415例原發(fā)性肝癌中醫(yī)證候分布規(guī)律及影響因素分析

摘要： 目的 探討原發(fā)性肝癌中醫(yī)證候的影響因素，為肝癌中醫(yī)辨證及標(biāo)準(zhǔn)化治療提供理論參考。方法 選取2019年1月—2023年12月山西省中醫(yī)藥研究院收治的經(jīng)病理或臨床診斷為原發(fā)性肝癌的415例患者，對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ 2 檢驗(yàn)。運(yùn)用無序多分類Logistic回歸模型探究肝癌中醫(yī)證候的影響因素。結(jié)果 415例原發(fā)性肝癌患者首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛（31. 81%）、腹脹（25. 30%）、腹痛（15. 18%）、乏力（13. 98%）為常見。主要臨床癥狀表現(xiàn)為納差（70. 84%）、乏力（69. 16%）、肝區(qū)疼痛（67. 47%）、眠差（59. 04%）、腹脹（53. 01%）、便秘（52. 53%）等。中醫(yī)證候在不同性別、病程、臨床分期、Child-Pugh分級(jí)、是否有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移、是否接受過經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）及射頻消融治療分組中的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均lt;0. 05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：性別為男性是濕熱蘊(yùn)結(jié)證（OR=2. 036，P=0. 048）與脾腎陽虛證（OR=5. 240，Plt;0. 001）的危險(xiǎn)因素；病程lt;1年為濕熱蘊(yùn)結(jié)證（OR=2. 837，P=0. 004）、氣滯血瘀證（OR=2. 317，P=0. 021）的危險(xiǎn)因素，但為脾腎陽虛證（OR=0. 385，P=0. 005）的保護(hù)因素；Child-Pugh A/B 級(jí)為肝腎陰虛證（OR=0. 079，Plt;0. 001）的保護(hù)因素；肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為肝腎陰虛證（OR=5. 117，P=0. 003）、脾腎陽虛證（OR=3. 303，P=0. 010）的危險(xiǎn)因素；接受經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療是肝腎陰虛證（OR=0. 171，Plt;0. 001）、脾腎陽虛證（OR=0. 138，Plt;0. 001）的保護(hù)因素；接受射頻消融治療是濕熱蘊(yùn)結(jié)證（OR=4. 408，Plt;0. 001）與肝腎陰虛證（OR=32. 036，Plt;0. 001）的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 性別、病程、Child-Pugh分級(jí)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、射頻消融是影響肝癌中醫(yī)證候的主要因素。

關(guān)鍵詞： 肝腫瘤； 證候； 影響因素分析

基金項(xiàng)目： 第四屆國醫(yī)大師傳承工作室（國中醫(yī)藥辦人教函2022 245號(hào)1123-04）；國家中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新中心的建設(shè)（202203）；山西省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（202103021224437）；山西省中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)研究中心（培育）（晉科社發(fā)〔2019〕61號(hào)）；山西省衛(wèi)健委山西省醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（2020TD04）

The distribution pattern of traditional Chinese medicine syndromes and influencing factors for primary livercancer： An analysis of 415 cases

SHI Zhiyao 1 ，F(xiàn)AN Xiaofei 2 ，GAO Yu 2 ，REN Shaojian 2 ，WU Shiyu 1 ，WANG Xixing 2

1. The First Clinical College of Shanxi University of Chinese Medicine， Taiyuan 030024， China；2. Shanxi Institute of TraditionalChinese Medicine， Taiyuan 030012， China

Corresponding author： WANG Xixing， wangxx315@163.com （ORCID： 0000-0003-2444-7248）

