警惕“致命腹痛”——急性胰腺炎

疾病診斷

病史詢問 患者的病史對于急性胰腺炎的診斷同樣至關重要，主要關注以下方面：飲酒史、膽道疾病史（如膽結石、膽囊炎）、血脂異常史等，這些均為急性胰腺炎的常見誘因；外傷史、胰腺手術史及藥物使用史（如糖皮質激素、噻嗪類利尿劑等），這些因素也可能增加急性胰腺炎的發(fā)病風險。

癥狀及體征評估 （1）腹痛：作為最常見的首發(fā)癥狀，腹痛多為急性發(fā)作，表現(xiàn)為劇烈的上腹痛，疼痛可放射至背部，彎腰抱膝或前傾坐位時疼痛可有所減輕；（2）惡心與嘔吐：頻繁發(fā)作，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，甚至膽汁，嘔吐后腹痛并不緩解；（3）發(fā)熱：輕癥患者可出現(xiàn)中度發(fā)熱，若繼發(fā)感染則可能引發(fā)高熱；（4）腹脹：由于胰腺及周圍組織的炎性滲出，導致腸蠕動減慢，進而引起腹脹；（5）黃疸：少數(shù)患者因膽總管受壓或炎性水腫導致膽汁排泄不暢，從而出現(xiàn)黃疸。

體征方面，患者常表現(xiàn)出：腹部壓痛、反跳痛，以上腹部最為顯著，可伴有腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。

實驗室檢查 （1）血清淀粉酶與脂肪酶：作為診斷急性胰腺炎的關鍵指標，通常在發(fā)病后2～12小時開始升高，48小時后逐漸下降，持續(xù)3～5天。但需注意，部分患者可能因病情嚴重或病程早期，淀粉酶升高不明顯或保持正常；（2）血常規(guī)：白細胞計數(shù)常升高，中性粒細胞比例增加，提示體內(nèi)存在炎癥反應；（3）生化：血糖升高，血鈣降低（常見于重癥胰腺炎），血尿素氮、肌酐升高（提示腎功能不全）。

影像學檢查 （1）腹部超聲：雖然簡單易行，但易受胃腸氣體干擾，對急性胰腺炎的診斷價值有限，主要用于排除膽源性胰腺炎；（2）CT掃描：作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法，CT能清晰顯示胰腺的形態(tài)學改變及胰周滲出情況，對胰腺炎的嚴重程度進行準確評估；（3）MRI及MRCP：對于CT禁忌或需進一步明確膽道情況的患者，MRI及MRCP可作為有效的替代檢查手段。

治療目的

（1）抑制胰液分泌：急性胰腺炎的發(fā)病過程中，胰液的不正常分泌及自身消化作用是導致胰腺組織損傷的主要原因。首要治療目標是迅速且有效地抑制胰液分泌，以減少對胰腺的進一步損害，常通過藥物治療實現(xiàn)，如使用生長抑素類似物或H2受體拮抗劑等，以降低胰酶的分泌量，為胰腺的自我修復創(chuàng)造有利條件。

（2）緩解疼痛與炎癥：劇烈的腹痛是急性胰腺炎患者的典型癥狀，嚴重影響生活質量。治療需盡快緩解疼痛，并控制胰腺及其周圍組織的炎癥反應，以防止病情惡化，通過給予鎮(zhèn)痛藥物、抗炎藥物以及必要的支持性治療（如補液、維持循環(huán)穩(wěn)定）來完成。

（3）維持水電解質平衡：急性胰腺炎常伴隨大量體液滲出，導致水電解質失衡，嚴重時可引發(fā)休克等危及生命的狀況。維持水電解質平衡是治療的關鍵環(huán)節(jié)之一，包括密切監(jiān)測體液出入量、電解質水平，并根據(jù)需要進行及時的補充和調整。

（4）預防感染與控制感染：胰腺炎發(fā)病后，胰腺及周圍組織易發(fā)生感染，進一步加重病情。預防感染、及時識別并控制感染對于控制病情進展、避免嚴重并發(fā)癥具有重要意義，包括使用廣譜抗生素預防感染、定期進行感染指標監(jiān)測以及針對已發(fā)生的感染進行針對性治療。

（5）營養(yǎng)支持與恢復：急性胰腺炎患者常需禁食，以減少對胰腺的刺激，但長期禁食會導致營養(yǎng)不良，影響機體恢復。合理的營養(yǎng)支持治療是必需的，旨在提供足夠的能量和營養(yǎng)素，滿足代謝需求，促進胰腺及全身各系統(tǒng)的恢復，可通過腸外營養(yǎng)（靜脈輸液）和/或腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼管或口服）來實現(xiàn)。

（6）并發(fā)癥監(jiān)測與治療：急性胰腺炎可能引發(fā)多種并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭、腹腔間隔室綜合征等，這些并發(fā)癥顯著增加治療難度和死亡率。治療期間需密切監(jiān)測患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理并發(fā)癥，以保障患者的生命安全。

（7）促進胰腺功能恢復：最終目標是促進胰腺功能的全面恢復，使患者能夠重新獲得正常的生活和工作能力，包括在病情穩(wěn)定后逐步恢復正常飲食、調整生活習慣、進行適量的運動鍛煉以及必要的康復治療等。長期隨訪觀察，評估胰腺功能的恢復情況，并根據(jù)需要進行進一步的干預治療。

