早期分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

摘" " 要" " 目的" " 探討早期分化型甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。方法" " 收集我院經(jīng)病理確診的早期分化型甲狀腺癌患者65例，均行甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，收集患者性別、年齡，以及原發(fā)灶大小、數(shù)目、是否突破包膜或侵犯周?chē)M織、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目等。繪制擬合曲線(xiàn)分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的相關(guān)性；繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的診斷效能；采用χ2檢驗(yàn)分析發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。結(jié)果" " 當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為100%時(shí)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為0.41±0.28（95%可信區(qū)間：0.30～0.52）；當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)部分轉(zhuǎn)移時(shí)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為0.23±0.22（95%可信區(qū)間：0.16～0.30），二者呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)=0.481，Plt;0.01）。年齡與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)=-0.324，Plt;0.01）。ROC曲線(xiàn)分析顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的曲線(xiàn)下面積為0.738（95%可信區(qū)間：0.621～0.856，Plt;0.01）。女性、原發(fā)灶突破被膜或侵犯周?chē)M織時(shí)更易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)全部轉(zhuǎn)移（χ2=4.048、3.993，均Plt;0.05）。結(jié)論" " 早期分化型甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)；女性、原發(fā)灶突破包膜或侵犯周?chē)M織均為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)全部轉(zhuǎn)移的影響因素。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；分化型甲狀腺癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

［中圖法分類(lèi)號(hào)］R445.1；R736.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Correlation between central lymph nodes metastasis and cervical lateral lymph nodes metastasis in early differentiated thyroid cancer

GONG Xue1，SUN Yuanyuan1，WAN Yi2，MENG Huimin3，LI Songpeng3，LI Mengxuan3，KONG Jing3，DING Jiajun3，

WANG Yidi3，YU Ming1，WANG Ting3，F(xiàn)AN Jing3

1.Department of Ultrasound Medicine，2.Department of Thyroid，Breast and Vascular Surgery，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Xi’an 710032，China.3.Department of Health Service，Air Force Medical University，Xi’an 710032，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the correlation between the lymph nodes metastasis in central region and lateral cervical region in patients with early differentiated thyroid cancer.Methods" " Totally 65 patients with early differentiated thyroid cancer confirmed by pathology in our hospital were collected.All patients underwent total thyroidectomy plus central lymph node dissection and lateral cervical lymph node dissection.The gender，age，and size，number of primary lesions，whether they broken through the capsule or invaded surrounding tissues，the number of lymph node metastases in the central region and" lateral cervical region were collected.A fitting curve was drawn to analyze the correlation between the proportion of lymph node metastasis in the central region and that in the lateral cervical region.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of the proportion of central lymph node metastasis in predicting in the lateral cervical region.χ2 test was used to analyze the influencing factors of lymph node metastasis in central region.Results" " When the proportion of lymph nodes metastasis in central region was 100%，the proportion of lymph nodes metastasis in lateral cervical region was 0.41±0.28（95% confidence interval：0.30～0.52）.When the proportion of lymph nodes metastasis in central region were partially metastasized，the proportion of lymph nodes metastasis in lateral cervical region was 0.23±0.22（95% confidence interval：0.16～0.30）.There was a positive correlation between the two items，with a correlation coefficient of 0.481（Plt;0.01）.There was a negative correlation between age and proportion of lymph nodes metastasis in central region，with a correlation coefficient of -0.324（Plt;0.01）.ROC curve analysis showed that the area under the curve of the proportion of lymph nodes metastasis in central region for predicting lateral cervical lymph nodes metastasis proportion was 0.738（95% confidence interval：0.621～0.856，Plt;0.01）.Women and primary lesions were more likely to experience complete lymph nodes metastasis in central region when they break through the capsule or invade tissues（χ2=4.048，3.993，both Plt;0.05）.Conclusion" " The lymph nodes metastasis in central region is closely related to that in lateral cervical region in patients with early differentiated thyroid cancer.Female gender and the primary tumor breaks through the capsule or invades surrounding tissues are influencing factors for complete central lymph nodes metastasis.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Differentiated thyroid cancer；Metastasis of central lymph nodes；Metastasis of lateral cervical lymph nodes

