《2024年亞太肝病學(xué)會(huì)推薦意見(jiàn)：非肝硬化門(mén)靜脈纖維化/特發(fā)性門(mén)靜脈高壓的診斷和管理》摘譯

摘要： 近期，亞太肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了有關(guān)非肝硬化門(mén)靜脈纖維化（NCPF）/特發(fā)性門(mén)靜脈高壓（IPH）診斷和管理的推薦意見(jiàn)。該指南主要圍繞NCPF/IPH的定義、診斷、組織學(xué)特征、自然病史和管理等方面進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，旨在加強(qiáng)當(dāng)前對(duì)NCPF/IPH相關(guān)問(wèn)題的理解，并建立全球共識(shí)。本文對(duì)指南中的重要聲明進(jìn)行摘譯。

關(guān)鍵詞： 肝疾?。?纖維化； 高血壓， 門(mén)靜脈； 診療準(zhǔn)則

基金項(xiàng)目： 國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2023YFC2507500）； 遼寧省優(yōu)秀青年基金計(jì)劃（2022-YQ-07）； 遼寧省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃（聯(lián)合計(jì)劃）（2022JH2/101500032）

An excerpt of non?cirrhotic portal fibrosis/idiopathic portal hypertension： APASL recommendations for diagnosisand management （2024）

XIA Junqi 1，2 ， LYU Zhe 1，2 ， LIU Chenghai 3 ， QI Xingshun 1，2

1. Department of Gastroenterology， General Hospital of Northern Theater Command， Shenyang 110840， China； 2. Postgraduate

College， China Medical University， Shenyang 110122， China； 3. Institute of Liver Diseases， Shuguang Hospital Affiliated toShanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai Key Laboratory of Traditional Chinese Clinical Medicine， KeyLaboratory of Liver and Kidney Diseases， Ministry of Education， Shanghai 201203， China

Corresponding authors： LIU Chenghai， chenghailiu@hotmail.com （ORCID： 0000-0002-1696-6008）； QI Xingshun， xingshunqi@126.com （ORCID： 0000-0002-9448-6739）

Abstract： Recently， Asian Pacific Association for the Study of the Liver published the recommendations for the diagnosis andmanagement of non-cirrhotic portal fibrosis （NCPF）/idiopathic portal hypertension （IPH）. The guidelines mainly elaborate on thedefinition， diagnosis， histological features， natural history， and management of NCPF/IPH， in order to strengthen theunderstanding of NCPF/IPH-related issues and establish a global consensus. This article makes an excerpt of the key statements inthe guidelines.

Key words： Liver Diseases； Fibrosis； Hypertension， Portal； Practice GuidelinesResearch funding： National Key R amp; D Program of China （2023YFC2507500）； Outstanding Youth Foundation of Liaoning

Province （2022-YQ-07）； Applied Basic Research Program of Liaoning Province （Joint Program）（2022JH2/101500032）

門(mén)靜脈高壓癥最常見(jiàn)的病因?yàn)楦斡不?。在無(wú)肝硬化的患者中也可能出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓的特征，如脾腫大、靜脈曲張出血和腹水，此類患者通常具有以下情況之一：（1）肝外內(nèi)臟靜脈血栓形成，包括門(mén)靜脈或脾靜脈血栓形成；（2）可明確導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓的肝內(nèi)疾病，如血吸蟲(chóng)病和肝竇阻塞綜合征；（3）無(wú)法明確導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓的肝內(nèi)疾病，其通常被歸為非肝硬化門(mén)靜脈纖維化（non?cirrhotic portal fibrosis， NCPF）/特發(fā)性門(mén)靜脈高壓（idiopathic portal hypertension， IPH）。最近，歐洲專家提出“門(mén)-竇血管病”（porto-sinusoidal vascular disease， PSVD）這一術(shù)語(yǔ)，涵蓋了先前描述的疾病，如 NCPF/IPH。因此，為澄清術(shù)語(yǔ)混亂以及納入對(duì)NCPF/IPH認(rèn)識(shí)的最新成果，亞太肝病學(xué)會(huì)（APASL）于2023年成立工作組制定共識(shí)指南以明確在 PSVD 背景下 NCPF/IPH 的定義、診斷、組織學(xué)特征、自然病史和管理［1］ 。該指南旨在加強(qiáng)當(dāng)前對(duì) NCPF/IPH 相關(guān)問(wèn)題的理解，并建立全球共識(shí)。

指南中證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度采用GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法（表１）。在此，將該指南中的聲明摘譯如下。

聲明1：NCPF/IPH的病因多樣，通常表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓，而無(wú)肝外門(mén)靜脈阻塞或病因明確的肝硬化或血吸蟲(chóng)病。

其特征是門(mén)靜脈的中、小分支狹窄/缺失，從而導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓。（A，1）

聲明2：除極少數(shù)情況下，NCPF/IPH可涵蓋PSVD的所有組織學(xué)特征，因此，建議優(yōu)先使用NCPF/IPH術(shù)語(yǔ)，而非PSVD。（B，1）

