]對兩組患者創(chuàng)面疼痛程度進行評定，該量表分值0～10分，分值越低表明疼痛程度越輕。

1.3.3 膠原纖維指標：留取所有患者術(shù)中瘢痕及術(shù)后3個月受皮區(qū)皮膚組織（已征求患者同意），經(jīng)手術(shù)取皮修剪殘余皮片，取皮部位無感染、潰爛、遺傳疾病等情況，取皮后以濾紙干燥，即刻液氮冷凍保存，組織樣品取100 mg，以PBS緩沖液稀釋樣品至100 mg/ml，勻漿后與等量NaOH混合（濃度1 mol/L），離心（15 000 r/min，4℃，10 min）后取上清液，以酶聯(lián)免疫法測定Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維含量，試劑盒由武漢菲恩生物科技提供。

1.3.4 瘢痕狀態(tài)：術(shù)前及術(shù)后3個月，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[8]對兩組患者瘢痕狀態(tài)進行評定，該量表包括瘢痕血管分布、色澤、厚度、柔軟度四個方面。血管分布：正常皮膚記0分，粉紅色記1分，紅色記2分，紫色記3分；色澤：正常記0分，較淺記1分，混合記2分，較深記3分；厚度：平坦記0分，＜1 mm記1分，1～3 mm記2分，3～4 mm記3分，＞4 mm記4分；柔軟度：正常記0分，柔軟記1分，1較柔軟記2分，質(zhì)硬記3分，彎曲記4分，攣縮記5分。VSS分值越高表明瘢痕狀態(tài)越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以“xˉ±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 皮片成活率及創(chuàng)面基本愈合時間：術(shù)后14 d，兩組移植皮片成活率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組疼痛程度比較：術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組手術(shù)前后膠原纖維指標比較：術(shù)前，兩組膠原纖維指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組Ⅰ型膠原纖維、Ⅲ型膠原纖維含量及兩者比值較術(shù)前均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組VSS評分比較：術(shù)后3個月，兩組VSS評分較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表5。觀察組典型病例見圖1。

3" 討論

患者因燒傷、手術(shù)創(chuàng)傷等原因引發(fā)增生性瘢痕，嚴重者常于四肢關(guān)節(jié)處并發(fā)攣縮畸形，加之環(huán)境升溫、辛辣飲食、物理撞擊等因素，將加重瘢痕灼燒疼痛感，進而降低患者肢體功能，嚴重影響患者正常生活[9]。皮膚的結(jié)構(gòu)由外至內(nèi)分別為表皮、真皮及皮下組織，其中真皮層具有維持皮膚完整性與進行新陳代謝的重要功能，并可通過成纖維細胞分泌細胞外基質(zhì)（ECM）在創(chuàng)傷愈合過程中發(fā)揮主要作用，其中ECM主要包含膠原、纖維粘連蛋白及氨基聚糖等成分，而增生性瘢痕中因ECM合成驟增或降解不足，無法平衡膠原、纖維粘連蛋白等物質(zhì)的水平，致使Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白表達水平升高，造成膠原蛋白沉積，出現(xiàn)瘢痕且逐漸突出皮表，由此維持真皮層結(jié)構(gòu)及功能完整，可改善瘢痕增生[10-11]。

