阻塞性睡眠呼吸暫停與急性冠脈綜合征的相關(guān)性：臨床研究的現(xiàn)狀及展望

【摘要】 阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一種常見的睡眠障礙性疾病，與多種心血管疾病密切相關(guān)，尤其在心血管疾病的預(yù)防與風(fēng)險管理中扮演著關(guān)鍵角色。近年來，眾多臨床研究均表明，OSA與急性冠脈綜合征（ACS）的起始、演變過程具有緊密的關(guān)聯(lián)性。因此，本文將從OSA與ACS的臨床研究現(xiàn)狀、現(xiàn)有研究的局限性以及對未來研究趨勢與方向的展望等維度展開綜述，以期深入挖掘并闡述這兩者之間的復(fù)雜聯(lián)系。

【關(guān)鍵詞】 冠心病；急性冠脈綜合征；阻塞性睡眠呼吸暫停

【中圖分類號】 R 541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0238

Clinical Research of Obstructive Sleep Apnea and Acute Coronary Syndrome：Current Status and Future Direction

ZHANG Ming1，WANG Wenjuan2，HAO Wen3，CHEN Jibin4，XIA Wei4，SHAO Yibing4，WANG Bin4*

1.School of Clinical Medicine，Shandong Second Medical University，Weifang 261053，China

2.Chengyang Hospital，Qingdao 266000，China

3.Division of Cardiology，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

4.Department of Cardiology，Qingdao Municipal Hospital，University of Health and Rehabilitation Sciences，Qingdao 266000，China

*Corresponding author：WANG Bin，Attending physician；E-mail：wbdoctor@foxmail.com

【Abstract】 Obstructive sleep apnea（OSA）is one of the most common sleep disorders，which is closely related to a variety of cardiovascular diseases，and has become one of the key directions for the control and prevention of cardiovascular disease risk factors. In recent years，many clinical studies have confirmed that OSA is closely related to the initiation and evolution of acute coronary syndrome（ACS）. Therefore，this article summarized the status quo of clinical studies on OSA and ACS，the shortcomings of current studies，and prospects for future research directions.

【Key words】 Coronary disease；Acute coronary syndrome；Obstructive sleep apnea

《中國心血管健康與疾病報告2022概要》揭示，面對人口老齡化加劇與代謝風(fēng)險因素普遍存在的雙重挑戰(zhàn)，我國心血管疾病（CVD）的患病率與死亡率均呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢，2020年無論是農(nóng)村地區(qū)還是城市地區(qū)，CVD均已成為首要致死原因，分別占到了總死亡原因的48.00%和45.86%［1］。因此，為了有效預(yù)防并維護(hù)血管健康，應(yīng)加大對高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖及吸煙等傳統(tǒng)心血管風(fēng)險因素的管理與控制力度，同時應(yīng)更深入地研究與CVD發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的其他危險因素，制訂提高知曉率、治療率和控制率的有效策略。

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一種在睡眠期間，由于上氣道完全或部分被阻塞，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停或低通氣狀態(tài)的一種疾病，主要表現(xiàn)為睡眠片段化、打鼾和日間嗜睡甚至認(rèn)知功能減退，是目前睡眠呼吸障礙最常見的類型［2］。流行病學(xué)數(shù)據(jù)揭示，OSA已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的一項重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，全球OSA患者人數(shù)約為9.36億，其中中、重度OSA為4.25億，我國OSA患者人數(shù)居世界之首，約有1.7億，中、重度患者超過6 000萬，值得注意的是，超過半數(shù)的OSA患者同時患有CVD［3］。既往研究發(fā)現(xiàn)，OSA與急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，且可能是影響ACS預(yù)后的重要危險因素［4-8］。然而，目前OSA仍存在知曉率低、重視程度低、治療率低等諸多問題［9］。因此，確立OSA與ACS之間的關(guān)聯(lián)，對于ACS的預(yù)防和控制具有極其重要的意義。