Abstract： Objective To investigate the influencing factors for traditional Chinese medicine （TCM） syndromes of primary livercancer， and to provide a theoretical basis for the TCM syndrome differentiation and standardized treatment of liver cancer.Methods TCM syndrome differentiation was performed for 415 patients who were admitted to Shanxi Institute of TraditionalChinese Medicine and were diagnosed with primary liver cancer based on pathological or clinical examinations from January 2019 toDecember 2023. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups， and the unordered polytomouslogistic regression model was used to investigate the influencing factors for TCM syndromes of liver cancer. Results The commoninitial symptoms of the 415 patients with primary liver cancer included pain in the liver area （31.81%）， abdominal distension（25.30%）， abdominal pain （15.18%）， and weakness （13.98%）， and the main clinical symptoms included poor appetite （70.84%），fatigue （69.16%）， pain in the liver area （67.47%）， poor sleep （59.04%）， abdominal distension （53.01%）， and constipation（52.53%）. There were significant differences in TCM syndromes between patients with different sexes， courses of the disease，clinical stages， Child-Pugh classes， presence or absence of intrahepatic and extrahepatic metastasis， and presence or absence oftranscatheter arterial chemoembolization （TACE） and radiofrequency ablation （all Plt;0.05）. The logistic regression analysisshowed that male sex was a risk factor for damp-heat accumulation （odds ratio ［OR］=2.036， P=0.048） and the syndrome of spleen-kidney Yang deficiency （OR=5.240， Plt;0.001）； a course of disease oflt;1 year was a risk factor for damp-heat accumulation （OR=2.837， P=0.004） and syndrome of Qi stagnation and blood stasis （OR=2.317， P=0.021）， but it was a protective factor againstsyndrome of spleen-kidney Yang deficiency （OR=0.385， P=0.005）； Child-Pugh class A/B was a protective factor against liver-kidney Yin deficiency （OR=0.079， Plt;0.001）； intrahepatic metastasis was a risk factor for liver-kidney Yin deficiency （OR=5.117， P=0.003） and syndrome of spleen-kidney Yang deficiency （OR=3.303， P=0.010）； TACE was a protective factor againstliver-kidney Yin deficiency （OR=0.171， Plt;0.001） and syndrome of spleen-kidney Yang deficiency （OR=0.138， Plt;0.001）；radiofrequency ablation was a risk factor for damp-heat accumulation （OR=4.408， Plt;0.001） and liver-kidney Yin deficiency （OR=32.036， Plt;0.001）. Conclusion Sex， course of disease， Child-Pugh class， intrahepatic metastasis， TACE， and radiofrequencyablation are the main influencing factors for TCM syndromes of liver cancer.

Key words： Liver Neoplasms； Symptom Complex； Root Cause Analysis

Research funding： The Fourth National Medical Master Inheritance Workshop （2022 245 No. 1123-04）； Construction of theNational TCM Inheritance and Innovation Center （202203）； General Project of Natural Science Foundation of Shanxi Province（202103021224437）； Shanxi Provincial Clinical Medical Research Center of Traditional Chinese Medicine （Cultivation） （JinKeShe［2019］ No. 61）； Shanxi Provincial Medical Science and Technology Innovation Team Project of Shanxi Provincial Health Commission（2020TD04）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是臨床上最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其具有發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速、惡性程度高、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后極差等特點(diǎn)，被公認(rèn)為“癌中之王”［1］ 。PLC主要包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌及混合型肝癌，其中肝細(xì)胞癌占75%～85%［2］ 。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，PLC的發(fā)病率與死亡率逐年上升，已成為重要的公共衛(wèi)生問題［3］ 。我國PLC患者病情復(fù)雜，大多由病毒性肝炎及肝硬化遷延發(fā)展而來。由于早期癥狀缺乏特異性，診斷時(shí)多數(shù)已屬于中晚期，喪失了治療的最佳時(shí)機(jī)。目前我國PLC患者５年總體生存率不足15%［4］。

目前，PLC的診治已進(jìn)入到多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）模式階段［5］ 。中醫(yī)藥作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在MDT中發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。其辨證施治注重個(gè)體化、整體化的治療方式，通過調(diào)理人體的陰陽平衡、氣血調(diào)暢，增強(qiáng)機(jī)體自身抵抗力，從根本上改善患者的身體狀況。通過中醫(yī)辨證論治，配合針灸、中藥外敷、熏洗等特色療法，在改善癥狀、降低不良反應(yīng)、延長生存期、提高生存質(zhì)量及控制腫瘤等方面，取得了顯著的臨床效果［6］。

本研究擬探討性別、年齡、病程、臨床分期、Child-Pugh分級(jí)、是否有乙型肝炎、是否有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移、是否接受過經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）及射頻消融對(duì)肝癌中醫(yī)證型的影響，以期為肝癌中醫(yī)辨證分型的客觀化提供臨床依據(jù)，促進(jìn)中醫(yī)藥治療的進(jìn)一步發(fā)展。

