醫(yī)?；菝癯鰧?shí)招

2025年1月1日，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心副主任醫(yī)師吳友軍為患者開(kāi)出全球首創(chuàng)雙抗新藥卡度尼利的首張醫(yī)保處方。同日，一位67歲的肺癌患者收到了中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師洪少東為其開(kāi)具的新藥依沃西單抗注射液的處方，成為全國(guó)第一個(gè)通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)接受該雙特異性抗體新藥治療的患者。

“卡度尼利和依沃西都是廣東企業(yè)康方生物集團(tuán)自主研發(fā)的創(chuàng)新生物藥物。卡度尼利是全球首個(gè)腫瘤免疫治療雙特異性抗體新藥，目前用于晚期宮頸癌的免疫治療。依沃西是全球首個(gè)獲批上市的腫瘤免疫+抗血管生產(chǎn)機(jī)制的雙特異性抗體新藥，二者在2024年通過(guò)國(guó)家醫(yī)保談判，被成功納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)‘國(guó)家醫(yī)保目錄’）?！笨捣缴锸袌?chǎng)準(zhǔn)入和商務(wù)助理副總裁楊鈞告訴《瞭望東方周刊》。

“本次調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)將增至3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種，腫瘤、慢性病、罕見(jiàn)病、兒童用藥等領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。在今年談判/競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)，共有117種目錄外藥品參加，其中89種談判/競(jìng)價(jià)成功，成功率76%、平均降價(jià)63%，總體與2023年基本相當(dāng)。疊加談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)因素，預(yù)計(jì)2025年將為患者減負(fù)超500億元?！?024年11月28日，國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家醫(yī)保局”）新聞發(fā)布會(huì)公布了2024醫(yī)保目錄談判結(jié)果，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇表示。

近年來(lái)，國(guó)家集采除把藥價(jià)“打下來(lái)”，還降低了高值醫(yī)用耗材的價(jià)格，讓更多患者走得穩(wěn)（人工關(guān)節(jié)）、站得直（脊柱耗材）、吃得香（種植牙）、看得清（人工晶體）、聽(tīng)得到（人工耳蝸）。

新藥加快進(jìn)目錄

“2024年國(guó)家醫(yī)保談判充分考慮了這兩個(gè)產(chǎn)品的創(chuàng)新屬性和臨床價(jià)值，談判結(jié)果相對(duì)理想，這是雙向奔赴的結(jié)果，體現(xiàn)了國(guó)家醫(yī)保局對(duì)創(chuàng)新的認(rèn)可與支持。”楊鈞告訴《瞭望東方周刊》。

楊鈞表示，康方生物將創(chuàng)新藥進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為公司發(fā)展的重要戰(zhàn)略。首先，醫(yī)保能大幅減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者有機(jī)會(huì)用到中國(guó)研發(fā)的全球最先進(jìn)藥品或技術(shù)。其次，進(jìn)醫(yī)保能促進(jìn)企業(yè)自身的創(chuàng)新發(fā)展。由于進(jìn)醫(yī)保使自費(fèi)負(fù)擔(dān)顯著降低，有助于更多患者使用，用量的顯著、持續(xù)增長(zhǎng)將使企業(yè)有機(jī)會(huì)更快速收回研發(fā)成本，實(shí)現(xiàn)商業(yè)化盈利，獲益后再投入研發(fā)，加速產(chǎn)品管線的開(kāi)發(fā)速度，甚至出海進(jìn)入國(guó)際市場(chǎng)，鞏固本土企業(yè)的研發(fā)優(yōu)勢(shì)，形成良性循環(huán)。

自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，新藥進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的速度不斷加快，累計(jì)將835種藥品新增進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，醫(yī)?；馂閰f(xié)議期內(nèi)談判藥品支付累計(jì)已超過(guò)3500億元，惠及患者8.3億人次，為患者減負(fù)超8800億元。

“全民醫(yī)保是主體，構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系是方向。”楊鈞介紹，公司已有2個(gè)產(chǎn)品被納入全國(guó)各地100個(gè)以上惠民保，并正在準(zhǔn)備商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目。

創(chuàng)新藥上市后不一定能迅速進(jìn)入醫(yī)保目錄，對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局近期提出，要探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥納入報(bào)銷(xiāo)范圍。“國(guó)家層面越來(lái)越重視創(chuàng)新藥這一新質(zhì)生產(chǎn)力的發(fā)展，創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)將會(huì)逐漸向好?！睏钼x說(shuō)。

