低成本腹膜透析治療方案的探討

呂 晶，薛武軍，尹愛萍，靳引紅，梁嫦娜，李 昭，楊亞麗

腹膜透析是終末期腎衰竭的有效替代治療方式之一，但透析是一項費用極其昂貴的治療，對于經(jīng)濟情況差的患者，透析是根本無法承受的負擔。所以，很多患者最終會由于經(jīng)濟原因選擇停止透析 (withdrawal) 或拒絕透析 (withholding)［1］。但是，接受透析或腎移植治療是終末期腎衰竭患者的權利，尤其是那些合并癥少、年輕、活動能力較好的患者，單純因為經(jīng)濟原因而選擇停止透析并不是出于患者的本意。從醫(yī)學倫理的角度上講，停止透析是不符合倫理的［2］。由于我國的經(jīng)濟條件和醫(yī)療資源有限，仍有很多經(jīng)濟困難甚至沒有任何醫(yī)療保障的尿毒癥患者。所以，盡可能地降低治療成本，最大限度地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，使更多的尿毒癥患者能夠接受透析治療是當前值得探討的課題。本研究回顧性分析了我院12例因經(jīng)濟困難而給予小劑量透析的腹膜透析患者的治療過程，探討如何利用腹膜透析的特點，調(diào)整治療方案，在節(jié)省費用的基礎上，發(fā)揮腹膜透析的最大效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腹膜透析中心2008年7月—2010年7月因經(jīng)濟困難而進行小劑量透析 (透析劑量低于4 000 ml)，且透析時間超過12個月的腹膜透析患者12例為研究對象。12例患者中男4例，女8例，年齡26～77歲，平均 (49.4±19.5)歲。原發(fā)病:慢性腎炎6例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，糖尿病腎病2例，多囊腎1例，狼瘡性腎炎1例。所有患者使用美國Baxter雙聯(lián)腹透液。排除以下患者:(1)正常透析劑量者;(2)非經(jīng)濟原因使用小劑量透析的患者〔腎小球濾過率 (GFR) ＞10 ml/min〕; (3)不愿接受隨訪的小劑量透析患者。

1.2 方法 回顧性研究小劑量透析患者的透析充分性、營養(yǎng)狀況及康復狀況。用MDRD公式計算患者進入透析時的GFR，用尿素清除率 (Kt/V)與肌酐清除率的均值計算透析12個月后的GFR，測量透析12個月時的透析充分性，調(diào)查透析0、3、6、9、12個月時患者的血漿清蛋白、血紅蛋白、血壓、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)水平。用主觀全面營養(yǎng)評估法 (SGA)評估患者的營養(yǎng)狀況，用karnofsky活動指數(shù)評價患者的活動能力。在保證足夠能量供給的同時給予低蛋白飲食，根據(jù)記錄的每月3日食譜，計算每日蛋白攝入量 (DPI)和每日熱量攝入(DEI)，給予飲食指導，調(diào)整食譜，糾正食譜中不良飲食成分。根據(jù)患者的腹透液用量，計算總DEI(包括飲食和透析液吸收的葡萄糖產(chǎn)生的熱量)。對比分析透析開始時及透析12個月后GFR、DPI和DEI、生化指標、透析充分性、營養(yǎng)狀況、康復狀況及醫(yī)療費用的變化。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以 (±s)表示，兩均值的比較采用t檢驗，多個均值的比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 透析治療9、12個月時與透析開始時的透析充分性和生化指標比較 (見表1) 12例患者開始透析后GFR逐漸下降(P＜0.01)，平均DPI明顯減少 (P＜0.05)，總DEI增加 (P＜0.05)，但隨著平均殘腎Kt/V下降 (P＜0.01)，平均總Kt/V明顯降低 (P＜0.05)。透析9個月時血尿素氮及血肌酐明顯降低 (P＜0.05，見圖1、2)，血紅蛋白明顯升高 (P＜0.01，見圖3)，血清清蛋白升高 (P＜0.05，見圖4)。透析12個月時血紅蛋白再次降至 (88.6±28.7)g/L，但與開始時比較差異仍有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見圖3)，清蛋白降至(33.2±8.0)g/L，與開始透析時比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見圖4)。血尿素氮及肌酐升高，與開始時比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見圖1、2)。透析各月血鉀水平平穩(wěn)，僅1例發(fā)生低鉀血癥，各月比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