聲明3：NCPF/IPH患者應(yīng)評(píng)估藥物和毒素的暴露情況，可能還需要評(píng)估潛在的免疫性、遺傳性和易栓癥。（B，2）

聲明4：（1）在門(mén)靜脈高壓的情況下，通過(guò)肝穿刺活檢（理想情況為肝穿刺取出組織長(zhǎng)度20 mm，且包含10個(gè)匯管區(qū)）發(fā)現(xiàn)閉塞性門(mén)靜脈病變、結(jié)節(jié)性再生性增生以及不完全間隔性纖維化，可診斷NCPF/IPH。在同一活檢標(biāo)本中可能看不到所有特征。（A，1）

（2）NCPF/IPH的組織學(xué)診斷需排除：再生結(jié)節(jié)；可能或明確的肝硬化特征；其他特定病因，如血吸蟲(chóng)病。（A，1）

（3）在無(wú)明顯門(mén)靜脈高壓的情況下，若存在相關(guān)危險(xiǎn)因素以及特異性組織學(xué)特征，如閉塞性門(mén)靜脈病變、結(jié)節(jié)性再生性增生和不完全間隔性纖維化（B，2）或非特異性組織學(xué)特征，如匯管區(qū)異常（動(dòng)脈、門(mén)靜脈周圍血管及異常血管的增生和擴(kuò)張）、結(jié)構(gòu)紊亂（匯管區(qū)和中央靜脈分布不規(guī)則、非帶狀肝竇擴(kuò)張和輕度竇周纖維化），則提示可診斷為早期NCPF/IPH。（C，2）

聲明5：（1）NCPF患者的肝靜脈壓力梯度（hepatic venouspressure gradient， HVPG）正?；蜉p度升高。（A，1）

（2）肝臟與脾臟之間（脾內(nèi)壓-肝內(nèi)間質(zhì)壓）以及肝內(nèi)間質(zhì)壓與肝靜脈楔壓之間可能存在壓力梯度。（A，1）聲明6：（1）門(mén)靜脈高壓患者進(jìn)行肝臟瞬時(shí)彈性成像或磁共振彈性成像檢查，如果存在以下特征，則可提示診斷為NCPF/IPH。

①NCPF/IPH 患者的肝臟硬度值低于肝硬化患者。（C，2）

②NCPF/IPH患者的脾臟硬度值顯著升高。（A，1）

③較高的脾臟硬度與肝臟硬度比值可提高對(duì)NCPF診斷的準(zhǔn)確性。（B，2）

（2）對(duì)于超聲剪切波彈性成像/聲輻射力脈沖成像診斷NCPF/IPH的價(jià)值，還需要更多的數(shù)據(jù)支持。

聲明7：下列情況應(yīng)懷疑NCPF/IPH：

（1）不明原因的脾腫大。（B，1）

（2）無(wú)肝臟失代償證據(jù)的靜脈曲張破裂出血。（B，1）

（3）無(wú)肝硬化/肝功能障礙的門(mén)靜脈高壓。（A，1）

（4）不明原因的肝生化指標(biāo)慢性升高。（B，1）

聲明8：（1）NCPF/IPH存在以下情況，可診斷為脾功能亢進(jìn)：?jiǎn)蜗祷蚨嘞低庵苎?xì)胞減少、骨髓增生活躍或極度活躍、脾腫大。（A，1）

（2）癥狀性脾功能亢進(jìn)的診斷依據(jù)是血小板減少，以及無(wú)明顯誘因的非門(mén)靜脈高壓性自發(fā)性出血，包括牙齦出血、鼻出血或者月經(jīng)過(guò)多。（C，1）聲明9：（1）NCPF/IPH患者的長(zhǎng)期預(yù)后優(yōu)于代償期肝硬化患者。（B，1）

（2）NCPF/IPH 患者急性靜脈曲張破裂出血的病死率低于肝硬化患者，這可能是因?yàn)镹CPF/IPH患者的肝功能較肝硬化患者更好。（B，1）聲明10：（1）NCPF/IPH患者食管胃靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率較高。（B，1）

（2）少數(shù)NCPF/IPH成年患者可能會(huì)出現(xiàn)腹水，特別是靜脈曲張破裂出血后。（B，1）

聲明11：NCPF/IPH患者中顯性肝性腦病較為罕見(jiàn)，但1/3的患者可能存在輕微肝性腦病，特別是存在嚴(yán)重的自發(fā)性門(mén)體分流的患者。（B，1）

聲明12：僅有少數(shù)NCPF/IPH兒童和成人患者因出血難以控制或進(jìn)行性肝衰竭而出現(xiàn)不良臨床結(jié)局。（C，2）聲明13：NCPF/IPH患者的自然病史可以分為四期。 （C，1）

