1例肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者多學(xué)科診療分析

摘要：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）是一種由抗體介導(dǎo)的肝素不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為在肝素給藥后出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低，嚴(yán)重者可導(dǎo)致靜、動(dòng)脈血栓栓塞甚至死亡。由于住院患者常見獲得性血小板計(jì)數(shù)減少，病理機(jī)制多與藥物、自身免疫性疾病以及消耗性減低相關(guān)，而發(fā)生HIT的患者往往自身臨床情況復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)常不典型或與其他癥狀體征相互混雜，從而給醫(yī)生診斷和治療帶來巨大的挑戰(zhàn)。該文通過1例HIT患者的多學(xué)科診療過程，探討了HIT的發(fā)生機(jī)制、臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢測和替代抗凝治療等關(guān)鍵問題，以期為醫(yī)生在臨床上準(zhǔn)確識(shí)別和有效干預(yù)提供參考。

關(guān)鍵詞：肝素；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；多學(xué)科診療；4Ts評(píng)分；抗PF4-H抗體；阿加曲班

中圖分類號(hào)：R558.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20250014

Abstract： Heparin-induced thrombocytopenia （HIT） is an antibody-mediated adverse reaction to heparin that is clinically manifested as a progressive reduction in platelet count after heparin administration， leading to venous and/or arterial thromboembolism and even death in severe cases. Acquired thrombocytopenia is commonly observed in hospitalized patients， the pathological mechanism is associated with drugs， autoimmune diseases， and consumptive thrombocytopenia. Patients with HIT frequently have complex clinical situations，and their manifestations are often atypical or mixed with other symptoms and signs， posing significant challenges to diagnosis and treatment for clinicians. Through the multidisciplinary diagnosis and treatment process of a HIT patient， this paper discusses HIT occurrence mechanism， clinical evaluation， laboratory testing and alternative anticoagulant therapy， so as to provide reference for doctors to accurately identify and effectively intervention in clinical practice.

Key words： heparin; heparin-induced thrombocytopenia; multi-disciplinary treatment; 4Ts score; anti-PF4/H antibodies; argatroban

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的血栓性疾病，主要表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)（PLT）減低和（或）靜、動(dòng)脈血栓。HIT患者往往病情復(fù)雜且早期癥狀缺乏特異性，易導(dǎo)致漏診或過度治療。由于臨床住院患者中存在大量肝素暴露和血小板減少者，導(dǎo)致疑似患者遠(yuǎn)多于確診患者，因此及時(shí)甄別疑似患者、選擇合理的臨床評(píng)估工具和實(shí)驗(yàn)室檢查、對(duì)確診患者停用肝素類藥物并實(shí)施替代抗凝治療是控制病情、降低血栓發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善臨床結(jié)局的關(guān)鍵。

1 病例資料

患者 女，76歲。主因右下肢腫脹麻木2 d，于2024年1月20日就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科急診?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)右下肢腫脹，無疼痛、無發(fā)熱，無頭暈心慌，無乏力。入院當(dāng)日右下肢腫脹加重，顏色逐漸變?yōu)榘底仙樘弁?、麻痹、乏力?；颊邽樽訉m內(nèi)膜癌根治術(shù)后、膽囊炎膽囊切除術(shù)后、高血壓1級(jí)。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸16次/min，血壓85/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清語利，右下肢腫脹，皮膚明顯蒼白、紫紺，無明顯皮膚破潰，皮溫降低，右足背動(dòng)脈未捫及明顯搏動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）12.04×109/L，中性粒細(xì)胞（NEU）百分比80.9%，血紅蛋白（HB）144 g/L，PLT 244×109/L，血漿D-二聚體（D-D）gt;10 mg/L，乳酸6.3 mmol/L。雙下肢動(dòng)靜脈血管彩色多普勒超聲檢查顯示，右側(cè)髂總靜脈遠(yuǎn)心端及髂外靜脈血栓形成伴閉塞；右下肢股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈可探及段硬化伴多發(fā)附壁斑塊；右下肢大隱靜脈近端、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈血栓形成（管腔閉塞）；左下肢股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈可探及段硬化伴多發(fā)附壁斑塊；左下肢大隱靜脈近端、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈血流信號(hào)緩慢，左下肢小腿深靜脈未見明顯擴(kuò)張及血栓形成。胸、腹主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）顯示，動(dòng)脈粥樣硬化并局部透壁潰瘍形成，右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段肺動(dòng)脈栓塞，腹腔干起始處、腸系膜上動(dòng)脈近段管腔輕度狹窄；雙腎動(dòng)脈起始處管腔輕度狹窄。收入血管外科住院治療。入院后行局麻下下腔靜脈濾器置入術(shù)（可回收濾器）、右髂靜脈球囊血管成形術(shù)、右髂靜脈支架置入術(shù)、右股靜脈支架置入術(shù)。術(shù)后建議患者臥床，抬高患肢并制動(dòng)，皮下注射那屈肝素鈣0.6 mL，每8 h注射1次，并轉(zhuǎn)往ICU繼續(xù)治療。