2.2 透析治療12個月時的容量負荷情況與透析開始時比較(見表2) 透析12個月后患者尿量減少，與透析開始時比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，超濾量、總水清除亦降低，但與開始透析時比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見圖5)，平均動脈壓降低 (P＜0.05，見圖6)，血鈉水平明顯下降 (P＜0.05，見圖7)，可能與嚴格的水鹽限制有關。治療12個月后與治療開始時比較，平均透析液濃度升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。3例患者出現(xiàn)下肢輕度水腫，僅1例患者出現(xiàn)心力衰竭。

表1 透析治療9、12個月時的透析充分性及生化指標與透析開始時比較 (±s)Table 1 Dialysis adequacy and clinical biochemical mark at 0，9，12 month

表1 透析治療9、12個月時的透析充分性及生化指標與透析開始時比較 (±s)Table 1 Dialysis adequacy and clinical biochemical mark at 0，9，12 month

GFR(ml/min)DPI(g·kg－1·d－1)總DEI(kcal·kg－1·d－1)殘腎Kt/V總Kt/V血紅蛋白(g/L)清蛋白(g/L)血尿素氮(mmol/L)血肌酐(umol/L)血鉀(mmol/L)4.85±0.70透析9個月 3.0±1.1 0.77±0.09 23.8±2.1 0.87±0.85 1.79±0.42 101.8±27.5 36.1±10.4 28.4± 9.4 762.0±192.6 4.81±0.92透析12個月 1.4±1.1 0.65±0.12 25.4±3.7 0.43±0.30 1.35±0.41 88.6±28.7 33.6±7.6 32.6± 7.7 1025.5±233.1 4.35±0.95 F透析開始 5.2±1.6 0.97±0.42 21.3±2.0 0.98±0.45 1.72±0.84 78.6±19.4 33.6±7.6 34.0±8.2 823.7±146.4 1 11.941 0.721 P值 0.002 0.039 0.047 0.008 0.011 0.003 0.168 0.03值4.923 2.915 1.799 3.987 3.293 5.523 1.783 3.49 8 0.001 0.578

表2 透析治療12個月時的容量負荷情況與透析開始時的比較Table 2 The comparison of volume status treated by 12 month with start of dialysis

圖1 透析各月血尿素氮的變化Figure 1 The change of serum urea level on dialysis

圖2 透析各月血肌酐的變化Figure 2 The change of serum creatininine level on dialysis

圖3 透析各月血紅蛋白的變化Figure 3 The change of hemoglobin level on dialysis

圖4 透析各月清蛋白變化Figure 4 The change of albumin level on dialysis

圖5 透析各月尿量、超濾量及總液體出量的變化Figure 5 The change of fluid removal on dialysis

圖6 透析各月平均動脈壓的變化Figure 6 The change of mean arterial pressure on dialysis

圖7 透析各月血鈉的變化Figure 7 The change of plasma sodium concentration on dialysis

2.3 透析后患者的營養(yǎng)變化 透析開始時，12例患者SGA評估，有4例為A，8例為B。透析12個月后，SGA評估8例為A，3例為B，1例為C。營養(yǎng)不良發(fā)生率由透析開始時的8/12降至4/12，差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.043)。

2.4 透析后患者的康復狀況 透析開始時，12例患者Karnofsky活動指數(shù)評分8例為70分，2例為60分，2例為40分，平均 (63.3±18.5)分;透析12個月后Karnofsky活動指數(shù)評分6例為90分，2例為80分，1例為70分，3例為40分，平均 (74.2±12.5)分，二者比較差異有統(tǒng)計學意義 (t=2.241，P=0.036)。在開始透析時，所有患者未工作，9例患者生活僅能自理，3例患者生活不能自理。透析12個月后，6例患者康復狀態(tài)理想 (2例已恢復工作，1例繼續(xù)上學，3例患者已經(jīng)退休，除了日常生活可以自理外，還可以做家務，幫助照顧孩子，參與社會活動);3例患者康復狀態(tài)一般，生活僅能自理，可以獨立完成穿衣，洗漱，吃飯等日常生活，每日臥床時間少于50%;另外3例患者康復狀態(tài)不佳，由于并發(fā)癥多，每日臥床時間超過50%，其中1例生活可以完全自理，2例生活完全不能自理。