分化型甲狀腺癌是臨床最常見(jiàn)的甲狀腺癌類(lèi)型，近年來(lái)其發(fā)病率迅速升高。我國(guó)40歲以下女性中，分化型甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌已經(jīng)成為發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一［1］。盡管該病病程進(jìn)展緩慢，死亡率低，長(zhǎng)期預(yù)后良好，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要影響因素［2］。目前分化型甲狀腺癌的主要治療手段為甲狀腺切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)?！都谞钕侔┰\療指南（2022年版）》［3］指出，當(dāng)部分中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；術(shù)前評(píng)估或術(shù)中冰凍病理證實(shí)為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，但并未明確出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)前影像學(xué)檢查提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性時(shí)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的處理意見(jiàn)及進(jìn)行清掃手術(shù)的具體時(shí)機(jī)。本研究通過(guò)觀(guān)察早期分化型甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，分析可能影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2021年1月至2023年12月我院甲乳血管外科收治的甲狀腺癌患者65例，男23例，女42例；年齡18～74歲，平均（47.86±3.62）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)穿刺病理確診或高度可疑分化型甲狀腺癌（即至少2次超聲檢查提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)異常）；③經(jīng)穿刺病理確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④均行甲狀腺全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理提示為良性病變或雖為惡性病變但中央?yún)^(qū)無(wú)淋巴結(jié)檢出或無(wú)轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：KY20241937-C-1號(hào)），為回顧性研究故免除患者知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ7和邁瑞Resona R7W彩色多普勒超聲診斷儀，L12-3、L18-5、L14-3線(xiàn)陣探頭，頻率3～12 MHz。受檢者取平臥位，充分暴露頸部，應(yīng)用二維超聲掃查甲狀腺及淋巴結(jié)引流區(qū)域，觀(guān)察原發(fā)灶大小、數(shù)目、是否突破被膜侵犯周?chē)M織，重點(diǎn)觀(guān)察中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)；彩色多普勒超聲獲得淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布情況。判斷是否存在淋巴結(jié)異常，即出現(xiàn)以下任一超聲表現(xiàn)即為異常，包括淋巴結(jié)形態(tài)異常（短軸與長(zhǎng)軸比值gt;0.5）、淋巴結(jié)內(nèi)囊性改變、鈣化、淋巴門(mén)消失、團(tuán)狀高回聲（回聲高于周?chē)＜∪饨M織）、血管分布異常（外周血流或內(nèi)部及外周混合血流）。

2.臨床資料收集：于電子病歷信息系統(tǒng)中提取患者性別、年齡、甲狀腺功能、手術(shù)記錄及術(shù)后原發(fā)灶病理結(jié)果（TNM分期、原發(fā)灶是否多發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）等。其中甲狀腺功能根據(jù)實(shí)際檢查結(jié)果分為甲狀腺功能正常、甲狀腺功能減低、橋本氏甲狀腺炎及二者皆有（同時(shí)存在甲狀腺功能減低和橋本氏甲狀腺炎）。手術(shù)記錄重點(diǎn)回顧術(shù)中原發(fā)灶情況，包括是否突破甲狀腺被膜、是否侵犯神經(jīng)或甲狀旁腺等，并根據(jù)實(shí)際情況分為原發(fā)灶突破被膜或侵犯周?chē)M織、原發(fā)灶無(wú)突破無(wú)侵犯。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）分類(lèi)，不分左右側(cè)，分別計(jì)算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，公式為：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例=陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目/淋巴結(jié)切除數(shù)目。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，繪制擬合曲線(xiàn)分析分化型甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的相關(guān)性；繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的診斷效能；采用χ2檢驗(yàn)分析發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、納入患者臨床資料

