肝硬化門靜脈高壓伴自發(fā)性門體分流的診治現(xiàn)狀與展望

摘要： 肝硬化是各種慢性肝病的終末階段，主要的臨床表現(xiàn)為門靜脈高壓，其發(fā)生可導(dǎo)致自發(fā)性門體分流（SPSS）。SPSS在臨床上多見，并且與患者預(yù)后息息相關(guān)。本文總結(jié)了近年來研究肝硬化門靜脈高壓伴SPSS的臨床意義、研究中所存爭(zhēng)議、當(dāng)前治療現(xiàn)狀以及未來展望與挑戰(zhàn)，為門靜脈高壓的規(guī)范化診治提供參考。

關(guān)鍵詞： 肝硬化； 高血壓， 門靜脈； 自發(fā)性門體分流

基金項(xiàng)目： 西安市科技計(jì)劃項(xiàng)目（23YXYJ0180）； 西安醫(yī)學(xué)院創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（2021TD15）； 佑安肝病感染病?？漆t(yī)療聯(lián)盟科研專項(xiàng)基金（LM202028）

Diagnosis and treatment of cirrhotic portal hypertension with spontaneous portosystemic shunt： Current statusand prospects

CHEN Yaxin 1，2 ， GUO Wen 1，2 ， LIU Kaige 1 ， LI Qian 1 ， ZHANG Mingxin 1

1. Department of Gastroenterology， The First Affiliated Hospital of Xi’an Medical College， Xi’an 710077， China； 2. GraduateSchool of Xi’an Medical University， Xi’an 710021， China

Corresponding author： ZHANG Mingxin， zmx3115@xiyi.edu.cn （ORCID： 0000-0002-3945-3387）

Abstract： Liver cirrhosis is the terminal stage of various chronic liver diseases， with the main clinical manifestation of portalhypertension， which can lead to spontaneous portosystemic shunt （SPSS）. SPSS is very common in clinical practice and is closelyassociated with the prognosis of patients. This article summarizes the recent studies in the clinical significance of cirrhotic portalhypertension with SPSS， the controversies in studies， and the current status and future prospects and challenges of treatment， inorder to provide a reference for the standardized diagnosis and treatment of portal hypertension.Key words： Liver Cirrhosis； Hypertension， Portal； Spontaneous Portosystemic ShuntResearch funding： Xi’an Science and Technology Plan Project （23YXYJ0180）； The Innovation Team of Xi’an MedicalUniversity （2021TD15）； Youan Specialist Medical Alliance for Liver and Infectious Diseases Special Fund （LM202028）

在肝硬化患者中，門靜脈高壓可導(dǎo)致自發(fā)性門體分流（spontaneous portal system shunt，SPSS）發(fā)生。SPSS的常見類型包括胃腎分流、脾腎分流、臍靜脈開放等（圖1a），可作為門靜脈高壓下的一種代償機(jī)制，主要表現(xiàn)為將部分門靜脈血流分流至體循環(huán)，但是隨著疾病進(jìn)展，SPSS會(huì)產(chǎn)生更多消極影響，與肝硬化并發(fā)癥如食管胃底靜脈曲張、肝性腦病（HE）、腹水等密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前SPSS的定義、與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系以及治療策略尚未完全清楚。因此，本文就 SPSS的形成、分類、檢出、臨床意義、診治及未來展望做以簡(jiǎn)要綜述。

1 SPSS的定義

肝硬化門靜脈高壓產(chǎn)生后，尤其在肝靜脈壓力梯度于出生后關(guān)閉的門腔側(cè)支在門靜脈壓力下會(huì)重新開放［1］ ，閉鎖的臍靜脈再次打開，即交通支的重新開放。這些因門靜脈高壓而形成的側(cè)支血管分流道，被定義為SPSS［2］。

目前對(duì)于SPSS的定義存在一定爭(zhēng)議，主要矛盾在于食管胃底靜脈曲張是否歸為SPSS的范疇。Nicoara-Farcau等［3］對(duì)Praktiknjo等［4］的一項(xiàng)國(guó)際多中心研究中的SPSS定義提出疑問，認(rèn)為SPSS是指所有將血流從門靜脈轉(zhuǎn)移到體循環(huán)的潛在門體側(cè)支，而食管和食管旁靜脈曲張主要由胃左靜脈和引流管供血，通過奇靜脈或半奇靜脈進(jìn)入體循環(huán)，因此應(yīng)該符合該定義，但在Praktiknjo等研究中沒有被視為SPSS。此外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在諸多SPSS研究中，對(duì)于食管胃底靜脈曲張是否視為SPSS暫無統(tǒng)一定論，多數(shù)學(xué)者將其歸類為自發(fā)性門體分流道外的其他側(cè)支。綜上，本文將不把食管胃底靜脈曲張視為SPSS。而分類上的不一致是導(dǎo)致該領(lǐng)域研究結(jié)果出現(xiàn)偏差的主要因素，因此統(tǒng)一SPSS的標(biāo)準(zhǔn)定義迫在眉睫。