2.5 報銷情況和醫(yī)療花費狀況 在12例患者中，合作醫(yī)療者8例，全自費者4例。平均醫(yī)療費用為 (2 833.3±1 040.8)元。其中促紅細胞生成素用量每周3 000～6 000 U，平均每周4 500 U，每月促紅細胞生成素費用160.8～321.6元，平均(182.4±42.7)元，占所有花費的6.4%。平均透析液花費為(2 354.8±988.2)元，占83.1%，透析液與促紅細胞生成素的總費用占所有花費的89.6%。

3 討論

盡管對GFR降至多少應該開始透析還存在爭議，但有研究發(fā)現(xiàn)，開始透析時的GFR低于5 ml/min時，治療效果差，營養(yǎng)不良發(fā)生率增高，生存時間明顯縮短［3］。本研究中，由于經(jīng)濟困難，進入透析時患者的GFR已經(jīng)降至 (5.2±1.6)ml/min，半數(shù)以上的患者存在營養(yǎng)不良。其中一部分患者較年輕，合并癥少，透析不僅是挽救他們生命，緩解癥狀，減輕痛苦的惟一途徑，而且完全有可能使他們恢復正常生活。然而，由于這部分患者是全自費或部分自費的患者，傳統(tǒng)的透析方案所需要的費用對他們來說是不可能承擔的，所以，我們給這些患者采用了小劑量透析的方法。

3.1 小劑量透析的原理 在上世紀90年代，腹膜透析患者幾乎全部使用傳統(tǒng)透析處方，即每日8 L透析液，交換4次，每袋腹透液在腹腔保留4 h。美國KDOQI指南對腹膜透析充分性的要求是腹膜Kt/V達到每周2.0以上，肌酐清除率達到每周60 L/W［4］。但墨西哥ADEMEX研究顯示，增高小分子溶質(zhì)的清除不影響腹膜透析患者的生存率。而香港的研究顯示，每周Kt/V為1.7的維持性腹膜透析治療仍可以獲得很好的臨床效果［5］。腹膜透析是建立在毒素生成和清除的平衡基礎上的，所以只要減少飲食的攝入，在保證機體處于代謝穩(wěn)定的基礎上，完全可以達到減少透析劑量的目的。在相同的透析劑量下，殘腎功能、腹膜轉(zhuǎn)運功能、蛋白攝入量和身高都會影響透析效果［6］，對于不同的個體給予個體化的透析方案是可能的。

3.2 溶質(zhì)清除的問題 過去很多人認為腹膜透析患者的低蛋白血癥是由于腹透液中蛋白丟失所致。所以，KDOQI建議維持性腹膜透析患者的蛋白攝入量應為1.2～1.3 g·kg－1·d－1，以補充經(jīng)腹透液丟失的蛋白質(zhì)。透析治療是建立在攝入和排出平衡的基礎上，所以這種高蛋白攝入就需要更多的透析液來清除代謝產(chǎn)物和毒素，從而增加了腹透液的用量。為了達到低劑量透析的目的，首先應降低蛋白的攝入量。對于正常人，最小的蛋白攝入量是0.6 g·kg－1·d－1。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，只要同時供給30～35 kcal·kg－1·d－1的熱量，以免蛋白作為能量被分解，對于無合并癥的腹膜透析患者給予低蛋白飲食 (每日蛋白攝入量0.8 g/kg，甚至可以更低)不會導致營養(yǎng)不良［7］。本研究中，所有患者都控制了蛋白的攝入量，平均DPI(0.65±0.12)g·kg－1·d－1，總 DEI(25.4 ± 3.7) kcal·kg－1·d－1。透析劑量為 (3 644.4±733.3)ml，殘腎與腹膜的總Kt/V為1.35±0.41，遠遠低于KDOQI指南對腹膜透析充分性Kt/V達到每周2.0以上的要求。根據(jù)透析動力學模型，腹膜透析對小分子溶質(zhì)的清除是流量依賴性的，而對中分子毒素的清除是時間依賴性的。也就是說，延長腹透液的存腹時間有利于中分子毒素的清除。12例患者中透析液每次存腹時間為6～12 h，明顯較傳統(tǒng)透析的4 h存腹時間要長，從而增加了對中分子的清除，以彌補透析劑量的不足。

