四聯(lián)除“幽”，抗菌藥物如何選

在采用“四聯(lián)療法”根除幽門螺桿菌之前，首先需要對患者進行正確的診斷，確認感染的存在，排除其他可能引起相似癥狀的疾病。最常用的檢測幽門螺桿菌感染的方法就是碳13或碳14尿素呼氣試驗?；颊咝枰诳崭範顟B(tài)下先吞服含有標記碳原子的尿素制劑，如果胃中有幽門螺桿菌，其產(chǎn)生的尿素酶會迅速將尿素分解為二氧化碳和氨氣，標記的二氧化碳經(jīng)血液進入肺而呼出體外。收集患者呼出的二氧化碳，測量呼氣中碳同位素比值的變化，即可診斷胃內(nèi)有無感染幽門螺桿菌。這種檢測方法是非侵入性的，準確性高，很適合復查療效。

血清學檢測幽門螺桿菌的原理是通過檢測血清中的特異性抗體來間接判斷是否存在幽門螺桿菌的感染。盡管血清學檢測的敏感性和特異性均可達85%以上，但其陽性結果并不完全代表患者當前正在感染幽門螺桿菌，因為即使殺菌后，血液中的抗體仍然可能存在，且在成功治療后的一段時間內(nèi)，抗體檢測仍可呈陽性。因此，該檢測只能提示機體曾經(jīng)感染過幽門螺桿菌，但不能準確判斷當前是否存在現(xiàn)癥感染。

糞便抗原檢測方法是通過檢測糞便樣本中是否存在幽門螺桿菌特有的抗原來確定是否感染該細菌，具有非侵入性、適用人群廣泛、檢測方便快捷等優(yōu)點，適用于任何年齡，尤其是嬰幼兒及有精神障礙者。但糞便抗原檢測可能存在假陽性和假陰性的情況，因此在解讀檢測結果時需要考慮多種因素。

胃鏡檢查+組織活檢是通過胃鏡獲取胃黏膜組織樣本，然后進行病理學檢查和培養(yǎng)，可以直接觀察到幽門螺桿菌并進行敏感性測試，活檢可以提供直接證據(jù)，評估病變程度，但屬侵入性檢查，需考慮患者身體條件。

快速尿素酶試驗是在胃鏡檢查時，用一次性活檢鉗取一塊胃竇黏膜放入含有尿素酶的試劑盒中，觀察試劑是否變色。試劑不變色判定為陰性，即無幽門螺桿菌感染；試劑變?yōu)榧t色，判定為陽性，即有幽門螺桿菌感染。這種檢測方法操作簡單快速，常與胃鏡檢查聯(lián)合使用。

醫(yī)生會根據(jù)患者的具體年齡、身體狀況、有無其他疾病等情況以及當?shù)氐尼t(yī)療資源和經(jīng)濟條件，選擇最合適的檢測方法以明確診斷。四聯(lián)方案是目前根除幽門螺桿菌的首選方案，包括一種質子泵抑制劑（PPI）、一種鉍劑和兩種抗生素，推薦療程為14天。方案中標準劑量質子泵抑制劑包括奧美拉唑20mg，艾司奧美拉唑20mg，雷貝拉唑10mg，蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg，選其一，每日2次，餐前半小時口服；不同鉍劑的用法略有區(qū)別，如枸櫞酸鉍鉀220mg，每日2次，餐前半小時口服。常用的抗生素有阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星等，任選兩種。

具體該如何確定治療方案呢？首先，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇適當?shù)乃幬?，比如有的患者可能對特定抗生素過敏，需避免使用；如果患者患有肝腎功能不全、心臟病等，需要調(diào)整藥物種類和劑量。其次，醫(yī)生還會認真了解患者是否正在服用與“四聯(lián)療法”藥物產(chǎn)生相互作用的其他藥物。最后，由于不同地區(qū)的幽門螺桿菌對抗生素的耐藥性有所不同，因此，選擇抗生素時應參考最新的地區(qū)耐藥率報告，才能增加治療的成功率。大型醫(yī)院通常也會有自己的感染控制部門，這些部門會定期監(jiān)測和更新院內(nèi)及地區(qū)的耐藥率數(shù)據(jù)。醫(yī)院的微生物實驗室也可以提供具體的耐藥性測試結果，幫助醫(yī)生選擇最合適的抗生素。在某些情況下，醫(yī)生還會建議患者進行胃黏膜活檢，并將樣本送至實驗室進行耐藥性測試，這可以幫助更準確地選擇抗生素。