入ICU時(shí)患者神志清楚，脈搏104次/min，呼吸30次/min，血壓148/70 mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）0.97。血?dú)猓簆H 7.408，p（CO2）32.8 mmHg，" " " p（O2）91.4 mmHg，WBC 20.09×109/L，NEU百分比85.7%，HB 137 g/L，PLT 161×109/L；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）89.9 s。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）2 086 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）5 397 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）7 878 U/L，肌酸激酶（CK）7 354 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）231 U/L；心電監(jiān)測示間斷快速型心律失常，轉(zhuǎn)復(fù)過程中伴有長間歇；給予抗凝、保肝、營養(yǎng)心肌、經(jīng)導(dǎo)管心臟射頻消融術(shù)等多種對(duì)癥支持治療?；颊邿o尿，考慮急性腎衰竭，行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。第2天復(fù)檢血常規(guī)：WBC 18.46×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.64×1012/L，HB 103 g/L，PLT 123×109/L，NEU百分比85.2%，淋巴細(xì)胞（LYM）百分比6.9%，凝血酶原時(shí)間（PT）17.0 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.57。患者右下肢仍存在腫脹及張力增高，考慮存在右下肢遠(yuǎn)端腘靜脈管腔閉塞。復(fù)查下肢超聲提示右下肢腘靜脈仍存在血栓并導(dǎo)致管腔閉塞，調(diào)整抗凝方案為那屈肝素鈣0.6 mL皮下注射，每12 h 注射1次。多次監(jiān)測血常規(guī)示W(wǎng)BC升高伴NEU絕對(duì)值和百分比進(jìn)一步升高，HB降至66 g/L，PLT進(jìn)行性下降，最低為34×109/L，同期抗凝血酶活性43.0%，蛋白C活性50.0%，蛋白S活性53.9%，便常規(guī)潛血陽性，暫?？鼓委?。由于患者外周血中PLT進(jìn)行性減低并伴有凝血功能紊亂、胃腸道出血、惡性心律失常等臨床表現(xiàn)，故改用枸櫞酸體外抗凝的間斷血液凈化治療?？紤]患者凝血異常與肝功能不全有關(guān)，但不能解釋PLT減少，鑒于患者肝素用藥的情況，對(duì)患者行驗(yàn)前概率評(píng)分（4Ts評(píng)分）［1］，結(jié)果為8分（高度可能性）?？紤]患者PLT減低為HIT所致，完善HIT抗體（HIT antibody，HIT-Ab）檢測，結(jié)果回報(bào)3.6 U/mL（參考范圍＜1.0 U/mL），為強(qiáng)陽性，結(jié)合4Ts評(píng)分確診為HIT。立即停用肝素類藥物，給予阿加曲班抗凝治療。經(jīng)治療，便常規(guī)示隱血陰性，肝酶逐漸下降至正常，心肌酶恢復(fù)正常；給予腸內(nèi)營養(yǎng)，停用止血、保肝以及營養(yǎng)心肌藥物，PLT未再進(jìn)一步降低（89×109/L）。間斷枸櫞酸體外抗凝的CRRT治療，持續(xù)阿加曲班全身抗凝，復(fù)查PLT恢復(fù)至正常范圍（176×109/L）。右下肢局部張力、皮溫逐漸改善，患者于2024年4月19日出院，出院時(shí)PLT為390×109/L。