3.3 容量平衡的問題 在對透析前后12例患者水負荷狀態(tài)、血壓和生化指標進行比較后發(fā)現(xiàn)，在透析開始時，容量負荷、血壓、尿素氮水平明顯改善，血紅蛋白、清蛋白水平增高。在前9個月，隨著患者的尿量逐漸減少，腹透液的劑量未增加，導致總液體清除量減少。我們發(fā)現(xiàn)前9個月患者的血鈉濃度持續(xù)下降，與透析前比較，透析6個月和9個月時總的液體清除量減少，但平均動脈壓仍明顯降低，說明患者嚴格地限制了水鹽的攝入，使容量得到有效控制。透析12個月時，血鈉和平均動脈壓輕度升高，其中有3例出現(xiàn)了下肢水腫，說明仍存在容量負荷增加的現(xiàn)象。為改善容量負荷，增加了腹透液濃度，所以超濾量、總液體清除量都較前增加，但尿素氮和肌酐的水平隨之升高，血紅蛋白和清蛋白隨之下降，營養(yǎng)狀態(tài)逐漸惡化，可能由于殘腎功能的降低，嚴格限制水鹽攝入量，容量負荷有所改善，平均動脈壓仍保持正常，再次證實了水鹽限制控制血壓的有效性［8］。但是，當嚴格限鹽仍不能減輕容量負荷時，可增加透析液的濃度，通過增加腹透出超量來增加水分清除，減輕體內(nèi)容量負荷。這種方法的好處是不需要增加透析劑量及醫(yī)療費用，缺點是長期使用高滲透析液可能會導致腹膜轉(zhuǎn)運功能增高，最終致使腹膜超濾能力減退［9］。

3.4 并發(fā)癥的問題 殘腎功能下降、透析劑量不足、飲食攝入減少、水負荷過重、酸中毒、熱量攝入不足等原因可導致腹膜透析患者營養(yǎng)不良［10］。從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，在透析后3個月，由于殘腎功能下降，透析劑量未增加，進而出現(xiàn)對溶質(zhì)的清除不足的表現(xiàn)，尿素氮及肌酐水平回升，患者開始出現(xiàn)營養(yǎng)不良。3例患者SGA評估為B，而1例營養(yǎng)狀態(tài)惡化為C，這些營養(yǎng)不良患者除1例的總熱量為19.7 kcal·kg－1·d－1，可能存在熱量攝入不足外，都有不同程度的水負荷增加、酸中毒、殘腎功能下降。由于殘腎功能下降，總液體清除減少，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，而透析劑量不能隨之增加可能是出現(xiàn)水負荷加重、酸中毒、毒素蓄積和營養(yǎng)不良的主要原因。我們發(fā)現(xiàn)12例透析患者在透析剛剛開始的時候，采用小劑量透析，同時控制水鹽的攝入以及低蛋白飲食可以起到減輕容量負荷，降低血壓，改善貧血和營養(yǎng)狀況的作用。如果殘腎功能下降緩慢，這種治療可能會維持較好的容量及營養(yǎng)狀態(tài)。但是隨著殘腎功能的減退，透析劑量不能相應增加，容量負荷可能會再次加重，溶質(zhì)的清除不充分，營養(yǎng)狀況可能惡化。本研究還發(fā)現(xiàn)，透析12個月后8例患者SGA評估為A，這8例患者中4例尿量超過了1 000 ml，所以良好的營養(yǎng)狀態(tài)可能與殘腎功能有關。