2 SPSS的產(chǎn)生及檢出

2. 1 SPSS產(chǎn)生的原因 根據(jù)現(xiàn)有研究，可將SPSS產(chǎn)生的主要原因概括為兩方面：其一，門體分流的產(chǎn)生被認(rèn)為是門靜脈壓力增加的機(jī)械結(jié)果，導(dǎo)致先前存在的連接門靜脈和全身靜脈系統(tǒng)的胚胎通道被動(dòng)打開；其二，在缺氧缺血條件下，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子［5］ 、血小板衍生生長(zhǎng)因子、胎盤生長(zhǎng)因子［6］ 等因子對(duì)新生血管的生成均有促進(jìn)作用，已有多個(gè)研究證實(shí)血管新生參與門靜脈高壓及側(cè)支循環(huán)的形成［6-7］。

2. 2 SPSS的類型及發(fā)生率 SPSS的分類可基于多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，根據(jù)解剖位置可分為左側(cè)分流和右側(cè)分流，常見的左側(cè)分流主要為胃腎分流和脾腎分流，右側(cè)主要為臍靜脈開放［6］ 。根據(jù)分流道大小也可分為小的SPSS（直徑lt;8 mm）與大的SPSS（直徑≥8 mm）［8］ ，該值是文獻(xiàn)中報(bào)道的有癥狀分流進(jìn)行栓塞的最小尺寸。根據(jù)分流道數(shù)量還可分一個(gè)與多個(gè)，30%～57%的患者不止存在一個(gè)SPSS［9］ ，同時(shí)存在多種類型的 SPSS。不同解剖類型的SPSS發(fā)生率也各不相同，臍靜脈開放和脾腎分流是最常見的 SPSS。脾腎分流是最常見的大型 SPSS，當(dāng)不考慮大小標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，臍靜脈開放則是最常見的SPSS［10］。

2. 3 SPSS的檢出 目前SPSS的檢出率在各研究中存在一定差異，其原因可能與檢出SPSS的影像方式不同、各地區(qū)肝硬化的發(fā)病原因不同、SPSS定義不統(tǒng)一有關(guān)。SPSS近年來多采用影像學(xué)的無創(chuàng)方式，如超聲、CT、MR進(jìn)行診斷，但超聲檢出與CT、MRI檢出相比，受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大，并易受腸道氣體干擾，通常無法識(shí)別更小和更深的SPSS，而CT和MRI可為整個(gè)脾門靜脈系統(tǒng)提供更詳細(xì)、更全面的橫截面評(píng)估。在使用超聲進(jìn)行的早期研究中，SPSS 的患病率為 33%～42%，而使用 CT 或MR 成像檢出可達(dá) 60%［2］ 。由于 MR 成本高，檢查時(shí)間長(zhǎng)，危重患者很難配合完成，所以CT是目前檢出SPSS的最主要方式［10］ 。近年來超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）技術(shù)逐漸發(fā)展，其探頭可引導(dǎo)識(shí)別血流，在內(nèi)鏡操作中對(duì)SPSS的檢出也更為精準(zhǔn)有效，但目前尚未有高質(zhì)量研究報(bào)道EUS對(duì)SPSS的檢出率是否更高。

此外，即便是同樣的檢出方式，不同地區(qū)對(duì)SPSS檢出率的研究也有所差異，這與不同國(guó)家研究人群的主要肝硬化病因不同有關(guān)，我國(guó)導(dǎo)致肝硬化的病因主要為病毒性肝炎，而歐美國(guó)家以酒精性肝硬化為主。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，酒精性肝硬化SPSS發(fā)生率顯著高于病毒性肝硬化［5，11］ ，這種差異可能與不同病因?qū)е赂卫w維化的發(fā)生模式和門靜脈高壓的嚴(yán)重程度不同有關(guān)：一是酒精可能具有一定的血管生成作用，二是增大的脂肪變性肝細(xì)胞導(dǎo)致較高門靜脈壓力而迫使側(cè)支打開，增加了SPSS發(fā)生的可能性［12］。

3 SPSS的臨床意義及現(xiàn)存問題

在早期研究中，SPSS多被認(rèn)為是一種降低門靜脈壓力的代償機(jī)制，對(duì)肝硬化發(fā)生食管靜脈曲張、腹水、上消化道出血的發(fā)生起到一定的保護(hù)作用［13-15］ ，但近年來的研究對(duì)SPSS是敵是友持有不同態(tài)度，更多學(xué)者認(rèn)為SPSS的產(chǎn)生代表著門靜脈高壓的程度加重，會(huì)促進(jìn)多種肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生。Dajti等［15］研究表明，SPSS的患病率隨肝功能或門靜脈高壓的惡化而增加，但不代表只有在失代償或肝功能較差的患者中可發(fā)生SPSS，而在情況較好的患者中也有SPSS的檢出。與SPSS 較小的肝硬化患者相比，較大SPSS的肝硬化患者具有更高的Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分，但二者均高于無SPSS患者的評(píng)分，并且這些差異在肝功能保留的患者中（MELD評(píng)分為6～9分或Child-Pugh A級(jí)）表現(xiàn)更為顯著［10］。因此，在肝功能良好的患者中通過SPSS可識(shí)別出門靜脈高壓癥更嚴(yán)重的患者亞組，這些患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能更大、預(yù)后更差。

