經陰道三維超聲診斷子宮內膜息肉的臨床價值及漏診原因分析

摘" " 要" " 目的" " 探討經陰道三維超聲（3D-TVS）診斷子宮內膜息肉（EP）的臨床應用價值，分析其漏診原因。方法" " 選取于我院婦科就診的疑似EP患者186例，均行3D-TVS檢查，以手術病理結果為金標準，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價3D-TVS對EP的診斷效能。根據(jù)3D-TVS檢查結果分為漏診組和未漏診組，采用單因素和多因素Logistic回歸分析篩選預測3D-TVS漏診EP的影響因素，并構建預測模型，繪制ROC曲線和校準曲線分別評價模型的區(qū)分度和校準度，采用Bootstrap法驗證模型的診斷效能。結果" " 186例患者經病理檢查確診為EP者117例，3D-TVS診斷EP者85例（未漏診組），漏診32例（漏診組）。3D-TVS診斷EP的陽性符合率為94.44%，陰性符合率為66.67%，總符合率為80.11%，靈敏度為72.65%，特異度為92.75%，漏診率為27.35%，誤診率為7.25%；ROC曲線分析顯示，3D-TVS診斷EP的曲線下面積（AUC）為0.752。單因素和多因素Logistic回歸分析顯示，宮內節(jié)育器、最大息肉直徑、病灶內部回聲均為預測3D-TVS漏診EP的獨立危險因素（均Plt;0.05），由此構建預測模型，ROC曲線分析顯示模型具有較好的區(qū)分度，內部驗證前后其AUC分別為0.879（95%可信區(qū)間：0.857～0.936）和0.875（95%可信區(qū)間：0.843～0.925）；校準曲線分析顯示模型預測概率與實際概率有良好的一致性。結論" " 3D-TVS在EP診斷中有較高的臨床應用價值，但對于有宮內節(jié)育器、最大息肉直徑lt;10 mm、病灶內部回聲不均質的患者可能出現(xiàn)漏診。

關鍵詞" " 超聲檢查，三維，經陰道；子宮內膜息肉；漏診

［中圖法分類號］R445.1；R711.7" " " ［文獻標識碼］A

Clinical value of transvaginal three-dimensional ultrasound in the

diagnosis of endometrial polyps and analysis of

missed diagnosis reasons

WU Min1，WANG Yixun2，WU Jiani2

1.Department of Ultrasound，2.Department of Obstetrics and Gynecology，Suzhou Benq Hospital，Suzhou 215000，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical application value of transvaginal three-dimensional ultrasound（3D-TVS） in the diagnosis of endometrial polyps（EP），and to analyze the missed diagnosis reasons.Methods" " A total of 186 suspected EP patients who visited our gynecology department were selected.All patients underwent 3D-TVS examination，taking the surgical and pathological results as golden standard，the diagnostic value of 3D-TVS was evaluated by receiver operating characteristic（ROC） curve.According to the 3D-TVS examination results，they were divided into missed diagnosis group and non-missed diagnosis group.Univariate and multivariate Logistic regression analysis were used to screen the influencing factors of 3D-TVS missed EP，and a predictive model was constructed，the discrimination and accuracy of the model were evaluated by ROC curve and calibration curve.Results" " Out of 186 patients，117 cases were diagnosed with EP by pathological examination，and 85 cases were diagnosed with EP by 3D-TVS（non-missed diagnosis group） and 32 cases （missed diagnosis group）.The positive and negative coincidence rates of 3D-TVS in the diagnosis of EP were 94.44% and 66.67%，respectively，with a total coincidence rate of 80.11%，sensitivity of 72.65%，specificity of 92.75%，missed diagnosis rate of 27.35%，and misdiagnosis rate of 7.25%.ROC curve analysis showed that the area under the curve（AUC） of 3D-TVS for diagnosing EP was 0.752.Univariate and multivariate Logistic regression analysis showed that intrauterine contraceptive device，maximum polyp diameter and internal echo of lesions were independent risk factors for missed EP diagnosis by 3D-TVS（all Plt;0.05）.Therefore，a predictive model was constructed，and ROC curve analysis showed that the model had good differentiation.AUC before and after internal validation were 0.879（95% confidence interval：0.857～0.936） and 0.875（95% confidence interval：0.843～0.925），respectively.Calibration curve analysis shows that there was a good agreement between the predicted probability and the actual probability.Conclusion" " 3D-TVS has a high clinical application value in the diagnosis of EP，but it may be missed in patients with intrauterine contraceptive device，the largest polyp diameterlt;10 mm，and uneven internal echo of the lesion.

