剖腹產(chǎn)術(shù)后的女性隱痛

剖腹產(chǎn)是世界上最常見的手術(shù)之一。這種被視為安全的分娩手段會讓母親們承受哪些代價？

| 剖腹產(chǎn)后遺癥 |

48歲的安吉拉·葵寧格是雷根斯堡圣海德薇醫(yī)院婦產(chǎn)科的主任醫(yī)師。這位身材苗條的女士戴著眼鏡，正在查看病人超聲檢查的影像。對外行人來說，這些圖像只是灰色陰影的組合，醫(yī)生們卻可以從中獲取有用的信息。

葵寧格操縱鼠標(biāo)，讓箭頭對準(zhǔn)圖像上的某處凹陷，同時說：“在這個像小坑一樣的地方，子宮壁很薄。”她點了幾下，出現(xiàn)了另一幅圖?！斑@兒有個黑色的斑點，是一個洞，子宮壁在這里并不連續(xù)?！彼钢聊唤忉屨f，“這是一個幾乎還不為人知的現(xiàn)象：剖腹產(chǎn)會在子宮上留下瘢痕缺陷?！?/p>

剖腹產(chǎn)手術(shù)的實施頻率可以說是世界上所有手術(shù)中最高的。它的發(fā)明是一次醫(yī)學(xué)突破，很多小生命因此得到拯救。德國每年有超過20萬個嬰兒通過剖腹產(chǎn)出生，約占新生兒總數(shù)的1/3。但德國心因性婦產(chǎn)科學(xué)會主席沃爾夫·呂特耶估計，真正需要剖腹產(chǎn)的只占其中一半。一些產(chǎn)婦主動選擇剖腹產(chǎn)，是因為它被視為“對嬰兒更安全的分娩手段”，剖腹產(chǎn)較少導(dǎo)致孩子出現(xiàn)缺氧或窒息。

但剖腹產(chǎn)并不一定對嬰兒更有利。研究表明，剖腹產(chǎn)生出的寶寶患哮喘、自閉癥或肥胖癥的幾率高于順產(chǎn)寶寶。相比之下，剖腹產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來的不利影響至今很少有人研究。實際上，直到2023年，一個由31位研究者組成的國際團(tuán)隊才正式定義了“剖腹產(chǎn)疤痕紊亂”這種病癥。引發(fā)這種病癥的原因是術(shù)后子宮壁損傷，尤其是手術(shù)造成的瘢痕甚至憩室——子宮缺口瘢痕處肌層部分或全部缺損，形成與宮腔相通的凹陷。世界衛(wèi)生組織已于2023年10月將其正式劃歸為疾病，但這個消息至今鮮為人知。

葵寧格也表示，子宮創(chuàng)傷及其后果還是一個很新的科學(xué)課題，醫(yī)生們迄今為止掌握的知識更多是基于經(jīng)驗，而不是數(shù)據(jù)。她的團(tuán)隊也是在不久之前才發(fā)表了第一篇針對這一課題的研究結(jié)果?？麑幐癯顺袚?dān)醫(yī)院的工作外，還在雷根斯堡大學(xué)擔(dān)任婦產(chǎn)科方面的教職，她目前正在主持編纂德國剖腹產(chǎn)指導(dǎo)意見。

研究表明，剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室會發(fā)生在超過半數(shù)的剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦身上，約30%到40%的女性會出現(xiàn)經(jīng)期延長、小腹疼痛、夫妻生活困難等問題。她們常常默默承受這些難言的隱痛，不愿公開討論。

一些女性甚至?xí)虼顺霈F(xiàn)繼發(fā)性不孕，無法再次自然受孕?，F(xiàn)在還沒有清晰的證據(jù)表明具體有多少位母親不得不承受這樣的后果。據(jù)葵寧格所說，與自然分娩相比，剖腹產(chǎn)將繼發(fā)性不孕的風(fēng)險提高了大約1.5倍。