治療方法

一般治療 （1）禁食與補液：發(fā)病初期患者應禁食，通過靜脈輸液提供充足的液體和營養(yǎng)支持，以維持電解質平衡；（2）休息與體位：患者需臥床休息，避免劇烈運動和體力活動，以減輕胰腺負擔；（3）營養(yǎng)支持：一旦患者病情穩(wěn)定，應盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，通過鼻腔腸管或胃鏡下放置空腸營養(yǎng)管進行。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）不僅能提供營養(yǎng)，還能促進腸黏膜屏障功能的恢復，減少腸道菌群移位。在不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求時，可采用腸外營養(yǎng)（PN）作為補充或替代，PN需嚴格控制輸入速度及量，避免引起高血糖、血脂異常等并發(fā)癥；（4）心理治療：對于因急性胰腺炎而遭受心理壓力的患者，應提供心理治療和支持，幫助他們應對疾病帶來的情緒困擾。

藥物治療 首先，為了抑制胰腺分泌，常用的藥物有生長抑素及其類似物，如奧曲肽。這類藥物通過抑制生長激素、胰高血糖素、胰島素等激素的分泌，間接地減少了胰腺的外分泌，從而有助于改善胰腺微循環(huán)障礙。另外，質子泵抑制劑（PPIs），如奧美拉唑和蘭索拉唑，也是重要的治療藥物。它們主要通過抑制胃酸分泌，減少了胃酸進入十二指腸的量，進而降低了胰酶被激活的可能性，對胰腺起到了間接的保護作用。其次，抑制胰酶活性是急性胰腺炎治療的關鍵一環(huán)。胰蛋白酶抑制劑，如加貝酯和烏司他丁，能夠直接抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A2等多種胰酶的活性，從而減少了這些酶對胰腺組織的破壞。在嚴重或難治性病例中，雖然蛋白酶體抑制劑不常作為首選，但可以考慮作為輔助治療手段。鎮(zhèn)痛治療也是急性胰腺炎治療中不可或缺的一部分，對于輕度至中度的疼痛，非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬和吲哚美辛，通常具有較好的鎮(zhèn)痛效果。需注意的是，這些藥物可能會對胃腸道黏膜造成潛在損害。對于中重度疼痛，阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡和杜冷丁是更為有效的選擇。但使用時需謹慎，因為它們可能會誘發(fā)或加重Oddi括約肌痙攣，從而可能加重胰腺炎。在這種情況下，可以考慮聯(lián)合使用解痙藥，如阿托品或山莨菪堿，以減輕痙攣和疼痛。最后，抗感染治療也是急性胰腺炎治療的重要組成部分。根據(jù)藥敏試驗結果選用敏感抗生素是關鍵，常用的抗生素包括頭孢類（如頭孢哌酮/舒巴坦）、喹諾酮類（如左氧氟沙星）及甲硝唑等，這些抗生素可以覆蓋可能的革蘭氏陰性菌、厭氧菌感染。在長期使用廣譜抗生素或病情危重時，應警惕真菌感染的發(fā)生，必要時可以加用抗真菌藥物進行預防和治療。

手術治療 包括穿刺引流、胰腺切除術及胰管引流術等，具體選擇需依據(jù)患者的個體情況、病情的嚴重程度及發(fā)展趨勢綜合判斷。對于由膽石引起的急性胰腺炎，內(nèi)鏡下取石成為一種有效的治療手段，通過內(nèi)鏡下膽囊或膽管取石，可以迅速解除膽道梗阻，從而緩解胰腺炎的相關癥狀，促進患者康復。此外，內(nèi)鏡治療在膽源性急性胰腺炎，特別是存在膽道梗阻的病例中，也發(fā)揮著重要作用。早期行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及內(nèi)鏡下括約肌切開取石或鼻膽管引流術，能夠迅速清除膽道梗阻，降低胰管壓力，有效控制病情進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

日常預防

預防急性胰腺炎的關鍵在于綜合管理生活方式和健康狀況。首先，飲食管理是基礎，應建立合理的飲食結構，定時定量進餐，偏好溫性和營養(yǎng)豐富的食物，避免酗酒，最好戒酒，以降低酒精性胰腺炎的風險。其次，膽石癥、膽囊炎等膽道系統(tǒng)疾病是胰腺炎的常見誘因，定期進行肝膽超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)并治療膽道問題至關重要。對于有急性胰腺炎病史的膽石癥患者，應考慮擇期膽囊切除或ERCP術取出膽總管結石，以減少復發(fā)風險。

生活方式的調整同樣重要，應保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累，以增強免疫力。適當進行散步、打太極拳等運動，有助于提升身體抵抗力。同時，保持心情舒暢，避免長期精神緊張和壓力過大，對維護胰腺健康也有積極作用。控制慢性疾病如血脂異常和糖尿病也是預防急性胰腺炎的關鍵，應積極監(jiān)測并控制血糖和血脂水平，遵循醫(yī)囑進行治療，以降低胰腺炎的發(fā)病風險。