KEY WORDS" " Ultrasonography，three-dimensional，transvaginal；Endometrial polyps；Missed diagnosis

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）是良性的局部增生現(xiàn)象，息肉大小不等，可為單發(fā)或多發(fā)［1］。近年來EP的患病率呈年輕化趨勢，患者以月經量增多、不規(guī)則陰道流血、經期延長等為主要臨床表現(xiàn)［2］。其發(fā)病可能與內分泌、遺傳、免疫、炎癥等因素有關［3］。由于早期EP通常無臨床癥狀或癥狀無特異性，易被忽視從而導致病情延誤。目前超聲是婦科疾病的首選檢查方法［4］，經陰道三維超聲（transvaginal three-dimensional ultrasound，3D-TVS）具有無創(chuàng)、簡便、可重復性高等優(yōu)勢，已被廣泛應用于臨床篩檢EP［5］。但3D-TVS在診斷EP時仍存在漏診現(xiàn)象，給臨床診療帶來不良影響。基于此，本研究總結EP患者的3D-TVS表現(xiàn)，探討3D-TVS診斷EP的臨床價值并分析其漏診原因，旨在減少因漏診而導致的醫(yī)學風險。

資料與方法

一、研究對象

選取2022年6月到2023年8月于我院婦科就診的疑似EP患者186例，年齡19～67歲，平均（43.01±2.64）歲。納入標準：①年齡gt;18歲；②因陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血、月經異常等癥狀就診；③均行3D-TVS及病理檢查，具有完整的臨床資料。排除標準：①無性生活史；②合并惡性腫瘤；③妊娠期或哺乳期；④智力低下及意識不清。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：20190517），所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.3D-TVS檢查：使用邁瑞Resona 8彩色多普勒超聲診斷儀，RLC5-9D經陰道三維容積探頭，頻率5～9 MHz。所有患者均于月經后 3～7 d完成超聲檢查，首先應用經陰道二維超聲觀察子宮形態(tài)、位置、大小、子宮肌層變化、病灶邊界、病灶內部回聲及雙側附件有無異常包塊，測量子宮內膜厚度、最大息肉直徑。獲得最佳二維圖像后，固定探頭，啟動三維功能，采集5～8 s圖像，獲得 X、Y、Z三軸平面圖像，通過多方向旋轉調整至圖像滿意，從多角度觀察宮腔內病灶與內膜的關系，并記錄病灶大小、數(shù)目、位置等。以上操作及圖像分析均由2名臨床工作經驗豐富的副主任醫(yī)師及以上超聲科醫(yī)師采用雙盲法完成，并給出一致結果，若二者意見不一，則由另一主任超聲醫(yī)師給出最終結果。

2.臨床資料獲取：收集患者年齡、體質量指數(shù)（BMI）、絕經、安裝宮內節(jié)育器情況、有無子宮腺肌癥、孕次、產次等。

3.病理檢查及分組：使用日本奧林巴斯公司宮腔鏡及配套的膨宮機、成像系統(tǒng)、冷光源等，仔細觀察宮腔形態(tài)及息肉數(shù)目、大小、位置，使用環(huán)形電極切除息肉及根部組織，并對可疑內膜行診刮、活檢。息肉切除術及病理檢查分別由臨床工作經驗豐富的副主任醫(yī)師及以上婦科醫(yī)師和病理科醫(yī)師完成。根據(jù)3D-TVS檢查結果分為漏診組和未漏診組，比較兩組臨床資料及超聲檢查結果。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以病理檢查結果為金標準，計算3D-TVS的陽性符合率、陰性符合率、總符合率、靈敏度、特異度、漏診率及誤診率；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價3D-TVS對EP的診斷效能。采用單因素和多因素Logistic回歸分析預測3D-TVS漏診EP的影響因素，并構建預測模型。采用強影響點分析、多重共線性檢驗對模型進行評價；采用Bootstrap法對模型效能進行驗證；繪制ROC曲線和校準曲線評價模型的區(qū)分度和校準度。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結" 果

一、3D-TVS對EP的診斷效能

186例患者經病理檢查確診為EP者117例（62.90%）。以病理檢查結果為金標準，3D-TVS診斷EP的陽性符合率為94.44%（85/90），陰性符合率為66.67%（64/96），總符合率為80.11%（149/186），靈敏度為72.65%（85/117），特異度為92.75%（64/69），漏診率為27.35%（32/117），誤診率為7.25%（5/69）。ROC曲線分析顯示，3D-TVS診斷EP的曲線下面積（AUC）為0.752（95%可信區(qū)間：0.726～0.794）。見表1和圖1。