應(yīng)將肝硬化視為多階段的動(dòng)態(tài)疾病，在不同的階段會(huì)受到不同代償機(jī)制的影響，SPSS發(fā)揮不同的作用。在早期階段，SPSS將門靜脈部分血液分流至體循環(huán)，從而降低部分門靜脈壓，起到低效代償作用；但隨著病情進(jìn)展，分流至體循環(huán)的血量逐漸增加，門靜脈變細(xì)，血流減少，極易形成門靜脈血栓［16］ ，門靜脈血流逐漸離肝，導(dǎo)致SPSS成為唯一循環(huán)流出道，加速肝衰竭的發(fā)生［17］（圖1b）。因此，肝硬化患者伴SPSS發(fā)生時(shí)，門靜脈壓的降低及并發(fā)癥的緩解只是短暫的積極影響，不應(yīng)視為良好狀態(tài)，更應(yīng)提高警惕、及早關(guān)注其并發(fā)癥，避免門靜脈高壓的進(jìn)一步惡化。SPSS對(duì)不同的肝硬化并發(fā)癥類型有不同的影響，且不同SPSS類型對(duì)于不同并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)也存在差異，目前尚未有統(tǒng)一定論，亟待進(jìn)一步大規(guī)模人群研究。

3. 1 SPSS與食管胃底靜脈曲張 早期研究表明，大型SPSS的存在對(duì)食管靜脈曲張和腹水的發(fā)生具有保護(hù)作用，尤其是對(duì)HE伴有SPSS患者，Ohnishi等［18］ 的研究中發(fā)現(xiàn)，患有SPSS和HE者食管靜脈曲張較少，急性靜脈曲張出血的發(fā)生率也較低；而近年一項(xiàng)大型國(guó)際多中心研究［19］ 中報(bào)告，SPSS患者更常出現(xiàn)HE、腹水、靜脈曲張出血、感染和急性腎損傷。食管靜脈曲張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與SPSS直徑之間存在“倒U形”關(guān)系，即沒有SPSS或SPSS非常大的患者比SPSS小或大的患者食管靜脈曲張患病率低，沒有SPSS表明門靜脈壓力較低，而非常大的SPSS可能充當(dāng)自動(dòng)TIPS，降低門靜脈壓力并減少靜脈曲張發(fā)生。也有研究［20］ 發(fā)現(xiàn)，有、無SPSS的患者在食管胃底靜脈曲張發(fā)生率方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，相比其他類型分流，胃腎分流因解剖學(xué)因素與食管胃底靜脈曲張及出血存在更大關(guān)系，而臍旁分流引流至髂外靜脈，不向食管靜脈區(qū)供血，因此較少與靜脈曲張出血、腹水有關(guān)。

3. 2 SPSS與 HE SPSS與 HE之間的關(guān)系已在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)，存在SPSS的患者發(fā)生HE的概率更高，且更易發(fā)生持續(xù)性或復(fù)發(fā)性HE。粗大的SPSS是HE持續(xù)存在的原因，71%的慢性HE患者存在粗大SPSS，而無HE 患者中只有 14% 存在 SPSS，且 SPSS 可見于 46%～70%的頑固性腦病患者。運(yùn)動(dòng)遲緩-強(qiáng)直綜合征、肝性脊髓病這些難治型的HE形式也與粗大SPSS高度相關(guān)［10］ 。這與SPSS會(huì)使大量的門靜脈血流不經(jīng)過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致腸道產(chǎn)生的毒性物質(zhì)無法經(jīng)過肝臟代謝有關(guān)［21］ 。臍靜脈分流起源于門靜脈主干，屬于肝內(nèi)分流，其分流的血液含有大量來自腸系膜上靜脈未經(jīng)代謝的毒物，相比其他類型分流，與HE的關(guān)系更加密切。臨床上對(duì)反復(fù)或持續(xù)HE發(fā)作的肝硬化患者，特別是在肝功能相對(duì)較好的患者中，除明確常規(guī)HE誘因外，應(yīng)積極尋找SPSS的存在，尤其是有無臍靜脈開放［9］。

3. 3 SPSS與門靜脈血栓 研究表明，無SPSS患者門靜脈血栓發(fā)生率為8%，而存在SPSS的患者其發(fā)生率更高，達(dá)30%左右［18］。且直徑大的SPSS比直徑小的患者血栓發(fā)生率更高，這有效證實(shí)SPSS與門靜脈血栓之間的密切關(guān)系［4］ 。其原因?yàn)椋海?）SPSS分流血液至體循環(huán)，導(dǎo)致門靜脈血流減慢，是血栓形成的危險(xiǎn)因素；（2）SPSS對(duì)肝功能產(chǎn)生影響，肝功能不全會(huì)改變血液凝固性，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

4 SPSS的治療現(xiàn)狀

SPSS 的治療主要分為外科斷流和血管介入栓塞。外科斷流指通過外科手術(shù)結(jié)扎SPSS靜脈。目前在臨床中主要應(yīng)用于脾切除、肝移植時(shí)結(jié)扎SPSS，以降低術(shù)后HE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。血管栓塞介入現(xiàn)也被臨床廣泛應(yīng)用，經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞逆行靜脈曲張閉塞術(shù)（balloon occludedretrograde transvenous obliteration，BRTO）以股靜脈或頸內(nèi)靜脈為入路，將球囊導(dǎo)管置入SPSS的流出端，擴(kuò)張球囊臨時(shí)閉塞 SPSS 流出，再注射硬化劑，充盈并定型SPSS，保留一定時(shí)間后撤除球囊，從而達(dá)到閉塞SPSS血流的效果，此技術(shù)自1996年日本首次報(bào)道以來，近年來逐步推廣應(yīng)用，多項(xiàng)研究證實(shí)此技術(shù)安全有效［22-24］ 。在此基礎(chǔ)上，又對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行改良：即彈簧圈輔助逆行閉塞術(shù)（coil-assisted eetrograde transvenous obliteration，CARTO）、封堵器輔助逆行閉塞術(shù)（plug-assisted retrogradetransvenous obliteration，PARTO）與球囊封堵順行性閉塞術(shù)（balloon-occluded antegrade transvenous obliteration，BATO）等［24］ 。CARTO或PARTO用彈簧圈或封堵器代替球囊，永久封堵流出道，減少了操作時(shí)間與注射硬化劑的風(fēng)險(xiǎn)。而BATO則與BRTO相似，僅將入路改為門靜脈，球囊封堵SPSS輸入端，阻塞門靜脈血流進(jìn)入。