2 多學(xué)科診療

2.1 普通外科 患者右下肢多發(fā)性靜脈血栓栓塞，經(jīng)球囊血管成形術(shù)、支架置入術(shù)后，右下肢仍存在腫脹以及張力增高，腘靜脈仍存在血栓并導(dǎo)致管腔閉塞，持續(xù)低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）抗凝治療?；颊呖鼓鞍罪@著減低（抗凝血酶活性43.0%，蛋白C活性50.0%，蛋白S活性53.9%），應(yīng)明確是否存在潛在的獲得性或遺傳性易栓癥，以指導(dǎo)調(diào)整抗凝方案。

2.2 消化內(nèi)科 患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能惡化，考慮與缺血再灌注損傷有關(guān)，建議維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定同時(shí)保肝治療；針對(duì)胃腸道出血，建議禁食水，胃腸減壓、抑酸，補(bǔ)液，口服凝血酶散、黏膜保護(hù)劑，并予腸外營養(yǎng)支持治療；病情好轉(zhuǎn)后指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持并加用益生菌。

2.3 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心 根據(jù)患者在使用肝素類藥物過程中出現(xiàn)的PLT進(jìn)行性減低現(xiàn)象，高度懷疑患者為HIT。根據(jù)4Ts評(píng)分和HIT-Ab陽性結(jié)果，支持HIT診斷，建議采用阿加曲班進(jìn)行替代抗凝治療，同時(shí)停用全部肝素類藥物。該患者在HIT急性期時(shí)抗凝血酶活性僅為43.0%，蛋白C活性和蛋白S活性也顯著減低，但通過對(duì)患者個(gè)體情況和臨床資料的分析，排除遺傳性易栓癥的可能，上述抗凝血蛋白的減低，應(yīng)為進(jìn)行性高凝狀態(tài)消耗所致?？鼓富钚詼p低可能會(huì)導(dǎo)致“肝素抵抗”現(xiàn)象出現(xiàn)，但患者的高凝狀態(tài)加劇和血栓負(fù)荷加重更主要的原因是HIT的持續(xù)存在所致。

2.4 腎臟內(nèi)科 患者長期高血壓病史，存在高血壓腎損害基礎(chǔ)；實(shí)驗(yàn)室檢查（肌紅蛋白升高至測不出，心肌酶、CK、CK-MB明顯升高）提示存在肌溶解，結(jié)合無尿表現(xiàn)考慮急性腎損傷，給予CRRT，至無透析指征。期間根據(jù)患者的HIT診斷，考慮到因CRRT應(yīng)用肝素抗凝導(dǎo)致血小板減低加劇，故予枸櫞酸體外抗凝的間斷血液凈化治療。

2.5 重癥醫(yī)學(xué)科 依據(jù)患者高齡、多器官功能障礙、高凝等臨床特征，監(jiān)測生命體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和重要臟器功能，完備實(shí)驗(yàn)室檢查，完善臨床多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)容量管理，維系內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低機(jī)體氧耗；隨患者病情改善動(dòng)態(tài)監(jiān)測重要臟器功能和臨床各項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)患者的HIT診斷成立，立即停用肝素類藥物，給予阿加曲班抗凝治療。

3 臨床問題解析

3.1 PLT進(jìn)行性減少時(shí)應(yīng)考慮的病理誘因 導(dǎo)致住院患者外周血中PLT減少的常見病因包括：生成減少（包括藥物、骨髓浸潤性疾病、造血干細(xì)胞病變和感染性疾病以及血小板無效生成），免疫性消耗（如HIT、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），非免疫性消耗（如體外膜肺氧合、CRRT、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等）和血栓性病變（如血栓性微血管病、彌散性血管內(nèi)凝血）。此外，亦可見于血小板分布異常（各種原因所致的脾大）及大量補(bǔ)液所致的血液稀釋。根據(jù)患者的臨床情況，應(yīng)逐次排除藥物、自身免疫病、繼發(fā)性凝血病等因素。對(duì)于接受肝素類藥物治療的患者，應(yīng)盡早評(píng)估PLT降低趨勢與肝素用藥在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性，以初步評(píng)估HIT的可能性［1-2］。