二、EP的超聲圖像特征

經3D-TVS確診為EP的85例患者均表現(xiàn)為子宮內膜息肉樣突起，其中67例（78.82%）表現(xiàn)為高回聲，18例（21.18%）表現(xiàn)為中、低不均質回聲，并探及點狀或短條狀彩色血流信號及中等阻力動脈血流頻譜。見圖2。

三、3D-TVS漏診EP的單因素分析

根據(jù)3D-TVS檢查結果分為漏診組32例和未漏診組85例。兩組在安裝宮內節(jié)育器、子宮腺肌癥、孕次≥2次、產次≥2次、多發(fā)病灶、子宮內膜厚度、最大息肉直徑、病灶內部回聲不均質、病灶邊界不清晰比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。見圖2，3和表2。

四、3D-TVS漏診EP的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，漏診情況（漏診=1，未漏診=0）作為因變量，進一步行多因素Logistic回歸分析，結果顯示宮內節(jié)育器、最大息肉直徑、病灶內部回聲均為預測3D-TVS漏診EP的獨立危險因素（均Plt;0.05）。見表3。由此構建3D-TVS漏診EP的預測模型，方程式為：Logit（P）=ea/（l+ea），其中a=-6.972+1.292×宮內節(jié)育器+1.138×最大息肉直徑+0.969×病灶內部回聲，e為指數(shù)函數(shù)，賦值為：安裝宮內節(jié)育器=0，未安裝宮內節(jié)育器=1；最大息肉直徑≥10 mm=0，≤10 mm=1；病灶內部回聲均質=0，不均質=1。

五、模型的評價及效能驗證

1.強影響點分析：對預測模型進行強影響點分析，結果顯示Cook距離均lt;1，提示建模數(shù)據(jù)中并無對模型參數(shù)估計有很強影響的數(shù)據(jù)點。見圖4。

2.多重共線性檢驗：計算預測模型所有獨立危險因素的方差擴大因子（VIF），結果顯示，所有變量的VIF均lt;5，提示各變量間不存在多重共線性。見表4。

3.模型驗證：采用Bootstrap法驗證該模型的診斷效能，重復采樣前后以模型所得3D-TVS漏診EP發(fā)生概率作為檢驗變量，實際3D-TVS漏診EP發(fā)生概率作為狀態(tài)變量。ROC曲線分析顯示，內部驗證前后模型的AUC分別為0.879（95%可信區(qū)間：0.857～0.936）和0.875（95%可信區(qū)間：0.843～0.925），靈敏度分別為89.64%和89.75%，特異度分別為91.27%和92.36%；校準曲線分析顯示，模型的預測概率與實際概率有良好的一致性。見圖5，6。

討" 論

EP為常見的婦科疾病之一，常伴組織纖維化和血管壁增厚等表現(xiàn)，常發(fā)生于子宮內膜基底層［6-7］。該病主要臨床表現(xiàn)為子宮內膜異常出血，可能導致不孕不育，嚴重影響患者的身心健康和生育能力［8］。EP的發(fā)病機制目前尚未明確，臨床癥狀易與其他子宮內膜病變混淆，因此準確鑒別EP具有重要的臨床意義。近年來隨著醫(yī)學影像學技術的飛速發(fā)展，超聲在多種婦科疾病的診斷中得到了廣泛應用［9］。3D-TVS檢查過程無需憋尿，且無創(chuàng)、無痛，通過獲取子宮、卵巢等器官相關數(shù)據(jù)重建三維圖像，從而幫助醫(yī)師更全面地了解病變的性質和范圍，為制定治療方案提供重要依據(jù)［10-12］。本研究通過總結EP患者的3D-TVS表現(xiàn)，探討3D-TVS對EP的診斷價值并分析漏診原因，以期減少因漏診而導致的醫(yī)學風險。