1 資料與方法

1. 1 病例來源 回顧性分析2019年1月—2023年12月在山西省中醫(yī)院腫瘤科及肝病科住院的415例PLC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：需同時(shí)滿足以下條件，（1）經(jīng)過病理學(xué)、臨床影像學(xué)確診為PLC的患者，并具備完整影像學(xué)檢查資料，可以提供臨床分期信息；（2）預(yù)計(jì)生存期gt;3個(gè)月，無心腦血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及其他系統(tǒng)的全身嚴(yán)重疾病，KPS評(píng)分≥60分。 （3）中醫(yī)四診整理詳實(shí)完整準(zhǔn)確，可為辨證提供依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任1項(xiàng)即可排除，（1）有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或合并傳染性疾病者；（2）除PLC外合并其他原發(fā)腫瘤者；（3）轉(zhuǎn)移性肝癌；（4）合并精神類疾病或不能正確表述主觀癥狀者；（5）臨床資料不完整，依從性較差者。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床腫瘤診斷與治療學(xué)》［7］ 及《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》 ［8］中病理診斷與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為 PLC。PLC 的分期標(biāo) 準(zhǔn) 參 考 中 國 肝 癌 分 期（China liver cancer staging，CNLC）［2］。

1. 2. 2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型 參考張伯禮等主編第4版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［9］；黃立中主編《中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學(xué)》［10］等內(nèi)容確定5種基本證候及中醫(yī)證候診斷。（1）肝郁脾虛證。主癥：情緒抑郁、右脅脹痛或右脅下腫塊、腹脹痛、噯氣、食少納呆、便溏，次癥：形體消瘦、胸悶反酸、胸悶。舌象：舌淡胖大或舌紅、苔薄白或白苔。脈象：脈濡、弦、弦細(xì)或滑。（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證。主癥：右脅下積塊、肝區(qū)疼痛、腹脹痛、黃疸、身目俱黃如橘色，次癥：心煩易怒、身熱、口干口苦、食欲不振、納少、厭油膩、惡心嘔吐、乏力、進(jìn)行性消瘦、大便干結(jié)、小便黃。舌象：舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃燥。脈象：脈滑數(shù)或洪數(shù)或弦數(shù)。（3）氣滯血瘀證。主癥：脅下積塊刺痛或脹痛、推之不移、拒按、甚或脅痛引背、入夜尤甚，次癥：倦怠乏力、納呆食少、脹滿不適、暖氣嘔逆、納呆食少、大便不調(diào)、或溏或結(jié)。舌象：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn)、苔薄白或薄黃。脈象：脈弦、弦細(xì)或沉澀。（4）肝腎陰虛證。主癥：肝區(qū)隱痛、腹脹不適、腹隱痛、五心煩熱、手足心熱、夜間盜汗，次癥：納差、消瘦、神疲乏力、低熱、耳鳴目眩、口渴多飲、惡心嘔吐，甚則嘔血、便血、皮下出血，失眠健忘、大便干結(jié)、小便短赤。舌象：舌紅絳苔少或薄白。脈象：脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。（5）脾腎陽虛證。主癥：肝區(qū)不適、腹痛綿綿、腰膝酸軟、畏寒怕冷、下肢浮腫，次癥：腹脹如鼓、肢體乏力、尿頻遺溺、面色淡白、頭暈耳鳴、納差、寐差、消瘦、小便量少、大便稀。舌象：舌淡胖苔白滑或白膩。脈象：脈沉細(xì)無力或濡緩或沉遲。具備主癥2項(xiàng)、伴有至少1項(xiàng)次癥兼見本證舌脈者，即可辨為該證。同時(shí)需在2名副高或以上級(jí)別醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)向上級(jí)醫(yī)師詢問，并協(xié)商完成辨證分型。

1. 3 信息錄入與規(guī)范化 由2名副高或以上級(jí)別醫(yī)生通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、協(xié)商制作并規(guī)范化PLC患者臨床病例信息采集表［11］。根據(jù)臨床病例信息采集表內(nèi)容，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名腫瘤科臨床醫(yī)師獨(dú)立錄入PLC患者姓名、性別、年齡及四診等信息，并由第3名醫(yī)師進(jìn)行信息核驗(yàn)，以保證內(nèi)容完整無誤。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 27. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ 2 檢驗(yàn)。以PLC中醫(yī)證候類型為因變量，以描述性統(tǒng)計(jì)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)為自變量，建立無序多分類Logistic回歸模型，探究PLC中醫(yī)證候的影響因素。Plt;0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 首發(fā)癥狀發(fā)生率 415例PLC患者首發(fā)癥狀共23種，發(fā)生率較高的依次為肝區(qū)疼痛、腹脹、腹痛、乏力、黃疸、消瘦、胸脅脹滿（表1）。