1 ACS患者中OSA的流行病學(xué)

《中國心血管健康與疾病報告2020概要》流行病學(xué)調(diào)查報告顯示，OSA總患病率為3.9%（3.1%～5.1%），男性患病率為5.2%（4.1%～7.2%），高于女性的2.2%（1.0%～3.3%），然而，由于OSA的知曉率較低，其在人群中的真實患病率可能遠(yuǎn)高于此［10］。與一般人群患病率（女性約17%、男性約34%）相比，OSA在ACS患者中發(fā)生率更高（36%～63%）［11］。在一般人群中，OSA的知曉率僅為21.5%，僅13%受試者能夠正確定義OSA；能夠正確回答出至少1個與OSA相關(guān)問題的受訪者比例，更是低至5%～12%［12］。既往一項前期納入1 999例ACS住院患者的研究共檢出OSA患者1 726例（86.3%），其中既往有OSA病史患者71例（3.6%），新診斷OSA患者1 655例（82.8%），輕度OSA患者663例（33.1%），中度OSA患者542例（27.1%），重度OSA患者521例（26.1%）［9］。2021年美國心臟病學(xué)會（AHA）發(fā)布的一項聚焦于OSA與CVD之間關(guān)聯(lián)的科學(xué)聲明顯示，在冠心病中未被診斷OSA的患者高達(dá)86%～95%［13］。以上研究提示ACS住院患者中OSA患病率高、知曉率低、檢出率低，且檢出多為中、重度OSA患者，存在OSA嚴(yán)重診斷不足現(xiàn)狀。在心血管醫(yī)師群體中的一項問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約70%的醫(yī)師能夠正確回答OSA相關(guān)基礎(chǔ)知識。然而，在將這些知識應(yīng)用于實際患者管理時，僅有18%的心血管醫(yī)師表示對自己管理OSA患者的能力充滿信心，說明心血管醫(yī)師對OSA的診治缺乏重視［14］。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是OSA患者的首選治療手段［15］。CPAP在我國的使用率低，依從性不佳，應(yīng)用率不足2%［12］。ISAACC研究的亞組分析評估了ACS且無日間嗜睡的中、重度OSA患者CPAP治療的依從性，發(fā)現(xiàn)患者接受規(guī)律CPAP治療（≥4 h/d且持續(xù)12個月）依從性良好的比例僅為35.3%，且治療依從性比例與患者既往ACS病史及年齡存在相關(guān)性［11］。既往研究發(fā)現(xiàn)，ACS住院患者中診斷輕度OSA合并日間嗜睡、中、重度OSA、中、重度OSA合并日間嗜睡患者應(yīng)用CPAP干預(yù)率低，分別為0.7%、5.7%、6.9%［9］。因此，強化ACS患者中OSA的篩查、診療流程，對于優(yōu)化CVD的預(yù)后效果具有不可忽視的重要性。

2 OSA在ACS患者中的篩查與診斷

2021年AHA在其關(guān)于OSA與CVD的科學(xué)聲明中，重申了對于CVD患者進(jìn)行早期OSA篩查的推薦，強調(diào)了這一措施的重要性［13］。