3.5 醫(yī)療費用的問題 國外資料顯示，腹膜透析患者90.9%的費用是用于透析和促紅細胞生成素的使用［11］，在本研究中，透析液和促紅細胞生成素的費用占總費用的89.6%。本研究采用低劑量透析，減少了透析液費用，所以大大降低了總的治療費用。對于經(jīng)濟困難的患者，剛開始透析階段，在低蛋白飲食、嚴格水鹽限制的基礎上，每日2 000～4 000 ml的小劑量腹膜透析，能改善容量負荷和尿毒癥癥狀，延長患者的壽命，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量，有效節(jié)省了醫(yī)療費用。但隨著殘腎功能的下降，由于無法相應地增加透析劑量而產(chǎn)生透析不充分、酸中毒、容量負荷加重、營養(yǎng)不良。但對于這部分經(jīng)濟困難患者，如果可能應根據(jù)患者的經(jīng)濟情況間歇少量地增加透析劑量。如每隔1～2天增加1袋透析液，醫(yī)療費用每月增加400～600元。但是在該治療過程中需要嚴格限制飲食蛋白和水鹽的攝入。

本研究結(jié)果顯示，每月促紅細胞生成素的平均費用為(182.4±42.7)元，占總費用的6.4%，因此，即使不使用促紅細胞生成素對醫(yī)療總費用的影響也不大。而且多項資料顯示，提高血紅蛋白可以有效增加活動能力，緩解乏力等尿毒癥癥狀［12－13］，減輕左室肥厚，改善營養(yǎng)狀況，明顯提高生活質(zhì)量，降低住院率，減少醫(yī)療費用［14］?；颊咄ㄟ^增加透析劑量來改善貧血、增加活動能力，緩解癥狀的費用要遠比使用促紅細胞生成素高。本研究中雖然只有3例患者使用了促紅細胞生成素，平均血紅蛋白水平最高達 (101.8±27.5)g/L。3例使用促紅細胞生成素的患者中，2例karnofsky活動指數(shù)評分達90分，1例恢復了工作，1例已經(jīng)退休，可以干家務，照顧孩子，正常參加社會活動，與正常老人一樣地生活。因此，我們認為使用促紅細胞生成素不僅不會增加成本，而且由于貧血改善，可使患者體力恢復。本研究的12例患者中，每月總費用為 (2 833.3±1 040.8)元，顯著低于國內(nèi)腹膜透析患者的平均醫(yī)療花費［15］。由于降低了蛋白攝入量，使患者透析液用量降低，磷結(jié)合劑的使用減少。嚴格的水鹽限制，使血壓顯著降低，減少了降壓藥的費用。由于給予了正確的營養(yǎng)指導，患者從飲食中補充所需的營養(yǎng)物質(zhì) (如鉀、鐵)，所以12例患者中無一例使用口服補鉀藥物，僅1例使用鐵劑，但僅1例患者出現(xiàn)血鉀降低，其他患者血鉀的水平保持正常，血紅蛋白水平最高達 (101.8±27.5)g/L，節(jié)省了補鉀藥物和鐵劑的費用［16］。

在本研究中，合作醫(yī)療患者有8例，全自費患者4例。參與合作醫(yī)療的腹膜透析患者其報銷比例為20%～50%，而且必須住院才能報銷，所以這些患者與全自費患者一樣承擔著沉重的醫(yī)療負擔。平穩(wěn)透析的患者完全可以在門診治療，但為了報銷而收住院，實際上是醫(yī)療資源的浪費。因此，有關部門應對透析患者采取不同的政策，調(diào)整透析液報銷比例，使更多的患者能夠從保險中獲益，同時也能有效節(jié)省醫(yī)療費用［17］。

小劑量透析法完全改變了傳統(tǒng)的腹膜透析的概念，對于經(jīng)濟困難而無法獲得治療的終末期腎衰竭患者，一方面，通過對患者的教育，讓其真正明白飲食控制的重要性，并掌握一定的疾病自我管理能力;另一方面，在醫(yī)生嚴密監(jiān)測下，在保證能量攝入的基礎上，給予低蛋白飲食，同時減少透析劑量可最大限度地降低醫(yī)療費用［18］。嚴格的水鹽控制可避免產(chǎn)生容量超負荷，飲食調(diào)整及一些非藥物治療才能有效節(jié)省患者的開支。在治療過程中，患者的依從性是決定治療成功與否的關鍵。

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