這位婦科醫(yī)生的電腦上存有大量關(guān)于剖腹產(chǎn)后子宮瘢痕缺陷的病例，每一張超聲波影像都記錄著一位女性生理和心理的雙重痛苦。比如，38歲的塔特婭娜在生育第一個孩子后的八年中一直努力備孕，但始終徒勞無果；35歲的麗莎在剖腹產(chǎn)手術(shù)之后經(jīng)歷了多次修復(fù)手術(shù)，瘢痕增生導(dǎo)致她持續(xù)疼痛；37歲的卡特琳兩年前失去了一個孩子，原因是受精卵著床位置恰好在她的子宮瘢痕上。

| 塔特婭娜：遲遲懷不上的二胎 |

“這位患者的經(jīng)歷特別戲劇化?！笨麑幐裾f。她調(diào)出了一張超聲波圖像。檢查過程中，她使用了造影劑，以便更清楚地觀察子宮的損傷情況。她指向一處白色的地方，“造影劑從子宮壁的缺口流到腹腔，子宮也在這里出現(xiàn)了脫垂。就像一個柔軟的梨，在梨柄的下方切出了一個楔形的小口，這樣一來基本沒有懷孕的可能?！?/p>

這幅超聲波影像的主人是塔特婭娜，她是一個11歲女孩的母親。她不希望透露真實姓名，生活在一個小城市的她害怕自己的遭遇成為街頭巷尾的談資。

塔特婭娜的故事始于她第一個孩子的降生。她結(jié)婚僅僅三個月就懷孕了，直到分娩一切都輕松而順利。她因為陣痛而入院，被告知胎兒處于臀位且心音減弱，不得不緊急進(jìn)行剖腹產(chǎn)?！靶g(shù)后我只顧著高興，因為寶寶和我都平安無事?！彼貗I娜回憶道。

最外面的傷疤愈合得很好，也沒什么痛感。然而，幾年后，塔特亞娜和丈夫有了要二胎的想法，于是停了避孕藥，但一年又一年過去了，她就是懷不上。他們堅持健康飲食，最多只容許自己喝一杯普羅賽柯起泡葡萄酒。自從他們讀到咖啡可能影響生育功能以后，就完全放棄了咖啡，但一切努力都是徒勞。

兩年后，她和丈夫求助于一家生殖醫(yī)學(xué)中心?！拔覀儥z查了我的激素水平和他的精子活力，所有指標(biāo)都很正常，”塔特婭娜說，“醫(yī)生也不知道哪里出了問題?！?/p>

他們決定做試管嬰兒，兩人最初信心滿滿。塔特婭娜打了兩周促排針，一顆受精卵被移植到她體內(nèi)，遺憾的是它未能成功著床。在四次失敗的嘗試后，塔特婭娜清洗了輸卵管，并在全麻狀態(tài)下做了宮腔造影，以便排除輸卵管和宮腔的問題。結(jié)果出人意料：檢查一切正常。

第五次胚胎移植之后，她的妊娠測試終于呈陽性，但兩周之后的檢查卻發(fā)現(xiàn)子宮中并沒有形成裝羊水的羊膜腔。第六次嘗試時，同樣的事情再次發(fā)生了。而此時她和丈夫已經(jīng)為了懷上寶寶花費了6000歐元（約合人民幣4.6萬元）。

“我知道有什么地方不對勁，我想弄清楚是怎么回事?！彼f。在另一家生殖醫(yī)學(xué)中心，她遇到了一個不久前聽過葵寧格講座的女醫(yī)生。她建議塔特婭娜去雷根斯堡試試，因為在葵寧格的講座上她第一次聽說了“瘢痕缺陷”和“切口憩室”的概念。

2023年5月，塔特婭娜第一次走進(jìn)葵寧格的辦公室。在短暫的面診之后，塔特婭娜做了實時彩超檢查，葵寧格為她講解，將子宮受損處指給她看，并注入造影劑。接著她說：“您看，現(xiàn)在造影劑從您子宮的這個位置流出來了。胚胎無法成功著床?！?/p>

這一刻，塔特婭娜感到前所未有的輕松，因為她終于找到了問題的根源。不僅如此，她還得到了解決問題的辦法：一個月后，她接受了修復(fù)手術(shù)。

葵寧格在辦公室播放了手術(shù)的影像：通過腹部的小切口進(jìn)入子宮，用手術(shù)刀切除壞死的部分——那些“像石頭一樣堅硬的組織”，再小心細(xì)致地縫合好子宮肌層。術(shù)后，塔特婭娜要先服用一種特殊避孕藥，讓月經(jīng)暫停，這樣子宮內(nèi)膜就不會生長，有利于傷口愈合。

如今，塔特婭娜已經(jīng)懷孕27周，她將迎來自己的第二個孩子，而她已經(jīng)為此等待了整整八年。

| 麗莎：切口憩室造成囊腫 |

葵寧格先是展示了一張?zhí)ケP通過子宮上的孔洞侵入子宮壁內(nèi)的照片，接著又展示了一張在生育過程中由于剖腹產(chǎn)瘢痕缺陷而裂開的子宮照片。隨后，她調(diào)出病人麗莎的超聲波圖像。