常見的抗生素組合有——

1.阿莫西林+克拉霉素

阿莫西林對需氧革蘭陽性球菌、需氧革蘭陰性菌的不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株及幽門螺桿菌具有良好的抗菌活性，克拉霉素對多種需氧和厭氧的革蘭陽性和革蘭陰性菌均具有抗菌作用，兩種抗生素的聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可以提高根除率，減少耐藥性的發(fā)生。在克拉霉素耐藥率低的地區(qū)，這種組合的根除率可達80%以上。在用藥劑量和療程上，阿莫西林常用劑量為1000mg，每日2次；克拉霉素常用劑量為500mg，每日2次。實施此組合前要確保患者對阿莫西林、克拉霉素無過敏史，如果有過敏史，需選擇其他抗生素組合。特別提醒患者使用阿莫西林前必須做青霉素皮試試驗，陽性反應者禁用。阿莫西林會導致患者惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應及皮疹、蕁麻疹和瘙癢等不良反應；克拉霉素會導致患者失眠、味覺障礙、頭痛、腹瀉、嘔吐、消化不良、惡心、腹痛等。患者在服藥期間要仔細監(jiān)測自己的身體情況，出現(xiàn)任何不適都要及時咨詢醫(yī)生，還要嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，不能自行減量，更不能隨意停藥。

2.阿莫西林+左氧氟沙星

左氧氟沙星對多種革蘭陽性和革蘭陰性菌有良好的抗菌作用，且左氧氟沙星的耐藥率相對較低。阿莫西林常用劑量為1000mg，每日2次；左氧氟沙星使用劑量為500mg，每日1次或200mg，每日2次。左氧氟沙星可能會引起患者的胃腸道不適、頭暈、頭痛、失眠等副作用。孕婦、哺乳期婦女和老年人在使用左氧氟沙星時需謹慎，應在醫(yī)生指導下使用。包括左氧氟沙星在內(nèi)的喹諾酮類抗生素可以引起某些種屬動物的幼體發(fā)生關節(jié)病變和骨/軟骨病變，對兒童的安全性尚未確定，故禁用于小于18歲的患者，但用于炭疽吸入（暴露后）的保護除外。治療期間應嚴格按照醫(yī)囑完成整個療程，不要隨意停藥，避免耐藥性的產(chǎn)生。

3.四環(huán)素+甲硝唑

四環(huán)素對多種常見的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及厭氧菌有良好的抗菌作用，甲硝唑對厭氧菌和某些革蘭氏陰性菌有良好的抗菌作用。四環(huán)素常用劑量為500mg，每日3～4次；甲硝唑常用劑量為400mg，每日3～4次。在牙齒發(fā)育期間（懷孕中后期、嬰兒和8歲以下兒童）應用四環(huán)素時，其可在任何骨組織中形成穩(wěn)定的鈣化合物，導致恒齒黃染、牙釉質發(fā)育不良和骨生長抑制，故8歲以下小兒不宜使用。甲硝唑可能會讓患者引起惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹部絞痛等消化道反應，一般不影響治療。甲硝唑與酒精同時攝入會引起嚴重的不適，如腹部痙攣、惡心、嘔吐、頭痛和潮紅等，因此在治療期間應避免飲酒，且停用甲硝唑3天內(nèi)不能飲用酒精或含有丙二醇的產(chǎn)品。在使用這些藥物時，應告知醫(yī)生所有正在使用的其他藥物，避免發(fā)生潛在的藥物相互作用，患者要嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，完成整個療程，即使癥狀消失也不要自行停藥。

4.阿莫西林+甲硝唑

阿莫西林常用劑量為1000mg，每日2次；甲硝唑常用劑量為400mg，每日3～4次。

5.阿莫西林+四環(huán)素

阿莫西林常用劑量為1000mg，每日2次；四環(huán)素常用劑量為500mg，每日3～4次。

在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐藥地區(qū)，或對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和硝基咪唑類抗生素均有既往用藥史的患者，推測可能存在難以根除的情況時，可酌情使用含呋喃唑酮的鉍劑四聯(lián)方案，推薦的抗生素組合包括阿莫西林1000mg，每日2次，聯(lián)合呋喃唑酮100mg，每日2次；四環(huán)素500mg，每日3～4次，聯(lián)合呋喃唑酮100mg，每日2次。

醫(yī)生會綜合考慮患者的病史、過敏史和當?shù)氐哪退幝蕯?shù)據(jù)，制定個性化的治療方案，治療過程中，患者應定期回訪醫(yī)生，便于及時調(diào)整治療方案。成功根除幽門螺桿菌后，按醫(yī)生建議進行復查，在治療結束后的4～6周進行呼氣試驗或其他檢測方法確認是否徹底根除。即使初次根除成功，也應定期進行胃部檢查，尤其是有慢性胃炎、消化性潰瘍病史的患者。為了防止復發(fā)，患者需要維持良好的個人衛(wèi)生，飯前便后用肥皂和流動水徹底洗手。在飲食上要確保食物新鮮、煮熟，避免食用生食或未煮熟的食物；多吃一些富含維生素和礦物質的食物，比如新鮮的蔬菜水果，少吃一些脂肪高、糖高、辛辣的食物。還要定期對餐具進行高溫消毒，避免交叉感染。煙草和酒精都可能增加胃部炎癥的風險，影響胃黏膜的健康，所以患者要戒煙限酒?；颊咴诨謴推陂g還要保證充足的睡眠，不要過度疲勞，這樣才能增強免疫力，預防疾病的復發(fā)。