3.2 導(dǎo)致HIT發(fā)生的可能誘因 多數(shù)情況下，普通肝素（unfractionated heparin，UFH）導(dǎo)致的HIT風(fēng)險(xiǎn)高于LMWH，牛源性肝素高于豬源性肝素，治療劑量高于預(yù)防劑量；女性患病風(fēng)險(xiǎn)高于男性，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者高于其他患者，外科患者高于內(nèi)科患者。此外，HIT的發(fā)生還與肝素暴露時(shí)間、肝素暴露方式（靜脈/皮下注射、體外循環(huán)和各種體外裝置、肝素沖管或封管等）以及全身性炎癥等存在一定關(guān)聯(lián)性［2-3］。

3.3 對(duì)疑似HIT患者應(yīng)采用何種模式的臨床評(píng)" 估 關(guān)于HIT的診療流程已基本形成共識(shí)。首先通過4Ts評(píng)分對(duì)疑似HIT患者進(jìn)行評(píng)估，初步篩選出中、高度HIT可能性患者，再利用實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行排除診斷或確診，對(duì)確診HIT患者和高度疑似HIT患者立即停用肝素類藥物，并實(shí)施替代抗凝治療。

當(dāng)患者正在使用肝素或最近接觸過肝素藥物，且PLT不明原因下降時(shí)，須充分考慮到HIT的可能性［4］。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)肝素暴露患者發(fā)生HIT有足夠的警惕，以確保能夠準(zhǔn)確識(shí)別HIT并采取及時(shí)有效的臨床干預(yù)，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。在HIT初期，多數(shù)患者已存在不同程度的血小板減少和進(jìn)行性高凝狀態(tài)，病情嚴(yán)重者可引發(fā)血栓栓塞或原有血栓負(fù)荷加重。對(duì)于疑似HIT的患者，應(yīng)首先進(jìn)行4Ts評(píng)分。基于HIT主要臨床特征的4Ts評(píng)分是目前最有效的評(píng)價(jià)工具。4Ts評(píng)分表是由血小板減少的數(shù)量特征（thrombocytopenia）、血小板減少的時(shí)間特征（timing of onset）、血栓形成特征（thrombosis）以及是否存在其他導(dǎo)致血小板減少的原因（other cause of thrombocytopenia）4個(gè)要素構(gòu)成，總分為8分，分為低、中、高度臨床可能性，≤3分為低度可能，4～5分為中度可能，6～8分為高度可能。

雖然4Ts評(píng)分簡單易行，對(duì)HIT具有高度敏感度，但也存在較大局限性，臨床應(yīng)用中需注意：（1）患者信息不完整或不正確常導(dǎo)致4Ts評(píng)分偏高甚至過度診斷；（2）4Ts評(píng)分的診斷特異度不足，單純依賴4Ts評(píng)分易造成過度治療；（3）4Ts評(píng)分對(duì)心臟外科手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)和活動(dòng)性癌癥患者評(píng)估可能不準(zhǔn)確；（4）4Ts評(píng)分應(yīng)動(dòng)態(tài)使用。

對(duì)于疑似HIT的患者，在獲得準(zhǔn)確的臨床資料基礎(chǔ)上，4Ts評(píng)分可為臨床干預(yù)提供初步思路。由于4Ts評(píng)分的陰性預(yù)測能力很好，因此如評(píng)分為低度可能性，可以排除HIT；但對(duì)于評(píng)分為中、高度可能性的患者，則需做進(jìn)一步臨床評(píng)估和HIT-Ab檢查。

3.4 HIT-Ab檢測結(jié)果如何解讀 HIT-Ab產(chǎn)生于肝素與血小板接觸后的免疫應(yīng)答過程。血小板被激活并持續(xù)釋放血小板第4因子（platelet factor 4，PF4），PF4與肝素結(jié)合形成PF4-肝素復(fù)合物（PF4-H）并使肝素失去活性。肝素和PF4本身均無抗原活性，但二者形成復(fù)合物后發(fā)生構(gòu)象改變，PF4結(jié)構(gòu)變得松散并暴露出多個(gè)抗原表位；血液中的免疫活性細(xì)胞吞噬PF4-H后產(chǎn)生應(yīng)答，釋放抗PF4-H抗體（即HIT-Ab），主要類型是IgG，少量為IgM和IgA。在循環(huán)血液中HIT-Ab通常可存在60～100 d。