納入的65例甲狀腺癌患者TNM分期：T1a期9例，T1b期35例，T2期15例，T3期6例；N1a期4例，N1b期61例。其中原發(fā)灶突破被膜或侵犯周?chē)M織49例，無(wú)突破、無(wú)侵犯16例；甲狀腺功能正常35例，橋本氏甲狀腺炎14例，甲狀腺功能減低12例，二者皆有4例；單發(fā)46例，多發(fā)19例；經(jīng)病理證實(shí)均發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移61例，未轉(zhuǎn)移4例。

二、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲圖像特征

二維超聲顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)接近球形，部分可相互融合，淋巴結(jié)內(nèi)部回聲不均勻，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失，可出現(xiàn)微鈣化、液化、回聲高于周?chē)拥膱F(tuán)狀高回聲，多于淋巴結(jié)周邊或內(nèi)部探及血流信號(hào)，或于其周邊探及混合血流信號(hào)。見(jiàn)圖1，2。

三、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的相關(guān)性

當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為100%時(shí)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為0.41±0.28（95%可信區(qū)間：0.30～0.52）；當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)部分轉(zhuǎn)移時(shí)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為0.23±0.22（95%可信區(qū)間：0.16～0.30）。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)=0.481，Plt;0.01）；年齡與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)=-0.324，Plt;0.01）。以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為橫坐標(biāo)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為縱坐標(biāo)，繪制相關(guān)性分析散點(diǎn)圖，選擇線(xiàn)性、三次方和四次方方程分別對(duì)散點(diǎn)圖進(jìn)行曲線(xiàn)擬合，結(jié)果顯示隨著中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例升高，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例亦升高（R2=0.210，Plt;0.01）。見(jiàn)圖3。

四、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的診斷效能

ROC曲線(xiàn)分析顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的曲線(xiàn)下面積為0.738（95%可信區(qū)間：0.621～0.856，Plt;0.01），截?cái)嘀禐?.30，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度均為0.65。見(jiàn)圖4。二次方回歸方程為：Y=0.310X+0.054X2+0.052，其中Y為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，X為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例。

五、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)全部轉(zhuǎn)移的影響因素分析

將納入的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者分為全部轉(zhuǎn)移組（39例）和部分轉(zhuǎn)移組（26例），比較兩組性別、T分期、原發(fā)灶是否突破被膜或侵犯周?chē)M織、甲狀腺功能、原發(fā)灶的差異。結(jié)果顯示，兩組性別、原發(fā)灶突破被膜或侵犯周?chē)M織情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；其他變量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明女性、原發(fā)灶突破被膜或侵犯周?chē)M織時(shí)更易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)全部轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表1。

討" 論

手術(shù)治療是分化型甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌最主要的治療方式之一。甲狀腺全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃術(shù)是衛(wèi)生健康委員會(huì)診療規(guī)范和臨床指南推薦的治療分化型甲狀腺癌的術(shù)式［3］。由于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)分布在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，診療規(guī)范和臨床指南不推薦進(jìn)行預(yù)防性清掃術(shù)，僅推薦在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)分區(qū)的清掃術(shù)。目前臨床評(píng)估頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況主要依賴(lài)于超聲、CT檢查等，當(dāng)影像學(xué)檢查評(píng)估可疑時(shí)，可行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)病理檢查確診。但該方法有一定局限：①超聲或增強(qiáng)CT等影像學(xué)評(píng)估手段和細(xì)胞學(xué)病理檢查結(jié)果存在假陰性［4-5］；②細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)病理檢查對(duì)超聲醫(yī)師和病理醫(yī)師的技術(shù)要求較高［6］，推廣普及難度大。亦有學(xué)者［7］指出，對(duì)于部分中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行個(gè)體化、合理化的擇區(qū)預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。但如何個(gè)體化、合理化處理目前尚無(wú)明確的數(shù)據(jù)支持。本研究旨在分析早期分化型甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，以期指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

本研究納入了65例行甲狀腺全部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期分化型甲狀腺癌患者，通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，年齡與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)=-0.324，Plt;0.01），與既往研究［8］結(jié)果類(lèi)似，表明年齡越小中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例越高，分析可能與分化型甲狀腺癌在青年女性中發(fā)病率較高有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)=0.481，Plt;0.01）；擬合曲線(xiàn)結(jié)果顯示3種擬合方法均證實(shí)二者具有明顯的相關(guān)性（R2=0.210，Plt;0.01）。表明大多數(shù)分化型甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，隨著中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的升高，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例隨之升高，與既往研究［9-10］結(jié)果一致。