剖腹產(chǎn)切口瘢痕上形成了憩室的女性中有1/3會在其后的時間受到子宮內(nèi)膜異位癥的困擾，這是一種良性的腫瘤。麗莎也是一位子宮內(nèi)膜異位癥患者。這位女教師坐在她位于下巴伐利亞州的廚房里，她面前放著一個黃色的文件夾，里面是她按年份整理裝訂好的病歷。她在2019年產(chǎn)下了自己的第一個兒子，過程與塔特婭娜類似：無風(fēng)無浪的孕期、破水、嬰兒胎心弱、剖腹產(chǎn)。

“在那之前我一直都很健康?！丙惿f。她膚色白皙，擁有一頭深色長發(fā)。產(chǎn)后，她感到左半邊小腹持續(xù)疼痛，月經(jīng)也不規(guī)律。做超聲波檢查時，婦科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一顆直徑7厘米左右、比網(wǎng)球還大的囊腫。

2020年11月，麗莎首次接受了全麻手術(shù)，并將提取的組織送檢，結(jié)果證明是子宮內(nèi)膜異位。這次手術(shù)后沒過幾個月，麗莎再次入院，她又長出了新的囊腫，再次接受了手術(shù)。第二次手術(shù)后，一位醫(yī)生建議她服用一種藥物，導(dǎo)致她進(jìn)入了更年期?！斑@讓我深受打擊，”麗莎說，“我們是無論如何都想再要一個孩子的。”

她決定停藥，尋求其他解決方案。于是2021年夏天，她第一次來到了葵寧格面前。

這位婦科醫(yī)生在她左側(cè)卵巢發(fā)現(xiàn)了一個新的囊腫，并在“原來的切口瘢痕位置”看到了一處“清晰的憩室”。這一點在麗莎的病歷報告中得到了確認(rèn)。想要健康地再次懷孕只剩下唯一的選擇，那就是再做一次修復(fù)手術(shù)去除病變組織?！拔抑耙恢辈聹y問題可能是懷孕或分娩造成的，”麗莎在復(fù)盤時說，“因為此前我從未得過婦科病，但我無法準(zhǔn)確解釋問題所在?！比缃瘢惿俅巫隽四赣H。她的女兒已經(jīng)一歲半了，是由葵寧格接生的。

| 卡特琳：胎兒在切口瘢痕上著床 |

卡特琳身穿牛仔褲和黑色T恤衫，顯得十分颯爽干練。然而，談起2022年2月的經(jīng)歷時，卡特琳眼中很快就噙滿了淚水。當(dāng)時，婦產(chǎn)科醫(yī)生通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，胎兒著床的位置剛好在她的剖腹產(chǎn)切口瘢痕上。后來，她轉(zhuǎn)到雷根斯堡的醫(yī)院，但醫(yī)生已經(jīng)幾乎聽不見胎心了。

刮宮手術(shù)后第四周，葵寧格為卡特琳檢查時看到了那個流產(chǎn)的胎兒之前著床的憩室。2022年5月底，她為卡特琳做了手術(shù)。2023年1月，卡特琳終于再次發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，并于當(dāng)年8月生下一個健康的女孩。對卡特琳來說，這是她的第五個孩子，她說自己會始終算上那顆沒有機(jī)會降生的“小星星”。

| 降低剖腹產(chǎn)手術(shù)比例 |

葵寧格強(qiáng)調(diào)，剖腹產(chǎn)拯救了很多嬰兒，50年前他們很可能會因為難產(chǎn)死去。這位主任醫(yī)師表示自己的祖母就曾是一位助產(chǎn)士，當(dāng)年開著一輛紅色菲亞特汽車四處奔走，為產(chǎn)婦接生。當(dāng)時，很多沒有并發(fā)癥的產(chǎn)婦會選擇在家分娩，但有時她的祖母也只能眼看著產(chǎn)婦們失血而死，眼看著嬰兒的生命在自己手中消逝。“因此我絕不會詆毀剖腹產(chǎn)，”葵寧格說，“我想表達(dá)的是，我們應(yīng)該慎重考慮要不要做剖腹產(chǎn)。除了關(guān)注嬰兒，也要充分考量手術(shù)對產(chǎn)婦的利弊?！?/p>