2. 2 主要臨床癥狀發(fā)生率 參照《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范（修訂）》［12］ 規(guī)范各癥狀表達(dá)，415例PLC患者共有62種不同臨床癥狀，累計(jì)出現(xiàn)頻次3 118次。將發(fā)生率超過 5% 的主要臨床癥狀進(jìn)行歸納，其中納差、乏力、肝區(qū)疼痛、眠差、腹脹和便秘的發(fā)生率均超過50%，可認(rèn)為是PLC的主要癥狀（表2）。

2. 3 中醫(yī)證候特征分布 415例PLC患者中醫(yī)證候例數(shù)由高到低依次為：肝郁脾虛證106例（25. 54%）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證82例（19. 76%）、氣滯血瘀證78例（18. 80%）、脾腎陽虛證78例（18. 80%）、肝腎陰虛證71例（17. 11%）。

2. 4 中醫(yī)證候的臨床相關(guān)因素分布 在415例PLC患者中，中醫(yī)證候在不同性別、病程、臨床分期、Child-Pugh分級(jí)、是否有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移、是否接受過TACE及射頻消融治療分組中的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均lt;0. 05）（表3）。

2. 5 中醫(yī)證候的影響因素 本研究Logistic回歸模型擬合信息提示模型有效（χ 2 =251. 119，Plt;0. 001）。性別、病程、Child-Pugh分級(jí)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、TACE、射頻消融在Logistic回歸分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均lt;0. 05）（表4）。

研究以肝郁脾虛證為對(duì)照，探討其與其他證候的影響因素。性別為男性是濕熱蘊(yùn)結(jié)證（OR=2. 036，P=0. 048）與脾腎陽虛證（OR=5. 240，Plt;0. 001）的危險(xiǎn)因素；病程lt;1 年為濕熱蘊(yùn)結(jié)證（OR=2. 837，P=0. 004）、氣滯血瘀證（OR=2. 317，P=0. 021）的危險(xiǎn)因素，但為脾腎陽虛證（OR=0. 385，P=0. 005）的保護(hù)因素；Child-Pugh A/B級(jí)為肝腎陰虛證（OR=0. 079，Plt;0. 001）的保護(hù)因素；肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為肝腎陰虛證（OR=5. 117，P=0. 003）、脾腎陽虛證（OR=3. 303，P=0. 010）的危險(xiǎn)因素；接受 TACE 治療是肝腎陰虛證（OR=0. 171，Plt;0. 001）、脾腎陽虛證（OR=0. 138，Plt;0. 001）的保護(hù)因素；接受射頻消融治療是濕熱蘊(yùn)結(jié)證（OR= 4. 408，Plt;0. 001）與肝腎陰虛證（OR=32. 036，Plt;0. 001）的危險(xiǎn)因素（表5）。

3 討論

PLC屬于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“肝積” “脅痛” “積聚”“黃疸”等病證范疇［13］。病因主要為臟腑氣血虧虛、外邪入侵、飲食勞倦、七情內(nèi)傷等。根據(jù)疾病所處階段的不同，病性呈現(xiàn)虛實(shí)變化。本病病位在肝，與脾、胃、膽、腎密切相關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝主疏泄、脾主運(yùn)化，脾運(yùn)化水谷精微，通過肝主疏泄功能，將營養(yǎng)物質(zhì)輸布全身。