4. 1 HE相關(guān)SPSS 對(duì)于普通HE患者，降氨與控制誘因可有效對(duì)癥治療HE，但對(duì)于反復(fù)或持續(xù)發(fā)作的HE，在高度懷疑是否有粗大SPSS的同時(shí)，應(yīng)考慮及早介入處理。BRTO 是用于 HE 相關(guān) SPSS 封堵的經(jīng)典介入放射技術(shù)，經(jīng)封堵粗大的SPSS后，因分流減少的門靜脈血流會(huì)有所恢復(fù)，從而增加肝臟血流灌注，改善肝功能，緩解HE的癥狀［24］ 。有效閉塞粗大SPSS后，HE改善率接近100%，與未閉塞或晚期閉塞（在SPSS相關(guān)復(fù)發(fā)性或難治性 HE 中）相比，早期分流閉塞（首次自發(fā)性分流相關(guān)顯性 HE發(fā)作后）可更好地減少門靜脈高壓事件，降低門靜脈血栓形成概率，改善疾病狀態(tài)并提高生存率［25］ 。

但增加門靜脈血流同時(shí)也預(yù)示著門靜脈高壓仍然存在，因此可能出現(xiàn)腹水、上消化道出血等其他并發(fā)癥，導(dǎo)致患者需進(jìn)一步行TIPS或內(nèi)鏡治療［26］ 。當(dāng)門靜脈過細(xì)或已形成栓塞時(shí)，封堵SPSS所增加的門靜脈血流并不能轉(zhuǎn)化為肝臟灌注，反而會(huì)導(dǎo)致更多不良事件的發(fā)生。因此，還需要多方面權(quán)衡，并在術(shù)后密切監(jiān)測(cè)其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4. 2 靜脈曲張相關(guān) SPSS 目前，靜脈曲張及出血的治療策略，主要包括內(nèi)鏡治療及 TIPS。胃底靜脈曲張者半數(shù)以上存在胃腎分流，此分流存在增加了靜脈曲張治療難度。在進(jìn)行TIPS治療時(shí)，往往因門靜脈主干及支架內(nèi)血流減少易形成分流道內(nèi)血栓；在內(nèi)鏡下治療時(shí)，使用組織膠或硬化劑封堵曲張靜脈，誤流入分流道內(nèi)的注射劑有造成異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［27］ ，因此，無論是內(nèi)鏡還是 TIPS 治療靜脈曲張，應(yīng)對(duì) SPSS 同時(shí)進(jìn)行考慮。

TIPS術(shù)中同時(shí)將SPSS進(jìn)行封堵（圖1c），此種聯(lián)合方式的臨床獲益是否更大，術(shù)后HE發(fā)生率、支架通暢率和生存率是否有差異，這些問題暫無指南明確，現(xiàn)有研究也未有統(tǒng)一結(jié)論。理論上在TIPS有效分流后，門靜脈壓力下降，使出血風(fēng)險(xiǎn)降低，而封堵SPSS后，栓塞了肝外分流而保留了肝內(nèi)TIPS建立的分流道，減少了分流道數(shù)量的同時(shí)也減少了未經(jīng)肝臟解毒的血液進(jìn)入體循環(huán)，從而降低術(shù)后HE的發(fā)生率，與TIPS形成互補(bǔ)。由此看來，傾向于TIPS聯(lián)合封堵會(huì)優(yōu)于單獨(dú)TIPS。

在內(nèi)鏡下行靜脈曲張伴SPSS治療時(shí)，先對(duì)分流道進(jìn)行封堵，能有效降低異位栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（圖1d），例如BRTO聯(lián)合內(nèi)鏡下組織膠注射，利用BRTO技術(shù)臨時(shí)封堵門體流出道后，在內(nèi)鏡下進(jìn)行硬化劑或組織膠注射治療［24］ 。BRTO 對(duì)胃靜脈曲張伴脾腎分流、胃腎分流患者適用，同時(shí)存在介入輻射大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、球囊需放置時(shí)間長(zhǎng)（4～24 h）易導(dǎo)致門靜脈壓升高的缺點(diǎn)［28］ ，應(yīng)用受到一定的限制，所以近年來在不斷探索治療靜脈曲張伴SPSS的更優(yōu)方案。EUS可檢測(cè)出靜脈曲張及與之相連的分流道血流，對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行精準(zhǔn)閉塞，有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)內(nèi)鏡的不足，減少組織膠及硬化劑用量，降低異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［29］ 。Bhat等 ［30］ 一項(xiàng)為期6年的回顧性研究中，納入了152例靜脈曲張患者，行EUS引導(dǎo)下彈簧圈聯(lián)合組織膠注射術(shù)，手術(shù)成功率99%，證實(shí)了這一技術(shù)的有效性與安全性。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的最新研究中，對(duì)靜脈曲張伴SPSS患者行EUS引導(dǎo)下置入彈簧圈聯(lián)合組織膠注射與BRTO聯(lián)合內(nèi)鏡下組織膠注射進(jìn)行對(duì)比，手術(shù)成功率及1年內(nèi)再出血率無明顯差異，且安全性更高［31］ 。