4Ts評(píng)分為中、高度HIT可能性時(shí)，應(yīng)檢測HIT-Ab，HIT-Ab檢測陰性可排除診斷，如HIT-Ab檢測呈陽性可確診。需注意：（1）如HIT-Ab在血漿中濃度較低，可能無法檢出，因此對(duì)于臨床評(píng)估中、高度可能性的疑似HIT患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測；（2）用于輔助診斷和排除診斷的HIT-Ab檢測結(jié)果應(yīng)源自實(shí)驗(yàn)室檢測系統(tǒng)，如基于免疫比濁法或化學(xué)發(fā)光法的混合抗體或IgG特異性抗體檢測方法［5-6］，以降低假陽性率。

3.5 HIT的臨床類型 PLT降低是HIT患者的主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)HIT患者在肝素給藥后5～10 d出現(xiàn)PLT下降，為經(jīng)典型HIT；少數(shù)患者由于在過去100 d內(nèi)（特別是30 d內(nèi)）曾經(jīng)使用肝素類藥物，血液中存在HIT-Ab，再次接觸肝素時(shí)迅速引發(fā)免疫反應(yīng)，PLT多在24 h內(nèi)降低，為速發(fā)型HIT；停用肝素后3周內(nèi)發(fā)生PLT明顯減低，可能與患者循環(huán)血液中持續(xù)存在的高濃度HIT-Ab有關(guān)，在停用肝素后仍可激活血小板，甚至導(dǎo)致血栓形成，為遲發(fā)型HIT（遲發(fā)型HIT的概念近年來已擴(kuò)展至HIT患者在停用肝素后的病情惡化）［1］。需注意，基線PLT較高的患者，即便血小板下降50%以上仍可在正常范圍。此外，某些患者發(fā)生血栓事件早于PLT降低，而多數(shù)HIT患者在停用肝素1周后PLT可恢復(fù)至正常范圍。

3.6 HIT相關(guān)血栓形成類型 患者在HIT確診后的4～6周內(nèi)均有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，可累及靜脈、動(dòng)脈和微血管。

HIT患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)最高，在心臟手術(shù)和介入治療、骨科大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷和腎透析治療患者中，多見下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞、上肢靜脈血栓形成（如中央靜脈置管部位）、脾靜脈血栓和腸系膜靜脈血栓、腎上腺靜脈血栓形成、顱內(nèi)靜脈竇血栓及淺表靜脈血栓（淺表靜脈栓塞可導(dǎo)致注射部位皮損）。HIT導(dǎo)致的動(dòng)脈血栓包括急性心肌梗死、缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈閉塞等。在心外科領(lǐng)域，HIT還可引發(fā)心腔內(nèi)血栓形成，如瓣膜置換術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生人工瓣膜血栓、冠脈旁路移植術(shù)中及術(shù)后冠脈血管或靜脈橋血管血栓栓塞。

3.7 HIT的臨床干預(yù)路徑 對(duì)于4Ts評(píng)分≥4分的臨床可疑HIT患者，應(yīng)秉持盡早開始“明確診斷-停用肝素-替代抗凝-動(dòng)態(tài)監(jiān)測-聯(lián)合診療”的模式進(jìn)行診療管理。（1）明確診斷：在4Ts評(píng)分基礎(chǔ)上，盡快進(jìn)行HIT-Ab檢測，以明確或排除診斷。（2）停用肝素：臨床治療和護(hù)理上立即終止所有形式肝素類藥物的使用。（3）替代抗凝：停用肝素類藥物的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)評(píng)估患者高凝狀態(tài)，并給予安全有效的替代抗凝治療。根據(jù)患者疾病類型、臨床表現(xiàn)及PLT進(jìn)行替代抗凝藥物選擇，通常急性期首選阿加曲班，其他抗凝藥物（如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等）則需根據(jù)患者具體情況而定。華法林或利伐沙班等口服抗凝藥不宜在HIT急性期使用，多在病情穩(wěn)定且PLTgt;150×109/L后考慮使用。（4）聯(lián)合診療：由于HIT患者常見復(fù)合疾病或危重癥，因此應(yīng)綜合患者既往基礎(chǔ)疾病、目前病情評(píng)估、判斷可能預(yù)后等情況積極開展多學(xué)科聯(lián)合診療或團(tuán)隊(duì)協(xié)作，優(yōu)選診療方案，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