目前OSA的篩查工具主要依賴于量表評估以及客觀的睡眠監(jiān)測設(shè)備。柏林問卷：該問卷條目較多（3個類別、11個問題），相對復(fù)雜。當(dāng)使用呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h作為OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其靈敏度為76%，特異度為45%，診斷準(zhǔn)確度為56%～70%，容易產(chǎn)生假陰性結(jié)果［16］。STOP?Bang問卷：該問卷能有效篩查中、重度OSA，簡單快捷，具有較高的靈敏度，在不同場景得到廣泛應(yīng)用［17］。STOP?Bang問卷對AHI≥5次/h、15次/h和30次/h靈敏度分別為94.9%、96.5%和97.7%，且問卷評分越高，患重度OSA的可能性越大。對不同嚴(yán)重程度OSA診斷的靈敏度和診斷效能STOP?Bang問卷優(yōu)于柏林問卷［18］，但對心房顫動等合并OSA但嗜睡癥狀少見為特點的患者，其診斷準(zhǔn)確度較差，應(yīng)謹(jǐn)慎使用［19］。Epworth嗜睡量表（ESS）：該量表內(nèi)容簡短，用于量化成人日間嗜睡的程度［20］。ESS診斷OSA（AHI≥5次/h）靈敏度為27%～72%，特異度為50%～76%，準(zhǔn)確度為51%～59%［16］。由于相當(dāng)多的OSA患者并不合并日間嗜睡，而且OSA嚴(yán)重程度并不總與日間嗜睡程度呈正相關(guān)，因此，單獨使用ESS篩查OSA時易產(chǎn)生假陰性結(jié)果［16］。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）存在耗時費力、價格昂貴、專業(yè)技術(shù)要求高、等待檢查時間長等問題［13］。家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測（HSAT）：包括Ⅱ、Ⅲ型的便攜式睡眠監(jiān)測，為那些高度疑似患有中、重度OSA的患者提供了一種有效的診斷手段，在院內(nèi)存在OSA高危因素的情況下可考慮使用HSAT進(jìn)行OSA篩查和診斷［18］。Ⅳ型睡眠監(jiān)測設(shè)備：該篩查工具小巧、便攜、幾乎不影響睡眠，可及性及可接受性較高。以AHI≥5次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷OSA的靈敏度、特異度分別為93%、77%；當(dāng)使用AHI≥15次/h作為中重度OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度、特異度分別為92%、89%［21］。該設(shè)備診斷能力低于Ⅲ型設(shè)備，但其篩查價值大于診斷價值。其他消費級的睡眠監(jiān)測設(shè)備，如移動應(yīng)用程序、可穿戴設(shè)備、植入式平臺等被應(yīng)用于OSA患者的自我評估，盡管均與PSG有一定的一致性，但準(zhǔn)確性方面仍需進(jìn)一步臨床驗證［22］。ACS作為OSA患者的高危人群，既往研究發(fā)現(xiàn)，基于人體測量（腰圍）、口咽部測量（小頜畸形）與STOP-Bang問卷結(jié)合的新篩查模式，其診斷準(zhǔn)確性明顯提高［23］。近年來，除AHI外的新型睡眠指標(biāo)睡眠呼吸暫停特異性脈搏速率反應(yīng)、缺氧負(fù)荷、覺醒強度等也可用于OSA的危險分層，但仍需后續(xù)研究來證實［24-25］。綜上所述，ACS患者較一般人群病情重、耐受力低，因此視不同的場景選擇合適的篩查與診斷工具尤為重要。