5 SPSS未來的展望及挑戰(zhàn)

5. 1 SPSS與MELD評(píng)分的關(guān)系，SPSS是否該加入MELD評(píng)分 SPSS與肝硬化患者失代償風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后存在一定關(guān)系。最近國(guó)外一項(xiàng)Meta分析顯示，SPSS患者M(jìn)ELD評(píng)分更高，總生存率也低于無SPSS患者［32］ ；另有一項(xiàng)來自14個(gè)中心、納入近 2 000 例患者的研究也得出相似結(jié)論［8］ 。MELD評(píng)分被廣泛用于評(píng)估終末期肝病患者的病情嚴(yán)重程度，但目前此評(píng)分主要局限是缺乏門靜脈高壓及HE的相關(guān)信息，如果在MELD評(píng)分中加入對(duì)SPSS的評(píng)估，可能會(huì)對(duì)慢性肝病患者帶來更科學(xué)、有效的預(yù)后生存期評(píng)估［11］。

5. 2 抗血管生成是否能作為治療策略，抑制SPSS生成SPSS生成除了門靜脈高壓下現(xiàn)有血管的被動(dòng)開放外，與活躍的新血管生成也密切相關(guān)［6］ 。通過抑制相關(guān)血管生成因子來減少新生血管的形成，從而可控制SPSS的發(fā)生。因此，抗血管生成有以下兩個(gè)潛在臨床治療目標(biāo)：第一，檢測(cè)目標(biāo)促血管生成因子，作為監(jiān)測(cè)SPSS進(jìn)展的非侵入方法；第二，除直接降低門靜脈壓力外，將抗血管生成治療作為控制門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成的另一個(gè)治療靶標(biāo)，但抗血管生成藥物的安全性還有待進(jìn)一步研究［4］。

5. 3 探索新的影像學(xué)手段以檢測(cè) SPSS形成 通過測(cè)量下腔靜脈與左腎靜脈直徑來有效預(yù)測(cè)SPSS的產(chǎn)生，Rathi等［19］研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張的下腔靜脈是有效預(yù)測(cè)gt;12 mmSPSS的標(biāo)志，提示已有較多的分流進(jìn)入體循環(huán)，當(dāng)下腔靜脈直徑gt;19. 5 mm時(shí)，對(duì)SPSS直徑≥12 mm的診斷靈敏度為83%，特異度為50%。因脾腎分流會(huì)增加進(jìn)入左腎靜脈的血流量，通過測(cè)量左腎靜脈直徑也能夠提示分流的產(chǎn)生。左腎靜脈直徑≥10. 5 mm，對(duì)于脾腎分流存在的敏感度為77%，特異度為68%。但僅可作為輔助預(yù)測(cè)，并非準(zhǔn)確判斷依據(jù)。

在評(píng)估SPSS過程中，僅評(píng)估單一最大SPSS并不能全面反映出其對(duì)患者的影響，需綜合考慮所有存在的SPSS。有研究通過總橫截面積來評(píng)估，即計(jì)算出每個(gè)分流道的橫截面積，再相加得到總橫截面積，并發(fā)現(xiàn)總橫截面面積gt;83 mm 2 時(shí)與更高的HE發(fā)生率、更高的病死率相關(guān)［4］。

如何通過影像學(xué)手段更為精準(zhǔn)地評(píng)估SPSS，探索對(duì)臨床具有實(shí)用意義的影像學(xué)指標(biāo)也尤為關(guān)鍵。一項(xiàng)最新的國(guó)內(nèi)研究［33］，用分流靜脈總直徑、分流靜脈總截面積、分流靜脈總體積三種不同維度對(duì)SPSS進(jìn)行測(cè)量，并建立這三種方式對(duì)肝硬化并發(fā)癥的預(yù)測(cè)模型。該研究發(fā)現(xiàn)分流靜脈總截面積、分流靜脈總體積更能真實(shí)反映門體間分流狀態(tài)，與并發(fā)癥存在更高關(guān)聯(lián)性，有更好的診斷效能，但是分流靜脈總體積技術(shù)要求高，需要專業(yè)軟件分析，難以在臨床廣泛推廣。而人工智能的發(fā)展使血管自動(dòng)識(shí)別、計(jì)算成為可能，有望在SPSS的評(píng)估中發(fā)揮更大作用。

