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    甲狀腺癌被過度療診了嗎?

    2025-02-26 00:00:00
    讀報參考 2025年6期
    關(guān)鍵詞:張彬甲狀腺癌篩查

    " 30多歲的秦詩文,是湖南某地一家三甲醫(yī)院的藥師。去年2月,一次醫(yī)院組織的常規(guī)體檢中,她被查出甲狀腺癌。醫(yī)生告訴她,因為右側(cè)是甲狀腺惡性腫瘤,且出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,需要做甲狀腺全切手術(shù)。手術(shù)期間,其左側(cè)甲狀腺腫瘤經(jīng)過穿刺,也被確診為惡性。

    " 近年來,全球甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升。近期,《美國醫(yī)學(xué)會雜志》子刊發(fā)表的一項研究,分析了1983-2017年中國國內(nèi)32種癌癥的發(fā)病率趨勢,結(jié)果顯示,甲狀腺癌的發(fā)病率增幅居首位?!斑@種增長很大程度上源于‘過度診斷’。”國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)的科學(xué)家薩爾瓦多·瓦卡雷拉接受記者采訪時表示。IARC是世衛(wèi)組織下設(shè)專門的癌癥研究機構(gòu)。

    " 去年3月,國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)進一步佐證了這一趨勢:2022年,甲狀腺癌為國內(nèi)發(fā)病人數(shù)第三的癌癥,患病人數(shù)達46.61萬人;其中,女性發(fā)病率為49.4/10萬,即每10萬名女性中,每年就有近50人新發(fā)甲狀腺癌。

    " 甲狀腺是一個蝴蝶狀腺體,位于頸部底部。甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一,5年生存率超過90%。面對這樣一種生存率高、死亡率低的癌癥,患者究竟該選擇觀察還是手術(shù)?治療又該如何規(guī)范化?

    被過度診斷了嗎?

    " 從確診起不到兩周,秦詩文便進行了甲狀腺全切手術(shù),一共花費了兩萬六千元。她術(shù)后的病理報告顯示,右側(cè)甲狀腺癌不僅已侵及被膜,還轉(zhuǎn)移到了多處淋巴結(jié),腫瘤最大直徑為1.5厘米,左側(cè)腫瘤最大直徑約0.3厘米。

    " 甲狀腺癌主要包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺未分化癌等?!凹谞钕偃轭^狀癌最常見,約占全部甲狀腺癌的90%;甲狀腺未分化癌的惡性程度極高,中位生存時間僅7-10個月,預(yù)后極差?!?022年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《甲狀腺癌診療指南》指出。秦詩文所患的就是甲狀腺乳頭狀癌。

    " 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師張彬告訴記者,相比其他癌癥,甲狀腺癌的發(fā)病年齡更年輕,患者通常為30-45歲,且女性占多數(shù)。體檢的普及,讓更多的甲狀腺癌患者在早期被發(fā)現(xiàn)。

    " 北京協(xié)和醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師李小毅告訴記者,在他的門診中,超過七成甲狀腺癌患者是通過體檢發(fā)現(xiàn)的。張彬觀察到,與20年前相比,如今確診的甲狀腺癌患者腫瘤直徑越來越小。

    " 為何甲狀腺微小癌的病例會迅速增加?張彬回憶,這種現(xiàn)象從2000年前后開始,當(dāng)時國內(nèi)的超聲技術(shù)逐漸在體檢中普及,而超聲是檢測甲狀腺癌最重要的手段之一。

    nbsp; 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科主任醫(yī)師單忠艷將甲狀腺癌比作一座“冰山”。她告訴記者,過去看到的只是冰山露出水面的部分,隨著超聲技術(shù)的進步,隱藏在“冰山”下的病例正被大量發(fā)現(xiàn)。以前的超聲探頭分辨率有限,只能檢測到直徑超過1厘米的結(jié)節(jié),而現(xiàn)在,分辨率已提高到可以發(fā)現(xiàn)僅1-2毫米的小結(jié)節(jié)。

    " 但問題是,是否有必要將這些“冰山”下的病例全部找出來?單忠艷等參與編寫的《甲狀腺癌診療指南》指出,不建議對非高危人群進行甲狀腺癌篩查。她解釋說,篩查應(yīng)有針對性,主要面向高風(fēng)險人群,例如頭頸部曾暴露于輻射或有相關(guān)遺傳史的人群。

    " 國際上,包括美國甲狀腺協(xié)會制訂的權(quán)威指南在內(nèi),并不建議對無癥狀、無體征、無甲狀腺癌家族史的普通人群進行甲狀腺癌的篩查。

    " 國內(nèi)關(guān)于甲狀腺癌發(fā)病率上升的原因, 始終存在爭議。爭論的主要焦點在于,這一上升是否真正由醫(yī)學(xué)進步帶來的“過度診斷”推動。在李小毅看來,國內(nèi)一些醫(yī)生并不完全認同“過度診斷”這一說法,認為如果不進行篩查,就可能錯過那些少數(shù)惡性程度較高的病例。

    " 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師李正江表示,他并不完全認同“過度診斷”的說法。他認為,篩查可以幫助及早發(fā)現(xiàn)問題,為患者提供警示信號,從而采取及時的干預(yù)措施。問題在于如何平衡篩查的度,既要能篩查到高危人群,又不至于引發(fā)不必要的恐慌。

    觀察還是手術(shù)?