3 OSA與ACS患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)

既往多項研究探討了OSA對ACS患者臨床結(jié)局的影響，但研究結(jié)果不完全一致。多項研究發(fā)現(xiàn)OSA是ACS患者再發(fā)主要不良心血管事件的獨立預(yù)測因素［5-6，26］。我國開展的一項大型前瞻性研究納入了1 927例ACS患者，其中52.6%的患者同時患有OSA，該研究旨在分析OSA合并ACS患者中性別與心血管事件之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，在校正人口學(xué)特征、先前存在的風(fēng)險因素（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等）以及臨床和操作因素后，OSA仍被確認(rèn)為遠(yuǎn)期心血管事件的一個獨立預(yù)測因素（HR=1.29，95%CI=1.04～1.59，P=0.018），且在女性ACS患者中，不應(yīng)忽視OSA的篩查和管理（HR=1.68，95%CI=1.02～2.78，P=0.042）［4］。然而，ISAACC研究結(jié)果顯示，中、重度OSA未增加ACS患者再發(fā)主要不良心血管事件的風(fēng)險，但OSA被發(fā)現(xiàn)與一類特定的心血管風(fēng)險較高的患者群體（首次發(fā)作ACS且既往無心臟病史）的不良心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險增加有顯著的相關(guān)性（HR=1.54，95%CI=1.06～2.24，P=0.02）［27］。對于非肥胖的ACS患者，OSA仍增加了主要不良事件的發(fā)生風(fēng)險（HR=1.34，95%CI=1.03～1.75，P=0.03）［28］。對于急性心肌梗死患者而言，OSA可能通過缺氧預(yù)適應(yīng)機制來促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成和發(fā)展，進(jìn)而在某種程度上起到減輕心肌損傷的保護(hù)效果。然而，OSA是否確實對急性期的心肌損傷產(chǎn)生影響，目前學(xué)術(shù)界尚存爭議［8，29］。機制上，OSA通過間歇性低氧與氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)激活、炎癥反應(yīng)、代謝紊亂、內(nèi)皮功能受損與動脈粥樣硬化的進(jìn)展相關(guān)［30］。此外，前期研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林和氯吡格雷的OSA患者血小板抑制率更低，殘余血小板反應(yīng)性更高，提示更易發(fā)生血栓事件［31］。盡管OSA與ACS臨床結(jié)局的研究結(jié)果不盡一致，但OSA與ACS傳統(tǒng)代謝危險因素的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。OSA患者體內(nèi)發(fā)生的生理變化復(fù)雜多樣。這些變化共同作用于體內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致內(nèi)皮素和血管緊張素Ⅱ的分泌增加，進(jìn)而引起血管舒張功能減弱，最終促使血壓升高［32］。此外，OSA所引發(fā)的低氧血癥還會觸發(fā)一系列代謝性反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素水平的升高、糖耐量降低、高胰島素血癥以及胰島素抵抗的加劇等［33］。在OSA患者中，血脂紊亂的患病率高達(dá)26.1%，并且OSA可通過氧化應(yīng)激激活和交感活性增強加劇血脂的紊亂［34］。一項關(guān)于OSA-ACS患者的研究分析顯示中、重度OSA是高密度脂蛋白降低的獨立危險因素［35］。由此可見，OSA可能通過加劇ACS的傳統(tǒng)危險因素進(jìn)展導(dǎo)致主要不良心血管事件的發(fā)生，這需要進(jìn)一步研究加以證實。

4 CPAP與ACS研究的現(xiàn)狀及瓶頸

盡管OSA被廣泛認(rèn)為能持續(xù)地對心血管系統(tǒng)造成損害，但一系列針對OSA患者采用CPAP干預(yù)的隨機對照研究及薈萃分析均未顯示冠心病患者的心血管獲益［27，36-38］。近期ISAACC試驗結(jié)果顯示，納入了1 264例無嗜睡癥狀的OSA患者，中位隨訪時間3.35年，結(jié)果顯示CPAP治療組與常規(guī)治療組在主要不良心血管事件的發(fā)生率上并無顯著差異（HR=0.89，95%CI=0.68～1.17，P=0.40）［27］。RICCADSA研究對224例無嗜睡癥狀的OSA合并冠心病患者進(jìn)行了近5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)CPAP治療組與常規(guī)治療組在包括再次血運重建、心肌梗死、卒中或心血管死亡在內(nèi)的聯(lián)合終點事件上，并未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異（HR=0.80，95%CI=0.46～1.41，P=0.449）［36］。在睡眠呼吸暫停心血管終點事件研究中發(fā)現(xiàn)，患有CVD和OSA的成年人在常規(guī)護(hù)理措施之外同時接受了CPAP治療，其發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險并未顯著低于僅接受常規(guī)護(hù)理的患者，這一結(jié)果揭示了CPAP在預(yù)防嚴(yán)重心血管事件復(fù)發(fā)方面的效果并不顯著，但患者在接受CPAP治療后日間嗜睡的癥狀顯著減輕、生活質(zhì)量提高［37］。一項納入了4項獨立研究共涉及3 780例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，每晚CPAP應(yīng)用gt;4 h治療可改善OSA患者預(yù)后［39］。CPAP是否可改善ACS患者的常見危險因素尚存爭議，但已有不少研究證實其有效性。CPAP治療被證實能夠有效降低OSA患者的血壓水平，其降壓效果在不同患者間可能存在一定的差異［40］。此外，CPAP治療還被發(fā)現(xiàn)能夠改善心臟舒張功能障礙，特別是在心力衰竭合并OSA的患者中，其左心室射血分?jǐn)?shù)得到了顯著提升［41］。通過CPAP治療，可改善心律失常，維持竇性心律［42］。對同時患有OSA和糖尿病的患者實施CPAP治療后，觀察到患者的氧減指數(shù)有所上升，同時胰島素的反應(yīng)性也有所增強［43］。近期一項納入CPAP干預(yù)對血脂影響的隨機對照試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)，OSA患者接受CPAP治療后，其三酰甘油水平顯著降低［44］。