5. 4 SPSS能否作為評(píng)估內(nèi)鏡治療效果的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子在臨床工作中觀察到，對(duì)于肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療的患者，術(shù)后新發(fā)SPSS似乎有較好的療效，如再出血率低，序貫次數(shù)少。猜想此類情況是否與內(nèi)鏡聯(lián)合TIPS有相似之處，能通過產(chǎn)生新的分流來降低門靜脈壓，尤其是產(chǎn)生與曲張相關(guān)性較小，分流直徑比較小的SPSS，能部分緩解內(nèi)鏡治療后帶來的門靜脈高壓，但關(guān)于內(nèi)鏡與SPSS目前的研究大多為：有或無SPSS的內(nèi)鏡療效對(duì)比［34-35］ ，有SPSS患者的不同內(nèi)鏡治療方式安全性與有效性探討［36］ ，對(duì)于內(nèi)鏡后新發(fā)SPSS暫未研究討論，可能因?yàn)橹委熀笥绊懺俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素多，個(gè)體差異較大，SPSS與肝功能、門靜脈壓力有動(dòng)態(tài)相互影響作用，截取某一時(shí)間段進(jìn)行研究難以有效證實(shí)SPSS對(duì)內(nèi)鏡治療效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即便短期會(huì)獲得更大收益，但動(dòng)態(tài)評(píng)估SPSS作用，隨著SPSS持續(xù)增大，會(huì)進(jìn)一步加重肝功能惡化，帶來HE、門靜脈栓塞等諸多問題，未必有更好的預(yù)后。因此，SPSS能否作為一種評(píng)估內(nèi)鏡治療效果的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子仍亟待深入探究。

6 結(jié)語綜上，SPSS作為門靜脈高壓加重的一種不完全代償機(jī)制，在肝硬化門靜脈高壓患者中極為常見，其大小、數(shù)量、類型與肝硬化并發(fā)癥、肝功能以及預(yù)后密切相關(guān)。精準(zhǔn)檢出SPSS以及對(duì)不同SPSS進(jìn)行亞組分型，評(píng)估發(fā)生并發(fā)癥的可能風(fēng)險(xiǎn)，從而積極對(duì)SPSS進(jìn)行權(quán)衡處理，可獲得更佳療效。因此，對(duì)SPSS進(jìn)行深入研究十分必要。此外，進(jìn)一步探索SPSS栓塞在治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥中的潛在應(yīng)用，有望為肝硬化患者預(yù)后改善提供新的治療靶點(diǎn)。

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明： 陳雅鑫負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架、起草論文；郭雯負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集、數(shù)據(jù)提?。焕钴?、劉凱歌負(fù)責(zé)論文修改；張明鑫負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章及最后定稿。

參考文獻(xiàn)：

[1] TANG SH， ZENG WZ， WU XL， et al. Formation of collateral circula?tion in patients with cirrhotic portal hypertension and its clinical sig?nificance[J]. J Clin Hepatol， 2016， 32（8）： 1613-1616. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.08.043.湯善宏， 曾維政， 吳曉玲， 等. 肝硬化門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的形成及臨床意義[J]. 臨床肝膽病雜志， 2016， 32（8）： 1613-1616. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.08.043.

[2] ZHOU LL， ZHANG CQ. Association between collateral circulationand gastroesophageal varices in portal hypertension[J]. J Clin Hepa?tol， 2023， 39（9）： 2210-2216. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.027.周麗麗， 張春清. 門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)與食管胃靜脈曲張的關(guān)系[J]. 臨床肝膽病雜志， 2023， 39（9）： 2210-2216. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.027.

[3] NICOAR?-FARC?U O， WANG XZ， LUO XF. Definition of SPSS： Weneed to speak the same language[J]. J Hepatol， 2020， 73（2）： 463-464. DOI： 10.1016/j.jhep.2020.03.012.

[4] PRAKTIKNJO M， SIMóN-TALERO M， R?MER J， et al. Total area ofspontaneous portosystemic shunts independently predicts hepaticencephalopathy and mortality in liver cirrhosis[J]. J Hepatol， 2020，72（6）： 1140-1150. DOI： 10.1016/j.jhep.2019.12.021.

[5] WANG Y. The mechanism and clinical study of intrahepatic angio?genesis in cirrhosis with portal hypertension[D]. Jinan： ShandongUniversity， 2019.王樂 . 肝內(nèi)血管再生在肝硬化門靜脈高壓中的作用機(jī)制及臨床研究

[D]. 濟(jì)南： 山東大學(xué)， 2019.

[6] LIU YM， CHEN SY. Research progress of anti-angiogenesis therapyfor portal hypertension[J/CD]. Chin J Liver Dis Electron Version，2012， 4（1）： 59-62. DOI： 10.3969/j.issn.1674-7380.2012.01.017.劉以梅， 陳世耀. 門靜脈高壓的抗血管生成治療研究進(jìn)展[J/CD]. 中國(guó)肝臟病雜志（電子版）， 2012， 4（1）： 59-62. DOI： 10.3969/j.issn.1674-7380.2012.01.017.

[7] WANG YG， MA XL. Current status and progress of drug therapy forportal hypertension in China[J/CD]. Chin J Digest Med Imageol：Electronic Edition， 2019， 9（6）： 248-251. DOI： 10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2019.06.003.王義國(guó)， 馬新力 . 我國(guó)肝硬化門靜脈高壓癥藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J/CD]. 中華消化病與影像雜志（電子版）， 2019， 9（6）： 248-251. DOI： 10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2019.06.003.

[8] SIMóN-TALERO M， ROCCARINA D， MARTíNEZ J， et al. Associationbetween portosystemic shunts and increased complications andmortality in patients with cirrhosis[J]. Gastroenterology， 2018， 154（6）：1694-1705. e4. DOI： 10.1053/j.gastro.2018.01.028.