近年來(lái)，國(guó)家集采不止把藥價(jià)“打下來(lái)”，還降低了高值醫(yī)用耗材的價(jià)格，讓更多患者走得穩(wěn)（人工關(guān)節(jié)）、站得直（脊柱耗材）、吃得香（種植牙）、看得清（人工晶體）、聽(tīng)得到（人工耳蝸）。

“一直想做人工耳蝸，但價(jià)格太貴，這次國(guó)家集采將人工耳蝸價(jià)格大幅降低，和親友正常交談?dòng)邢Ｍ?！”?tīng)障患者王貴告訴《瞭望東方周刊》。

2024年12月19日，第五批國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家集采”）在天津開(kāi)標(biāo)產(chǎn)生中選結(jié)果，納入人工耳蝸、外周血管支架兩類(lèi)產(chǎn)品。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，預(yù)計(jì)2025年3月3日（全國(guó)愛(ài)耳日）前后落地人工耳蝸中選結(jié)果，外周血管介入類(lèi)耗材擬于2025年5月落地實(shí)施中選結(jié)果。

北京千里馬網(wǎng)信科技有限公司首席戰(zhàn)略官駱永華告訴《瞭望東方周刊》：“千里馬招標(biāo)網(wǎng)內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，2024年耗材等醫(yī)療器械集采項(xiàng)目的招投標(biāo)公告信息數(shù)量相比2023年有大幅增長(zhǎng)。隨著耗材的全面集采，以及具有使用廣泛性和產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)性的部分設(shè)備進(jìn)一步集采，將加速醫(yī)療器械行業(yè)的國(guó)產(chǎn)替代和洗牌整合，在研發(fā)、品控、成本、營(yíng)銷(xiāo)等方面有系統(tǒng)性優(yōu)勢(shì)的本土器械廠家將會(huì)成為贏家，醫(yī)療器械行業(yè)可能迎來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇期?！?/p>

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布，2018年至2023年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支出超過(guò)10.46萬(wàn)億元，年均增速達(dá)11.6%，既為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅(jiān)實(shí)保障，也為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)能力提升提供了有力支持。

支付方式改革加速

除藥品和醫(yī)療器械價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也在發(fā)生變革，作為深化醫(yī)改的重要任務(wù)，醫(yī)保支付方式改革正在加速。

改革是將“為治療過(guò)程”付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)椤盀橹委熃Y(jié)果”付費(fèi)，將傳統(tǒng)醫(yī)療收費(fèi)改為DRG/DIP付費(fèi)。DRG（DiagnosisRelatedGroups，疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)，即按照疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保按照相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付；DIP（Diagnosis-InterventionPacket，指區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)）付費(fèi)，也就是在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。

這種“打包”支付方式從源頭上改變了激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不用再“多開(kāi)項(xiàng)目獲得收益”，因?yàn)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。

2019年，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)確定了全國(guó)30個(gè)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，河南省安陽(yáng)市是其中之一。

“2023年我市實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，改革以來(lái)累計(jì)結(jié)余醫(yī)?；?3億元，為群眾節(jié)省看病支出15億元。建立藥品、高值耗材、醫(yī)用設(shè)備集中采購(gòu)新格局，國(guó)家藥品、高值醫(yī)用耗材集采中選結(jié)果先后平穩(wěn)落地，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革?！卑碴?yáng)市醫(yī)療保障局黨組書(shū)記柴春艷告訴《瞭望東方周刊》。

近年來(lái)，浙江省湖州市醫(yī)保局充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革的引領(lǐng)和撬動(dòng)作用，構(gòu)建了總額預(yù)算下的住院按疾病相關(guān)診斷分組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)（DRGs）、長(zhǎng)期慢性病按床日付費(fèi)，門(mén)診人頭包干付費(fèi)、慢性病人員結(jié)合家庭醫(yī)生簽約門(mén)診按人頭付費(fèi)等復(fù)合多元的醫(yī)保支付方式體系，取得了初步成效。

“自啟動(dòng)改革以來(lái)，我市近3年平均醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率控制在8%以內(nèi)，醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)運(yùn)行；住院均次費(fèi)用、平均住院日、藥占比、耗占比等指標(biāo)呈總體下降趨勢(shì)。住院均次費(fèi)用下降194元，降幅2.29%，平均住院日從6.93天下降到6.03天，藥占比從21.57％下降到20.67％，耗占比從10.37％下降到9.85％。在有效滿足群眾就醫(yī)需求同時(shí)，進(jìn)一步減輕了負(fù)擔(dān)?！焙菔嗅t(yī)療保障局副局長(zhǎng)蔡志蔚告訴《瞭望東方周刊》。