目前探究OSA與ACS預(yù)后的研究仍存在以下瓶頸：首先，研究的樣本量需要足夠大，才能真正從多種影響因素中間找出各自獨立的危險因素；其次，研究需要的時間跨度大，而隨訪時間延長，CPAP依從性降低；此外，由于倫理因素的考量，重度日間嗜睡和重度低氧血癥的患者可能不被納入研究人群，這在一定程度上無法避免地導(dǎo)致了研究結(jié)果可能存在的偏差；同時研究人群應(yīng)選擇相對特異的OSA患者（如心肌梗死、合并糖尿病或高血壓等），CPAP或許可以糾正其中一種危險因素，但很難糾正所有。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，應(yīng)加強OSA的宣傳教育和專職人員培訓(xùn)，提高知曉率和重視程度；應(yīng)警惕ACS患者是否可能合并OSA；建立ACS住院患者的OSA篩查體系，擴大篩查規(guī)模；推動高危ACS患者完善便攜式睡眠監(jiān)測或PSG；盡早對ACS合并中、重度OSA患者采取干預(yù)措施。未來的研究方向主要包括以下幾個方面：（1）推廣可穿戴設(shè)備和遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)，為睡眠呼吸障礙的篩查和治療提供強有力的證據(jù)支持；（2）利用人工智能/機器學(xué)習(xí)來處理和識別OSA相關(guān)的操作數(shù)據(jù)，并開發(fā)個性化治療方法；（3）家庭診斷工具的改進(jìn)，增加更多相關(guān)變量（腦電圖、肌電圖等）；（4）利用新型睡眠相關(guān)指標(biāo)（如缺氧負(fù)擔(dān)）對OSA患者進(jìn)行精準(zhǔn)分層；（5）識別ACS特定高危人群以及開展隨機對照臨床試驗，評價CPAP干預(yù)對高?；蛱囟▉喰突颊吲R床終點事件的影響。

作者貢獻(xiàn)：張銘負(fù)責(zé)研究資料的收集與整理、論文撰寫；王文娟、郝問、陳吉彬負(fù)責(zé)論文修訂；夏偉、邵一兵負(fù)責(zé)提供文章修訂建議；王賓負(fù)責(zé)文章思路，最終版本修訂，對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

張銘https：//orcid.org/0009-0001-5219-7306

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（收稿日期：2024-06-13；修回日期：2024-08-19）

（本文編輯：鄒琳）

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（822002138）；青島市市南區(qū)科技計劃項目（2023-2-017-YY）；青島市醫(yī)藥衛(wèi)生科研指導(dǎo)項目（2023-WJZD174）

引用本文：張銘，王文娟，陳吉彬，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停與急性冠脈綜合征的相關(guān)性：臨床研究的現(xiàn)狀及展望［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2025，28（3）：257-261. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0238. ［www.chinagp.net］

ZHANG M，WANG W J，CHEN J B，et al. Clinical research of obstructive sleep apnea and acute coronary syndrome：current status and future direction［J］. Chinese General Practice，2025，28（3）：257-261.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.