[9] QIAN SJ， WU H. Hepatic encephalopathy： Modern views on thetreatment of abnormal portosystemic shunt[J]. J Clin Hepatol， 2021，37（12）： 2774-2777. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.12.007.錢帥杰， 吳浩. 肝性腦?。?異常門體分流處理的現(xiàn)代觀[J]. 臨床肝膽病雜志， 2021， 37（12）： 2774-2777. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.12.007.

[10] RAJESH S， PHILIPS CA， AHAMED R， et al. Friend or foe？ Spontane?ous portosystemic shunts in cirrhosis-current understanding and futureprospects[J]. Can J Gastroenterol Hepatol， 2021， 2021： 8795115.DOI： 10.1155/2021/8795115.

[11] NARDELLI S， RIGGIO O， GIOIA S， et al. Spontaneous porto-sys?temic shunts in liver cirrhosis： Clinical and therapeutical aspects

[J]. World J Gastroenterol， 2020， 26（15）： 1726-1732. DOI： 10.3748/wjg.v26.i15.1726.

[12] TAKASHI M， IGARASHI M， HINO S， et al. Esophageal varices： Cor?relation of left gastric venography and endoscopy in patients withportal hypertension[J]. Radiology， 1985， 155（2）： 327-331. DOI： 10.1148/radiology.155.2.3983381.

[13] RIGGIO O， EFRATI C， CATALANO C， et al. High prevalence of spon?taneous portal-systemic shunts in persistent hepatic encephalopathy：A case-control study[J]. Hepatology， 2005， 42（5）： 1158-1165. DOI：10.1002/hep.20905.

[14] TARANTINO G， CITRO V， CONCA P， et al. What are the implicationsof the spontaneous spleno-renal shunts in liver cirrhosis？[J]. BMCGastroenterol， 2009， 9： 89. DOI： 10.1186/1471-230X-9-89.

[15] DAJTI E， RENZULLI M， COLECCHIA A， et al. Size and location ofspontaneous portosystemic shunts predict the risk of decompensationin cirrhotic patients[J]. Dig Liver Dis， 2022， 54（1）： 103-110. DOI： 10.1016/j.dld.2020.12.114.

[16] Hepatobiliary Disease Study Group， Chinese Society of Gastroenter?ology， Chinese Medical Association. Consensus for management ofportal vein thrombosis in liver cirrhosis（2020， Shanghai）[J]. J ClinHepatol， 2020， 36（12）： 2667-2674. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2020.12.0073.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病學(xué)組. 肝硬化門靜脈血栓管理專家共識(shí)（2020 年， 上海）[J]. 臨床肝膽病雜志， 2020， 36（12）： 2667-2674.DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2020.12.0073.

[17] LIU Y. Relationship between CT features of spontaneous portosys?temic shunt and complications of liver cirrhosis[D]. Changchun： Ji?lin University， 2022.柳瑤. 自發(fā)性門體分流的CT影像特征與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系[D]. 長(zhǎng)春： 吉林大學(xué)， 2022.

[18] OHNISHI K， SATO S， SAITO M， et al. Clinical and portal hemody?namic features in cirrhotic patients having a large spontaneous spl?enorenal and/or gastrorenal shunt[J]. Am J Gastroenterol， 1986， 81（6）： 450-455.

[19] RATHI S， BROCCO S， FORMENTIN C， et al. Spontaneous portosys?temic shunts in cirrhosis： Detection， implications， and clinical asso?ciations[J]. Dig Liver Dis， 2021， 53（11）： 1468-1475. DOI： 10.1016/j.dld.2020.11.020.

[20] ZHANG J. Comparison of clinical characteristics and prognosis ofpatients with liver cirrhosis with spontaneous portal system shunt

[D]. Changsha： Central South University， 2023.張潔. 肝硬化伴自發(fā)性門體分流患者的臨床特征及預(yù)后分析[D]. 長(zhǎng)沙：中南大學(xué)， 2023.

[21] WU WB， HAN GH. Embolization of spontaneous portosystemicshunt for cirrhotic patients with portal hypertension： A review of cur?rent status[J]. J Clin Hepatol， 2015， 31（9）： 1528-1531. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2015.09.042.

[22] KANAGAWA H， MIMA S， KOUYAMA H， et al. Treatment of gastricfundal varices by balloon-occluded retrograde transvenous oblitera?tion[J]. J Gastroenterol Hepatol， 1996， 11（1）： 51-58. DOI： 10.1111/j.1440-1746.1996.tb00010.x.

[23] HIROTA S， MATSUMOTO S， TOMITA M， et al. Retrograde transvenousobliteration of gastric varices[J]. Radiology， 1999， 211（2）： 349-356.DOI： 10.1148/radiology.211.2.r99ma25349.

[24] ZHANG HW， LIU JT， SUN G. Clinical management of portal hyper?tension with spontaneous portaosystemic shunt： Value of interven?tional radiology[J]. Chin J Pract Intern Med， 2022， 42（10）： 815-819.DOI： 10.19538/j.nk2022100106.張瀚文， 劉江濤， 孫剛. 合并自發(fā)性門體分流道的門靜脈高壓臨床處置：介入放射技術(shù)的價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2022， 42（10）： 815-819.DOI： 10.19538/j.nk2022100106.

[25] TRIPATHI D， BUREAU C. Prophylactic embolization of large sponta?neous portosystemic shunts with transjugular intrahepatic portosys?temic shunt （TIPS）： A panacea for post-TIPS hepatic encephalopa?thy？[J]. Hepatology， 2022， 76（3）： 551-553. DOI： 10.1002/hep.32525.