在重度妊娠中毒癥、早產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝等情況下，剖腹產(chǎn)在醫(yī)學(xué)上具有必要性，它也是解決分娩過程中突發(fā)問題的必要手段。但德國有1/3的孩子是通過剖腹產(chǎn)降生到世界上的，葵寧格認(rèn)為這并不是好的發(fā)展趨勢。

剖腹產(chǎn)的比例如此之高有很多原因。醫(yī)院更傾向于選擇剖腹產(chǎn)，是因為比起自然分娩，手術(shù)風(fēng)險可控，醫(yī)院的收入也更加可觀。當(dāng)然這些都不是最主要的原因?？麑幐裾f：“起決定性作用的是產(chǎn)婦以及醫(yī)生的恐懼。生育輔助并不是電腦游戲，它需要數(shù)十年的磨礪和練習(xí)。而如今，產(chǎn)房里很多醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，他們更愿意打安全牌，不想因為一場生育事故而被告上法庭。”

除此之外，病人們也會擔(dān)心生孩子時遇到問題?！艾F(xiàn)在的高齡初產(chǎn)婦比以前多，她們不再像20歲出頭的年輕準(zhǔn)媽媽們那樣無知無畏?！笨麑幐癫孪耄绻a(chǎn)士能更加精心地照顧她們，可能會讓她們對自己的身體更有信心，從而降低剖腹產(chǎn)的概率。實際上，醫(yī)院里的助產(chǎn)士通常需要同時照管多位待產(chǎn)婦。

| 優(yōu)化剖腹產(chǎn)手術(shù) |

“很多女性身受剖腹產(chǎn)瘢痕缺陷之苦，但這一病癥并沒有引起多數(shù)醫(yī)生和生殖醫(yī)學(xué)中心足夠的重視?！卑⒛匪固氐ご髮W(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)生克萊因·莫伊勒曼說，“糖尿病、高血壓和吸煙等因素都會增大形成剖腹產(chǎn)切口憩室的風(fēng)險，因為它們常常導(dǎo)致傷口愈合困難。”

葵寧格認(rèn)為，目前的縫合技術(shù)存在一定的問題。她將雙手交疊在一起解釋道：“子宮由很多層組成。直到大約15年前，術(shù)后的縫合還是一層一層小心翼翼進(jìn)行的。然而后來，演變成直接用一根線把好幾層縫合在一起。人們太相信人體的自愈能力了，認(rèn)為一切都可以慢慢恢復(fù)?！?/p>

這種簡化的縫合方式雖然能縮短手術(shù)時間并減少材料用量，但可能導(dǎo)致子宮壁愈合不良。子宮壁由一層黏膜和一層肌層組成，如果在縫合時把兩者混在一起，可能會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺體在月經(jīng)時侵入子宮肌層，產(chǎn)生瘢痕憩室，經(jīng)血淤積在憩室中，當(dāng)子宮再次收縮時才能流出。最糟糕的情況下，傷口甚至可能裂開。

為什么瘢痕缺陷有可能導(dǎo)致女性無法再懷孕？葵寧格認(rèn)為，做試管嬰兒時要插入導(dǎo)管，沒有愈合好的切口可能會使胚胎移植更加困難。此外，像集聚在“小水坑”里一樣淤積在憩室里的經(jīng)血對精子來說也是一種潛在的威脅。

哪些憩室必須通過手術(shù)修復(fù)，哪些可以采用姑息治療方式？為什么有的憩室會導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀，有的則不會？針對這些問題，研究者們目前還沒有找到可靠的答案，但瘢痕缺陷的大小似乎是影響因素之一。生育困難的女性中有25%的子宮存在較大的憩室，也就是說，她們的子宮壁在某一處或某幾處的厚度小于三毫米，而正常情況下子宮壁的厚度可以達(dá)到兩厘米。

修復(fù)剖腹產(chǎn)瘢痕是治療的手段之一，另一種則是避免憩室和孔洞的產(chǎn)生。阿姆斯特丹大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生們正在嘗試用一種特殊的凝膠改善瘢痕愈合，這種凝膠也會被用在盲腸手術(shù)中，它能防止組織硬化，這樣也許能夠幫助子宮壁更好地愈合?？麑幐駝t認(rèn)為，縫合技術(shù)改革將起到至關(guān)重要的作用。她說：“我們應(yīng)該重新采用以前的縫合方式，細(xì)致小心地分層縫合?！?/p>

編輯：周丹丹