    " 生活在北京的趙夢,去年5月底在單位組織的體檢中,查出直徑不足1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)。當(dāng)時醫(yī)生說,很可能是甲狀腺癌,建議她盡快到腫瘤??漆t(yī)院做穿刺,明確良惡性。6月,趙夢在北京一家腫瘤專科醫(yī)院接受了B超和穿刺檢查。由于穿刺時提取到的細胞很少,結(jié)果不足以100%確認她是否患有甲狀腺癌。醫(yī)生告訴她,雖然她的結(jié)節(jié)有90%的概率是惡性的,但也有10%的可能是良性的。而且,由于沒有轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié),她的病情并不符合立刻手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

    " 李正江每年進行超過700臺甲狀腺癌手術(shù),他說,部分患者的病情較為復(fù)雜,涉及雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、二次手術(shù)等問題。對早期、低風(fēng)險的患者,他通常建議觀察而非立即手術(shù)的處理方式。

    " 趙夢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后,曾多次去不同的醫(yī)院就診。醫(yī)生們給她提出了不同的建議:有的醫(yī)生建議她考慮半切手術(shù),防止后續(xù)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;另一些醫(yī)生則建議她定期觀察,不必過于擔(dān)心。

    “目前,對于腫瘤直徑≥1厘米的甲狀腺癌患者,治療仍以手術(shù)為主?!睆埍虮硎尽km然甲狀腺切除手術(shù)是常見的治療方法,但并非沒有風(fēng)險。李正江表示,甲狀腺切除手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為3%-4%,雖然概率不高,但一旦發(fā)生,后果可能非常嚴(yán)重。

    9月,趙夢再次做了頸部B超檢查,結(jié)果顯示她的甲狀腺結(jié)節(jié)大小和形狀沒有變化。于是,她決定去北京的一家腫瘤??迫揍t(yī)院再咨詢一次。醫(yī)生明確告訴她,她的病情不需要手術(shù),且根據(jù)目前的情況,結(jié)節(jié)在未來10年內(nèi)增長到需要手術(shù)的概率不到10%。醫(yī)生還反問她:“你那么早就想切除它嗎?”

    " 趙夢的甲狀腺結(jié)節(jié)位于單側(cè),位置接近氣管,手術(shù)風(fēng)險較高。她的作息健康,工作和生活壓力也不大。確診前,她沒有出現(xiàn)任何不適癥狀。現(xiàn)在,她定期去醫(yī)院做頸部B超,并未發(fā)現(xiàn)任何異常。

    " 李小毅認為,不應(yīng)在低危甲狀腺微小癌患者中,輕易決定手術(shù)等治療。他表示,研究顯示,甲狀腺微小癌患者中,大約超過80%都屬于低危癌,對于多數(shù)這類患者來說,采取主動觀察而非手術(shù)治療是一個合理的選擇。單忠艷表示,甲狀腺癌的惡性程度通常較低,進展緩慢,許多患者即使不進行治療,數(shù)年后腫瘤也不會增大或轉(zhuǎn)移,但這種觀察管理并不適合所有患者,必須根據(jù)個體情況來判斷。

    " 薩爾瓦多·瓦卡雷拉表示,近年來甲狀腺癌的治療正呈現(xiàn)“降級”趨勢,這主要是因為大多數(shù)患者其實是“健康的”。然而,現(xiàn)實中仍有90%以上的患者接受了全甲狀腺切除手術(shù),其中一半還接受了放射性碘治療,這給許多被過度診斷的人帶來了不必要的治療負擔(dān)。

    " 李小毅表示,去年下半年的第93屆美國甲狀腺協(xié)會年會上,介紹了新版甲狀腺相關(guān)治療指南的草稿,其中一大變化,是將甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌分為兩個獨立的指南。李小毅表示,新指南對甲狀腺結(jié)節(jié)的管理更加保守,強調(diào)了對小結(jié)節(jié)盡量避免穿刺;而對于低危、微小癌患者的治療也趨向保守,比如主動觀察策略從原來的可選項,變成了一種合適的疾病管理選擇。

    " 張彬表示,醫(yī)學(xué)上將沒有明顯長大和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀微小癌稱為低危微小癌。日本的研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)低危微小癌可以長期與人“共存”,少數(shù)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也能得到及時治愈。因此,目前國際學(xué)者大多建議此類患者密切隨診,不建議手術(shù)。

    " (文中秦詩文、趙夢為化名)

    (摘自《中國新聞周刊》牛荷)

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