[26] VIDAL-GONZáLEZ J， MARTíNEZ J， MULAY A， et al. Evolution ofspontaneous portosystemic shunts over time and following aetiologi?cal intervention in patients with cirrhosis[J]. JHEP Rep， 2024， 6（2）：100977. DOI： 10.1016/j.jhepr.2023.100977.

[27] WENG CZ， WANG C， ZHANG J， et al. The clinical characteristics ofpatients with spontaneous portalsystemic shunt and isolated gastricvariceal bleeding[J]. Chin Hepatol， 2024， 29（2）： 157-161. DOI： 10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2024.02.007.翁成釗， 王超， 張峻， 等. 伴自發(fā)性門靜脈分流孤立性靜脈曲張破裂出血患者臨床特點(diǎn)[J]. 肝臟， 2024， 29（2）： 157-161. DOI： 10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2024.02.007.

[28] WANG F， LIU SQ， ZENG X， et al. Research on vascular occlusiontherapy in gastroesophageal varices with spontaneous shunt[J].Chin J Gastroenterol Hepatol， 2018， 27（3）： 346-350， 355. DOI： 10.3969/j.issn.1006-5709.2018.03.024.王芳， 劉仕倩， 曾西， 等. 食管胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流血管栓塞治療的研究進(jìn)展[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志， 2018， 27（3）： 346-350， 355.DOI： 10.3969/j.issn.1006-5709.2018.03.024.

[29] ZHANG WH， LIU Y， WANG YL. Effect of modified balloon occlusioncombined with endoscopic tissue adhesive embolization on gastricvarices with gastrorenal shunt[J]. J Pract Med， 2022， 38（14）： 1847-1850. DOI： 10.3969/j.issn.1006-5725.2022.14.026.張文輝， 劉影， 王艷玲. 改良球囊封堵逆行靜脈閉塞術(shù)聯(lián)合胃鏡下組織黏合劑栓塞術(shù)治療胃靜脈曲張伴胃腎分流的療效[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2022， 38（14）： 1847-1850. DOI： 10.3969/j.issn.1006-5725.2022.14.026.

[30] BHAT YM， WEILERT F， FREDRICK RT， et al. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyano?acrylate glue： a large U.S. experience over 6 years （with video）

[J]. Gastrointest Endosc， 2016， 83（6）： 1164-1172. DOI： 10.1016/j.gie.2015.09.040.

[31] TANG YF， JIANG ZY， LONG D， et al. Efficacy of endoscopic ultra?sound-guided coil placement combined with tissue adhesive injec?tion in treatment of gastric varices with spontaneous shunt[J]. JClin Hepatol， 2024， 40（4）： 739-744. DOI： 10.12449/JCH240416.湯雅芬， 蔣智洋， 龍丹， 等. 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入彈簧圈聯(lián)合組織膠注射治療合并自發(fā)性分流的胃靜脈曲張的效果分析[J]. 臨床肝膽病雜志，2024， 40（4）： 739-744. DOI： 10.12449/JCH240416.

[32] KE Q， HE J， HUANG XH， et al. Spontaneous portosystemic shuntsoutside the esophago-gastric region： Prevalence， clinical character?istics， and impact on mortality in cirrhotic patients： A systematic re?view and meta-analysis[J]. Eur J Intern Med， 2023， 112： 77-85. DOI：10.1016/j.ejim.2023.03.024.

[33] ZHANG H， LIU ZH， WANG Q， et al. Comparison of diagnostic effi?cacy of different dimensional imaging measurement of spontaneousportosystemic shunt in liver cirrhosis[J]. J Clin Radiol， 2024， 43（5）：753-758. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.10.037.張歡， 劉振河， 王倩， 等. 不同維度影像測(cè)量肝硬化自發(fā)性門體分流的診斷效能比較[J]. 臨床放射學(xué)雜志， 2024， 43（5）： 753-758. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.10.037.

[34] REN JZ. Clinical characteristics of patients with spleen-kidney orstomach-kidney shunt due to liver cirrhosis and endoscopic treat?ment of gastric varices[D]. Jinan： Shandong University， 2021.任金正. 肝硬化脾腎或胃腎分流患者臨床特點(diǎn)及合并胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療[D]. 濟(jì)南： 山東大學(xué)， 2021.

[35] CHEN ZP. The influence of the patent paraumbilical vein on rebleed?ing after endoscopic therapy of esophageal varices： a retrospectivestudy[D]. Xian： Air Force Medical University of PLA， 2022.陳智鵬. 附臍靜脈開放對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療術(shù)后再出血影響研究[D]. 西安： 中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)， 2022.

[36] XU QY， CHEN HQ， XU YB， et al. Clinical value of endoscopic clip?ping assisted tissue adhesive combined with lauromacrogol for gas?tric varices with spontaneous gastrorenal shunt or splenorenal shunt

[J]. China J Endosc， 2019， 25（10）： 78-83. DOI： 10.3969/j.issn.1007-1989.2019.10.014.許秋泳， 陳和清， 許耀斌， 等. 內(nèi)鏡下鈦夾輔助組織膠聯(lián)合聚桂醇治療合并胃腎或脾腎分流道的胃底靜脈曲張[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2019， 25（10）：78-83. DOI： 10.3969/j.issn.1007-1989.2019.10.014.

收稿日期：2024-05-17；錄用日期：2024-06-11

本文編輯：劉曉紅