在總結(jié)前期改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，湖州市目前正在南潯區(qū)開(kāi)展緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)。

醫(yī)保使用更便捷

除去醫(yī)院開(kāi)藥，現(xiàn)在參保人在家網(wǎng)購(gòu)藥品也可用醫(yī)保。北京、上海、廣州、四川等多地就開(kāi)通了網(wǎng)上購(gòu)藥醫(yī)保支付服務(wù)。

“湖州市積極推進(jìn)‘浙里云藥房’建設(shè)，鼓勵(lì)開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)藥店提供常用藥、常規(guī)藥、常價(jià)藥，提升參保人購(gòu)藥體驗(yàn)。目前已有2家定點(diǎn)零售藥店接入云藥房并開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算，自上線以來(lái)，上架藥品680余種，累計(jì)結(jié)算630多單，下一步將在全市范圍內(nèi)推廣?！辈讨疚嫡f(shuō)，“我們還開(kāi)通了醫(yī)保賬戶動(dòng)賬短信提醒服務(wù)，讓每一位參保群眾都能實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保使用情況?！?/p>

截至2024年12月9日，全國(guó)所有省份已將醫(yī)保個(gè)人賬戶的共濟(jì)范圍由“配偶、父母、子女”擴(kuò)大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。此外，江蘇、河北等9個(gè)省份的31個(gè)地區(qū)（統(tǒng)籌區(qū)），還能夠進(jìn)行個(gè)人賬戶的跨省共濟(jì)。

為確保醫(yī)?；鸱€(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行，安陽(yáng)市將基金監(jiān)管與DRG付費(fèi)改革有機(jī)融合，探索出一條多方參與、相互協(xié)作的醫(yī)?；鸨O(jiān)管新路徑。

為了讓參保人使用醫(yī)保更便捷，湖州市以打造服務(wù)過(guò)程“無(wú)感”、權(quán)益保障“有感”的“無(wú)感醫(yī)保”為引領(lǐng)，全面推進(jìn)智慧醫(yī)保“無(wú)感智辦”。

蔡志蔚介紹，湖州市積極推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算和生育津貼“免申即享”，把生育津貼申領(lǐng)前置到女職工分娩住院期間，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳相關(guān)結(jié)算信息，產(chǎn)婦通過(guò)手機(jī)端上傳生育材料，避免產(chǎn)婦產(chǎn)后多處跑腿；落實(shí)門(mén)診慢特病“無(wú)感備案”，高血壓、糖尿病等7類(lèi)慢性病一經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，即可在醫(yī)保系統(tǒng)中自動(dòng)落地慢性病備案，實(shí)現(xiàn)慢性病“免審即享”；開(kāi)通“智慧醫(yī)?！笔?nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“無(wú)感辦理”業(yè)務(wù)，萬(wàn)元以內(nèi)個(gè)賬“免申即轉(zhuǎn)”，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“自動(dòng)報(bào)”“智能辦”“秒到賬”。

“目前，我市已將醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉至1352個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦點(diǎn)。與農(nóng)商銀行簽訂醫(yī)銀服務(wù)戰(zhàn)略合作協(xié)議，在全市共建成醫(yī)銀合作站點(diǎn)862家，實(shí)現(xiàn)20項(xiàng)高頻事項(xiàng)全受理。與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作，成立駐院醫(yī)保工作站61家，實(shí)現(xiàn)19項(xiàng)高頻醫(yī)保事項(xiàng)院內(nèi)一站式辦理，讓群眾在醫(yī)院既能看病又能辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。”蔡志蔚表示，湖州市以“多點(diǎn)通辦、就近能辦、隨到隨辦、一次辦結(jié)”為目標(biāo)，形成了以“市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、村社區(qū)”四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)為主，多元化基層醫(yī)保工作站為輔，線上線下融合發(fā)展的新生態(tài)經(jīng)辦服務(wù)體系。

信息化協(xié)助醫(yī)保監(jiān)管

醫(yī)?；鸬氖褂貌粌H要呵護(hù)“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，要守好用好群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，還要賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