脫細胞異體真皮經(jīng)脫去表層誘導免疫排斥反應(yīng)的細胞后，完美保留基底膜及完整纖維組織，因其具有安全無排異優(yōu)勢，同時具有較高可塑性，能較好貼服創(chuàng)面，可作為永久性真皮支架[12]，且研究證實其膠原層排列非常整齊，同時因較高生物相容性及完整基底膜，可與自體刃厚皮通過半橋粒連接而牢固結(jié)合，持續(xù)呈現(xiàn)上皮化，由此說明其結(jié)構(gòu)與機體正常皮膚組織幾近相似[13-14]，作為人造皮膚不僅能降低排斥反應(yīng)的產(chǎn)生風險，同時可促進皮膚組織生長。結(jié)合本研究結(jié)果，術(shù)后兩組移植皮片成活率均高達95%以上，然觀察組創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組，兩組術(shù)后疼痛程度較術(shù)前均呈現(xiàn)降低趨勢，然觀察組疼痛改善效果較對照組更佳，提示脫細胞異體真皮聯(lián)合自體皮膚移植治療增生性瘢痕患者，在保證移植皮片高成活率的基礎(chǔ)下，可有效促進創(chuàng)面愈合，同時能改善患處疼痛。分析其原因，脫細胞異體真皮中膠原基質(zhì)層因其纖維條索交織而成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能促進毛細血管攀附，進而誘導真皮血管網(wǎng)再生，以此實現(xiàn)刺激細胞增殖、分化而加速上皮組織生長愈合的作用，同時可通過誘導毛細血管再生，改善創(chuàng)面微循環(huán)，為皮膚愈合提供適宜生長的環(huán)境[15-17]；脫細胞異體真皮成分與結(jié)構(gòu)因接近機體真皮組織，能在顯著降低排斥反應(yīng)風險的基礎(chǔ)上，減輕炎性反應(yīng)[18-19]，進而有效緩解創(chuàng)面疼痛。

脫細胞異體真皮中膠原基質(zhì)層除上述功效外，其膠原纖維可促進ECM降解，進而顯著抑制Ⅰ型、Ⅲ型膠原mRNA表達，下調(diào)Ⅰ型、Ⅲ型膠原水平，改善瘢痕狀態(tài)，同時有效降低創(chuàng)面攣縮風險，抑制瘢痕形成[20-21]。結(jié)合本文結(jié)果，術(shù)后3個月兩組較術(shù)前Ⅰ型、Ⅲ型膠原纖維含量及兩者比值較術(shù)前均顯著降低，且觀察組低于對照組，其結(jié)果與上述研究一致。同時，術(shù)后3個月兩組瘢痕狀態(tài)雖均較術(shù)前有改善，然觀察組改善效果更佳，由此提示脫細胞異體真皮聯(lián)合自體皮膚移植治療增生性瘢痕患者，可通過下調(diào)Ⅰ型、Ⅲ型膠原纖維含量，抑制瘢痕生成，進而改善瘢痕狀態(tài)。

脫細胞異體真皮與刃厚皮片組成復合皮層，不僅具有完整基底膜層結(jié)構(gòu)與功能，利于術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中皮膚細胞貼附及增殖分化，同時基底膜層因包含真皮層，可通過傳遞對皮膚的水平應(yīng)力作用，緩解與表皮磨損而產(chǎn)生的水皰癥狀[22]。若僅采用自體皮膚移植，以刃厚皮片覆蓋創(chuàng)面，因其結(jié)構(gòu)薄弱，縫合過程中極易發(fā)生破裂等現(xiàn)象，且包扎時會因搓動而增加皮片溶解或破損等風險，進而繼發(fā)感染將嚴重影響治療效果，然而觀察組采用脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植，較對照組既能減少對供皮區(qū)皮膚結(jié)構(gòu)的影響，同時能有效保留基底膜層，促進創(chuàng)面快速愈合。但此法的缺點主要在于，脫細胞異體真皮因涉及繁雜的細胞篩選及培養(yǎng)程序，致使其成本較高，亟待新興技術(shù)解決此問題[23]。本研究存在單中心、樣本量較小的研究局限性，導致結(jié)果存在一定偏倚，同時缺乏隨訪觀察，無法觀察該療法的遠期療效，后期研究將加以改進。

綜上，脫細胞異體真皮聯(lián)合自體皮移植治療增生性瘢痕，能有效促進創(chuàng)面愈合，緩解患處疼痛，并通過下調(diào)Ⅰ型、Ⅲ型膠原纖維含量抑制瘢痕生成，進而有效改善瘢痕狀態(tài)，值得臨床推薦。

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[收稿日期]2023-10-07

本文引用格式：黃清江，李竺憬，岳鳳文，等.脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植修復增生性瘢痕療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2025，34（3）：30-33.