肝脾為居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐。若脾氣虧虛、肝氣郁滯，則水濕不化、郁而化熱、久則釀生痰濕、瘀血內(nèi)停。氣滯、痰濕、瘀血互結(jié)于肝臟，形成肝積，即所謂“虛損生積”。蔣益蘭認(rèn)為肝癌的發(fā)生與肝脾兩臟關(guān)系密切，且認(rèn)為肝郁脾虛證為PLC中最常見類型［14］。尹常健也認(rèn)為肝癌的發(fā)生本于脾虛，強(qiáng)調(diào)“護(hù)脾胃以治本、補(bǔ)肝體助肝用”的學(xué)術(shù)思想［15］。本研究結(jié)果與以上學(xué)術(shù)思想相合，且本課題組認(rèn)為“肝脾不和、肝郁脾虛”為PLC的根本病機(jī)； “痰濕瘀毒互結(jié)”為重要病理因素；正氣虧虛、臟腑失調(diào)是發(fā)病的內(nèi)在條件，其病機(jī)特點(diǎn)可概括為本虛標(biāo)實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝癌中醫(yī)證候在不同性別、病程、臨床分期、Child-Pugh分級(jí)、是否有肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移、是否接受過TACE及射頻消融的組間分布均存在差異（P值均lt;0. 05）。Logistic回歸結(jié)果顯示：性別為男性是濕熱蘊(yùn)結(jié)證與脾腎陽虛證的危險(xiǎn)因素；病程lt;1年為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣滯血瘀證的危險(xiǎn)因素，但為脾腎陽虛證的保護(hù)因素；Child-Pugh A/B級(jí)為肝腎陰虛證的保護(hù)因素；肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為肝腎陰虛證、脾腎陽虛證的危險(xiǎn)因素；接受TACE治療是肝腎陰虛證、脾腎陽虛證的保護(hù)因素；接受射頻消融治療是濕熱蘊(yùn)結(jié)證與肝腎陰虛證的危險(xiǎn)因素。故而在臨床診療時(shí)，應(yīng)全面了解患者的病情與既往治療情況，才能準(zhǔn)確辨證，針對(duì)性采取“個(gè)體化治療”方案。

本研究PLC患者男性占比較女性多，男女患病比約為 2. 46∶1，這與既往“男性肝病易感性更高”的研究結(jié)論［16］相一致，原因可能是病毒性肝炎以男性居多且男性吸煙、飲酒、肥胖者比例更高［17］ ，這些均是PLC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。2019年，CNIC團(tuán)隊(duì)對(duì)肝癌性別偏倚的機(jī)制進(jìn)行研究，結(jié)果表明，由于女性體內(nèi)脂聯(lián)素較高，可激活p38和AMPK，從而阻止肝癌的生長與增殖［18］ 。同時(shí)，Keng等［19］ 研究也證明，男性雄激素可以通過介導(dǎo)DNA損傷和氧化應(yīng)激促進(jìn)肝癌的發(fā)展，這進(jìn)一步闡釋了在PLC中男性比女性高發(fā)的內(nèi)在機(jī)制。從首發(fā)癥狀與臨床癥狀表現(xiàn)看，肝區(qū)疼痛、腹脹、腹痛、納差、乏力等均為PLC患者的主要癥狀，在接診時(shí)若發(fā)現(xiàn)同時(shí)具備高危因素或者同時(shí)出現(xiàn)幾種主要癥狀者，應(yīng)建議患者完善相關(guān)檢查以警惕肝癌的發(fā)生。

本研究中晚期（Ⅲ/Ⅳ期）肝癌患者有267例，高于早期（Ⅰ/Ⅱ期），這與PLC一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往已到中晚期的臨床情況基本符合［20］。為此，本研究進(jìn)一步探究分期對(duì)中醫(yī)證候的影響，結(jié)果顯示，在PLC早期和晚期的中醫(yī)證候中，肝郁脾虛證出現(xiàn)的概率均較高，可認(rèn)為肝郁脾虛證廣泛存在于PLC中。且在PLC早期患者中，以氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證出現(xiàn)率較高，這與肝癌早期病機(jī)“肝脾受損，氣滯血瘀”的認(rèn)識(shí)基本相符，即疾病早期往往呈現(xiàn)實(shí)證病機(jī)。PLC中晚期患者以脾腎陽虛證、肝腎陰虛證出現(xiàn)率較高，這與疾病晚期人體陰陽氣血皆不足的認(rèn)識(shí)相一致。由此可見，隨著疾病的進(jìn)展，PLC中醫(yī)證候發(fā)展軌跡應(yīng)該為：早期以氣滯、血瘀、濕熱為主，中期虛實(shí)夾雜為主，晚期以陰陽兩虛為主。中醫(yī)證候從簡(jiǎn)單向復(fù)雜證候轉(zhuǎn)化，病情由一臟變向多臟腑病變的特點(diǎn)轉(zhuǎn)變。周岱翰教授認(rèn)為肝癌早期多見肝熱血瘀，中期呈肝郁脾虛，晚期常為肝腎陰虛［21］ 。倡導(dǎo)早期以清肝解毒、祛瘀消瘤為主，采用半枝蓮、羚羊角、土鱉蟲、莪術(shù)、蜈蚣、全蝎等藥；中期以清肝健脾為主，常用黨參、白術(shù)、茯苓等藥；晚期以滋養(yǎng)肝腎、育陰培本為主，常用女貞子、山萸肉、墨旱蓮、地黃等藥。國醫(yī)大師徐經(jīng)世認(rèn)為PLC應(yīng)當(dāng)分期論治，病初應(yīng)以“調(diào)和中州，培土達(dá)木”為主；病至后期則累及肝腎，治療則應(yīng)以“滋水涵木，濡養(yǎng)下元”為主［22］ 。齊元富教授認(rèn)為PLC的基本病機(jī)為肝郁脾虛、瘀毒互結(jié)，倡導(dǎo)疏肝健脾、化瘀散結(jié)為治療大法［23］。徐荷芬教授認(rèn)為PLC早中期病位在肝脾，應(yīng)注重調(diào)肝理脾兼以祛濕解毒；晚期病位在脾腎，應(yīng)采用溫補(bǔ)脾腎或滋水調(diào)肝之法［24］ 。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)隨著Child-Pugh分級(jí)的加重，脾腎陽虛證占比增加，提示肝癌中晚期脾腎兩虛，水濕無從運(yùn)化而停聚成邪，這可能與肝硬化腹水形成機(jī)制有關(guān)。