為確保醫(yī)保基金穩(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行，安陽(yáng)市將基金監(jiān)管與DRG付費(fèi)改革有機(jī)融合，探索出一條多方參與、相互協(xié)作的醫(yī)保基金監(jiān)管新路徑。

安陽(yáng)市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)武國(guó)斌告訴《瞭望東方周刊》：“首先，我們聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)公司、信息技術(shù)服務(wù)等機(jī)構(gòu)，成立第三方審核服務(wù)中心，提供DRG付費(fèi)審核、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、醫(yī)保反欺詐監(jiān)管等服務(wù)，實(shí)行績(jī)效激勵(lì)，按照查出違規(guī)金額一定比例進(jìn)行付費(fèi)，累計(jì)追回醫(yī)?；?.68億元?！?/p>

其次，建立DRG智能監(jiān)管審核系統(tǒng)，通過(guò)“引擎審核+人工審查”，搜索抓取可能出現(xiàn)的高編、高靠、多編、低標(biāo)準(zhǔn)入院、轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用等涉嫌違規(guī)行為，形成“監(jiān)控—懲罰—整改”治理長(zhǎng)效機(jī)制。根據(jù)基金收支、收治病人等情況確定年度DRG付費(fèi)預(yù)算，并預(yù)留一定比例風(fēng)險(xiǎn)金。

第三，每月按DRG支付規(guī)則向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥費(fèi)用，每季度組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的特殊病例進(jìn)行單議核算，年終開(kāi)展清算，實(shí)現(xiàn)全鏈條基金監(jiān)控。建立醫(yī)?；鹜▓?bào)公開(kāi)制度，定期分析基金主要運(yùn)行指標(biāo)，對(duì)指標(biāo)異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)調(diào)整政策措施。

“優(yōu)秀醫(yī)療資源下沉并非派遣醫(yī)生到基層這么簡(jiǎn)單，而是包括監(jiān)管措施和管理等整套制度體系保障配套，才能確保醫(yī)療服務(wù)能夠深入基層。其中醫(yī)保邁向智慧化監(jiān)管尤為重要?！鄙虾Ｊ腥舜蟠怼⑸虾ｂ伱讬C(jī)器人股份有限公司董事長(zhǎng)潘晶告訴《瞭望東方周刊》。

鈦米是國(guó)內(nèi)智慧醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)域的“獨(dú)角獸”企業(yè)，2021年入選工信部國(guó)家級(jí)專(zhuān)精特新“小巨人”企業(yè)。鈦米機(jī)器人在醫(yī)療場(chǎng)景率先探索數(shù)據(jù)自動(dòng)化，以手術(shù)室為例，機(jī)器人為數(shù)字底座，自動(dòng)全流程追蹤手術(shù)室與患者有關(guān)的手術(shù)數(shù)據(jù)，并將其與醫(yī)保支付相關(guān)聯(lián)。

潘晶認(rèn)為，盡管通過(guò)集中采購(gòu)等方式降低了醫(yī)院采購(gòu)藥品耗材的成本，但在日常運(yùn)營(yíng)管理藥品耗材等物資上仍需大量的運(yùn)營(yíng)成本；如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的精細(xì)化，全流程、數(shù)字化實(shí)現(xiàn)醫(yī)療物資采購(gòu)管理、庫(kù)存管理、效期管理、物流管理和質(zhì)量管理，以確保醫(yī)院資金的應(yīng)用效率最大化和醫(yī)保合規(guī)化，是醫(yī)院“智慧管理”的工作重點(diǎn)。新技術(shù)催生的智慧醫(yī)院建設(shè)解決方案應(yīng)運(yùn)而生。

“目前，鈦米有上千臺(tái)機(jī)器人在醫(yī)院各類(lèi)場(chǎng)景中廣泛應(yīng)用，自動(dòng)化對(duì)接倉(cāng)儲(chǔ)系統(tǒng)與手術(shù)室終端，負(fù)責(zé)耗材等物資的配送、運(yùn)輸、使用和管理。這些數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管有巨大價(jià)值?！迸司Ы榻B，原本醫(yī)保可能一個(gè)月后才能拿到的數(shù)據(jù)，現(xiàn)在通過(guò)機(jī)器人和人工智能算法技術(shù)參與醫(yī)院內(nèi)物資的調(diào)度和管理，這些信息經(jīng)過(guò)脫敏處理，保證賬實(shí)相符，為醫(yī)保提供了更高效的監(jiān)管工具和手段。