Ⅰ期：無(wú)門(mén)靜脈高壓的臨床或放射學(xué)證據(jù)（當(dāng)病理結(jié)果提示僅存在肝臟血管異常時(shí)可診斷）。

Ⅱ期：可能出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓。

Ⅲ期：無(wú)并發(fā)癥的門(mén)靜脈高壓。

Ⅳ期：有并發(fā)癥的門(mén)靜脈高壓。

聲明14：與NCPF/IPH疾病進(jìn)展相關(guān)的其他因素包括確診時(shí)的年齡、慢性免疫炎癥、遺傳以及惡性腫瘤相關(guān)疾病。（C，2）

聲明15：NCPF/IPH患者可能會(huì)形成門(mén)靜脈血栓，且可能與不良預(yù)后相關(guān)。應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)NCPF/IPH患者，以觀察門(mén)靜脈血栓形成的進(jìn)展情況。（C，2）

聲明16：NCPF/IPH患者應(yīng)進(jìn)行上消化道內(nèi)窺鏡檢查，以監(jiān)測(cè)是否存在食管/胃靜脈曲張。（C，1）

聲明17：靜脈曲張破裂出血的預(yù)防應(yīng)是NCPF/IPH治療的重點(diǎn)，因?yàn)闊o(wú)出血有利于長(zhǎng)期預(yù)后。（C，2）

聲明18：由于缺乏數(shù)據(jù)支持，目前不推薦NCPF/IPH患者進(jìn)行靜脈曲張破裂出血前一級(jí)預(yù)防。（C，2）

聲明19：對(duì)于NCPF/IPH且存在大靜脈曲張的患者，推薦內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)作為食管靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防措施。非選擇性β受體阻滯劑治療是可接受的替代方案，但應(yīng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)用HVPG來(lái)監(jiān)測(cè)治療效果可能并不準(zhǔn)確。（C，1）

聲明20：目前尚無(wú)關(guān)于胃靜脈曲張破裂出血一級(jí)預(yù)防措施的推薦意見(jiàn)。

聲明21：不推薦對(duì)NCPF/IPH患者進(jìn)行門(mén)體分流手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）作為預(yù)防靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防措施。（C，1）

聲明22：急性靜脈曲張出血的管理

（1）控制急性靜脈曲張出血的一般措施與肝硬化患者相似。（C，2）

（2）血管活性藥物應(yīng)與內(nèi)鏡聯(lián)合治療，以控制急性靜脈曲張出血，且最好在內(nèi)鏡檢查前至少30 min開(kāi)始使用。（A，1）

（3）對(duì)于NCPF/IPH伴食管靜脈曲張出血的患者，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是消除食管靜脈曲張的首選內(nèi)鏡治療方式。（B，2）

（4）盡管缺乏NCPF/IPH患者相關(guān)數(shù)據(jù)，但仍建議根據(jù)目前的肝硬化指南預(yù)防性使用抗生素。（C，2）

（5）當(dāng)內(nèi)鏡與藥物聯(lián)合治療未能控制靜脈曲張出血時(shí)，TIPS 可作為挽救性治療措施。早期 TIPS 在 NCPF/IPH患者中的作用仍需進(jìn)一步研究。（C，2）

聲明23：對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血的二級(jí)預(yù)防，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑與內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合治療。（C，1）

聲明24：藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療后仍出現(xiàn)靜脈曲張出血復(fù)發(fā)時(shí)，可考慮TIPS，但相關(guān)數(shù)據(jù)有限。（C，2）

聲明25：在胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防中，球囊閉塞逆行靜脈閉塞術(shù)/血管塞輔助逆行靜脈閉塞術(shù)或彈簧圈輔助逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)可能是有效的，且在胃腎分流的情況下使用效果最佳。（B，1）

聲明26：脾功能亢進(jìn)的管理

（1）對(duì)癥狀性脾功能亢進(jìn)患者，應(yīng)考慮行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。（B，1）

（2）對(duì)癥狀性脾功能亢進(jìn)且存在靜脈曲張出血的患者，可考慮行分流手術(shù)，但需要認(rèn)識(shí)到術(shù)后發(fā)生肝性腦病以及其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥（門(mén)靜脈性肺動(dòng)脈高壓和腎小球疾病等）的風(fēng)險(xiǎn)。（B，2）

（3）應(yīng)避免在未進(jìn)行門(mén)體分流術(shù)的情況下施行脾切除術(shù)。（C，2）

聲明27：NCPF/IPH患者通常不需要進(jìn)行肝移植，但對(duì)于出現(xiàn)肝衰竭或難治性門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的患者，可考慮進(jìn)行肝移植。（A，1）

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明： 夏俊琪、呂哲負(fù)責(zé)翻譯，對(duì)本文貢獻(xiàn)等同，為共同第一作者；劉成海、祁興順負(fù)責(zé)審校。

參考文獻(xiàn)：

[1] SHUKLA A， ROCKEY DC， KAMATH PS， et al. Non-cirrhotic portal fi?brosis/idiopathic portal hypertension： APASL recommendations fordiagnosis and management[J]. Hepatol Int， 2024， 18（6）： 1684-1711.

DOI： 10.1007/s12072-024-10739-6.

收稿日期：2024-12-05；錄用日期：2024-12-18

本文編輯：王亞南