需注意：作為首選替代抗凝用藥的阿加曲班，藥品說明書可能沒有列出治療HIT和靜脈血栓的適應(yīng)證，但在國內(nèi)外HIT診療指南或共識(shí)、血栓臨床實(shí)踐指南中多有明確推薦［1-3］。因此，為避免潛在的醫(yī)療糾紛，應(yīng)將對(duì)患者的4Ts評(píng)分等臨床評(píng)估結(jié)果和HIT-Ab檢測數(shù)據(jù)體現(xiàn)在病歷中。

3.8 決定HIT患者預(yù)后的影響因素 HIT患者預(yù)后與多種因素相關(guān)。其中最重要的是臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)該疾病的認(rèn)知，從而在接受肝素治療的患者中早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)進(jìn)行替代抗凝治療［7］。此外，因HIT發(fā)作后的IgG抗體可存在長達(dá)100 d（中位數(shù)85 d），因此HIT患者在此期間接觸到任何劑量的肝素類藥物均有可能導(dǎo)致PLT在12 h內(nèi)下降并增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。此外，HIT患者罕見發(fā)生嚴(yán)重出血，近年有少量研究表明血小板輸注可能會(huì)增加HIT患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)支持血小板輸注安全性的證據(jù)也非常有限，因此對(duì)給HIT患者輸注血小板持謹(jǐn)慎態(tài)度［8］，即一般不考慮對(duì)HIT患者進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注，但在已發(fā)生出血或需要接受有高度出血風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)性操作時(shí)可考慮輸注血小板［4］。

3.9 本例患者惡性心律失常與HIT有無關(guān)聯(lián) HIT是一種免疫介導(dǎo)性疾病，惡性心律失常并非HIT的常見臨床表現(xiàn)。本例患者既往婦科腫瘤病史（術(shù)后），高血壓1級(jí)，未訴其他心臟相關(guān)疾??；本次以血栓類疾病為首發(fā)癥狀入院，臨床癥狀迅速加重惡化，入院早期即出現(xiàn)快速型與緩慢型心律失常交替及房顫（藥物治療可轉(zhuǎn)復(fù)竇律），在HIT診斷明確并采取替代抗凝治療的同時(shí)，惡性心律失常反復(fù)出現(xiàn)并加重，患者家屬放棄起搏器置入治療。后隨多種合并癥得到有效控制，患者惡性心律失常逐步緩解，并最終經(jīng)導(dǎo)管心臟射頻消融術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)診惡性心律失常未再發(fā)作。筆者通過大量文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，HIT合并惡性心律失常的報(bào)道極少，近期有1例臨床考慮“肝素類過敏反應(yīng)致心臟驟?！钡膫€(gè)案報(bào)道［9］，故建議對(duì)這兩類疾病間的聯(lián)系保持關(guān)注并進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

HIT是一種由肝素引發(fā)的免疫介導(dǎo)的血栓性疾病，救治的關(guān)鍵在于及時(shí)識(shí)別和診斷。在本例復(fù)雜HIT患者的多學(xué)科診療過程中，通過團(tuán)隊(duì)緊密合作，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院優(yōu)勢，在“以患者為中心”的診療思維指導(dǎo)下，早期通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床線索，快速明確HIT診斷，精準(zhǔn)調(diào)整抗凝藥物以緩解患者的持續(xù)高凝狀態(tài)，有效避免了血栓并發(fā)癥。同時(shí)，密切監(jiān)測患者凝血相關(guān)指標(biāo)和PLT，確?？鼓委煹陌踩行Вㄟ^及時(shí)調(diào)整相關(guān)治療方案，穩(wěn)步糾正和改善重要臟器功能，最終取得顯著的臨床效果。

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（2024-12-25收稿 2025-01-16修回）

（本文編輯 魏杰）