TACE是目前PLC非手術(shù)治療的主要手段之一，臨床應(yīng)用廣泛［25-26］ 。在本研究中，接受TACE治療的患者以肝郁脾虛證與濕熱蘊(yùn)結(jié)證兩類為主。由于肝癌患者本身具有肝郁脾虛的病理基礎(chǔ)，TACE作為外來之邪會(huì)進(jìn)一步加重肝氣郁結(jié)的程度［27］，肝氣犯胃從而誘發(fā)消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等［28］。同時(shí)，化療藥物也可損傷中氣致脾胃虛弱。脾胃虛弱運(yùn)化無權(quán)，久之釀生痰熱之毒。故韓明等［29］ 認(rèn)為TACE后病機(jī)主要為肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、濕熱蘊(yùn)結(jié)。治療上可采取疏肝解郁、調(diào)理肝脾、清熱解毒之法，同時(shí)配合針灸按摩、穴位敷貼、耳穴貼壓等中醫(yī)外治法，臨床療效顯著［30-31］ 。射頻消融即通過穿刺導(dǎo)管將電極引入腫瘤組織內(nèi)，使電極周圍的組織升至高溫（通常在60 ℃以上），從而造成腫瘤細(xì)胞的凝固壞死，以達(dá)到治療腫瘤的目的。在本研究中，接受射頻消融的患者以肝腎陰虛證及濕熱蘊(yùn)結(jié)證居多，占比64. 81%，遠(yuǎn)高于其他證候。中醫(yī)認(rèn)為，射頻消融術(shù)是為外來火熱邪毒，可化火傷陰、煎熬津液，致體內(nèi)陰虛火熱。臨床表現(xiàn)為局部紅腫熱痛、體溫升高、口渴尿赤等癥狀。對(duì)癥應(yīng)采用清熱解毒、益氣養(yǎng)陰生津之法。若陰虛明顯可加太子參、石斛、生地、玄參等藥治療，若熱毒明顯可加金銀花、白花蛇舌草、蒲公英等藥治療。

綜上所述，本研究可為肝癌中醫(yī)辨證及標(biāo)準(zhǔn)化治療提供理論參考。但同時(shí)也具有一定局限性，因研究樣本僅來自單中心，缺少大樣本、多中心研究，可能無法全面代表所有PLC患者的情況。其次，Logistic回歸分析方法雖能揭示影響因素，但并不能完全解釋復(fù)雜的病理機(jī)制。今后還需擴(kuò)大樣本量及前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證，為更全面地了解PLC患者臨床特點(diǎn)和證候規(guī)律提供依據(jù)。

倫理學(xué)聲明： 本研究方案于2024年6月5日經(jīng)由山西省中醫(yī)藥研究院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，批號(hào)：SZYLY2024KY-0601。

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明： 石智堯負(fù)責(zé)資料收集及分析，撰寫論文；凡曉菲、任少鍵、武時(shí)瑜參與數(shù)據(jù)收集，修改論文；高宇、王晞星負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，指導(dǎo)撰寫論文并最后定稿。

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收稿日期：2024-06-05；錄用日期：2024-07-29

本文編輯：劉曉紅