分化型甲狀腺癌的生物學(xué)性質(zhì)較溫和，病情進(jìn)展緩慢，為了在手術(shù)所帶來(lái)的生存獲益和并發(fā)癥間取得平衡，相關(guān)診療規(guī)范和臨床指南均不推薦進(jìn)行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究ROC曲線(xiàn)分析顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的曲線(xiàn)下面積為0.738（95%可信區(qū)間：0.621～0.856，Plt;0.01），具有一定的臨床診斷效能，以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例0.30為陽(yáng)性界值，靈敏度和特異度均為0.65，提示當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例約為30%時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。進(jìn)一步建立二次方回歸方程分析，結(jié)果顯示該方程能在獲得中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例后，初步推測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，如當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)全部轉(zhuǎn)移時(shí)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移比例接近40%。應(yīng)用該方程可為臨床專(zhuān)科醫(yī)師的術(shù)中決策提供一定參考。

本研究還對(duì)影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素進(jìn)行了多變量分析，結(jié)果顯示女性、原發(fā)灶突破被膜或侵犯周?chē)M織時(shí)更易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)全部轉(zhuǎn)移（χ2=4.048、3.993，均Plt;0.05）。前者也可能與分化型甲狀腺癌在青年女性中的發(fā)病率較高有關(guān)。盡管按照臨床指南［3］，甲狀腺癌突破被膜或侵犯周?chē)M織仍屬于T3期，但這一征象的出現(xiàn)可能代表原發(fā)灶進(jìn)展時(shí)間較長(zhǎng)或惡性程度較高，更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究通過(guò)回顧分析發(fā)現(xiàn)，超聲提示原發(fā)灶突破被膜數(shù)量（41例）少于手術(shù)記錄（49例），分析原因可能是部分病灶位置復(fù)雜，超聲檢查分辨率有限或檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致少數(shù)患者在術(shù)前檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶突破被膜或侵犯周?chē)M織。提示臨床可能存在部分術(shù)前影像學(xué)評(píng)估顯示病情較輕、臨床分期較早，雖然術(shù)后病理分期未改變，但實(shí)際已處于晚期的患者［11］。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶突破被膜或侵犯周?chē)M織時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)予以重視，該類(lèi)患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)可能較高。

綜合本研究結(jié)果，筆者建議當(dāng)臨床工作中影像學(xué)檢查提示原發(fā)灶病理分期為T(mén)1～T3期，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶突破被膜或侵犯周?chē)M織（如喉返神經(jīng)、環(huán)甲肌及氣管等）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)中冰凍病理檢查，若提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)該考慮行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)活檢及清掃術(shù)。本研究也存在一定的局限性：①納入樣本量較小，導(dǎo)致研究設(shè)計(jì)時(shí)無(wú)法區(qū)分左、右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，也未能按分區(qū)統(tǒng)計(jì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，影響了對(duì)結(jié)果的進(jìn)一步解釋?zhuān)虎诩{入病例由不同的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作，其手術(shù)水平和技巧存在差異，可能影響研究結(jié)果；③研究［12］報(bào)道BRAFV600E等基因突變可能與分化型甲狀腺癌的病理分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，但本研究納入患者基因檢測(cè)數(shù)據(jù)不全，未能進(jìn)行研究分析。

綜上所述，早期分化型甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)；女性、原發(fā)灶突破被膜或侵犯周?chē)M織均為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)完全轉(zhuǎn)移的影響因素。

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（收稿日期：2024-04-13）

基金項(xiàng)目：西京醫(yī)院學(xué)科助推計(jì)劃（XJZT18ML17）

作者單位：1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.甲乳血管外科，陜西 西安 710032；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)教研室，陜西 西安 710032

通訊作者：樊菁，Email：253314041@qq.com