本研究結果顯示，經3D-TVS確診為EP的85例患者均表現(xiàn)為子宮內膜息肉樣突起，其中67例（78.82%）表現(xiàn)為高回聲，18例（21.18%）表現(xiàn)為中、低不均質回聲，并伴有點狀或短條狀彩色血流信號及中等阻力動脈血流頻譜，與既往研究［13］結果相似。分析其機制，子宮內膜息肉為炎性子宮內膜局部血管和結締組織增生形成的息肉狀贅生物，這些贅生物突入宮腔內，形成息肉樣突起。由于息肉內部組織密度較高，含有較多的纖維組織或鈣化成分，反射回來的超聲波信號較強，故超聲圖像表現(xiàn)為高回聲。但當息肉內部存在囊性變、出血、壞死等不均勻改變時，反射回來的超聲波信號強度不一，超聲圖像則表現(xiàn)為中、低不均質回聲。此外，由于息肉是增生的組織，為維持其生長和代謝，其血供常較豐富，故超聲圖像上可觀察到點狀或短條狀彩色血流信號。本研究中3D-TVS診斷EP的陽性符合率為94.44%，陰性符合率為66.67%，總符合率為80.11%，靈敏度為72.65%，特異度為92.75%，ROC曲線分析顯示3D-TVS診斷EP的AUC為0.752（95%可信區(qū)間：0.726～0.794），提示3D-TVS對EP具有較高的診斷效能。分析可能是由于3D-TVS能夠全方位、多角度地顯示宮腔內部結構和空間位置關系，且高分辨率的特性使其能夠清晰地顯示子宮內膜的微小結構和病變，為臨床提供豐富的診斷信息。

雖然3D-TVS在EP診斷方面具有較高的效能，但常有漏診發(fā)生，不利于EP患者的臨床治療［14］。因此，探究3D-TVS漏診EP的影響因素具有重要的臨床意義。本研究單因素及多因素Logistic回歸分析顯示，宮內節(jié)育器、最大息肉直徑、病灶內部回聲均為預測3D-TVS漏診EP的獨立危險因素（均Plt;0.05）。雖然3D-TVS具有較高的分辨率，但對于直徑較小的息肉，其超聲圖像顯示可能欠清晰，難以與周圍組織形成明顯對比，使得超聲醫(yī)師難以準確識別。研究［15］顯示子宮內膜息肉體積常較小，與內膜分界模糊，易導致漏診。分析可能原因為：隨著超聲波在人體組織中傳播，其能量會逐漸衰減，較小息肉的超聲波信號可能較弱，難以被有效捕捉和顯示。另有研究［16］顯示，宮腔節(jié)育器是導致EP發(fā)生的重要影響因素。本研究結果發(fā)現(xiàn)漏診組安裝宮內節(jié)育器者占比高于未漏診組，且宮內節(jié)育器為預測3D-TVS漏診EP的獨立危險因素（Plt;0.05）。分析原因可能為宮內節(jié)育器在超聲圖像中表現(xiàn)為強回聲或偽影，可能掩蓋或干擾子宮內膜息肉的超聲成像效果，難以清晰顯示息肉的邊界和形態(tài)。此外，在部分角度或位置，宮內節(jié)育器的圖像可能與子宮內膜息肉的圖像重疊，導致超聲醫(yī)師難以分辨，從而增加了漏診的風險。既往研究［17］顯示，病灶內部回聲紊亂是超聲漏診多種婦科疾病的重要原因之一，本研究結果也顯示病灶內部回聲為預測3D-TVS漏診EP的獨立危險因素（Plt;0.05）。這可能是由于子宮內膜息肉的內部組織成分復雜多變，包括腺體、間質、血管等，當其在超聲圖像中表現(xiàn)為不均質回聲時，可能導致息肉的形態(tài)和邊界模糊，增加了診斷難度。此外，不均質的回聲還可能產生偽影，亦可能導致超聲醫(yī)師誤判，難以準確識別息肉的真實位置和大小?；谏鲜雎┰\因素，本研究構建了3D-TVS漏診EP的預測模型，ROC曲線和校準曲線分析顯示，該模型具有較好的區(qū)分度和校準度，可用于評估EP患者的漏診風險，從而識別出具有高漏診風險的患者，為臨床決策提供有力支持。

本研究的局限性：①樣本量較小，無法充分代表整體患者群體；②患者均來源同一醫(yī)院，可能存在選擇偏倚，影響了結果的普遍性和適用性；③雖然3D-TVS被廣泛應用于臨床，但其圖像質量和解讀仍可能受操作者技術水平的影響，不同超聲醫(yī)師對圖像解讀的差異可能導致診斷結果的偏差。有待今后進一步擴大樣本量，進行多中心合作、標準化操作，并探索新技術應用及個性化診斷模型構建，以提高3D-TVS對EP的診斷效能。

綜上所述，3D-TVS在EP診斷中具有較高的臨床應用價值，但對于有宮內節(jié)育器、最大息肉直徑lt;10 mm、病灶內部回聲不均質的患者可能出現(xiàn)漏診。

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（收稿日期：2024-06-11）

作者單位：1.蘇州明基醫(yī)院超聲科，2.婦產科，江蘇 蘇州 215000

通訊作者：吳佳妮，Email：18862238751@163.com