童年逆境與成年期高血壓患病的研究進展

【摘要】 童年逆境（ACEs）是指發(fā)生在兒童時期（18歲以前）的各種創(chuàng)傷事件或情況。長期并持續(xù)的ACEs可能對兒童身心健康造成終身影響。目前，歐美地區(qū)的多項研究證實了ACEs可增加個體成年期高血壓的患病風險，然而不同分型的ACEs與成年期高血壓的關聯(lián)仍存在爭議。本文對不同分型的ACEs與成年期高血壓相關研究進行綜述，探討童年期不同分型逆境對成年期高血壓患病的影響及其發(fā)生、發(fā)展機制，歸納總結(jié)兩者間的研究現(xiàn)狀并提出展望，為改善兒童早期發(fā)展環(huán)境、預防其成年期高血壓研究提供依據(jù)。

【關鍵詞】 童年不良經(jīng)歷；童年逆境；成年期高血壓；高血壓；疾病負擔；綜述

【中圖分類號】 R 179 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0193

Progress in the Study of the Association between Adverse Childhood Experiences and the Prevalence of Hypertension in Adulthood

JIANG Shen1，2，WU Jing1，ZHOU Jiali1，JIANG Denan1，SUN Weidi1，CHENG Siqing1，ZHU Siyu1，HOU Leying1，SONG Peige1，3 *

1.School of Public Health，Zhejiang University，Hangzhou 310058，China

2.Department of Immunization Program，Sanming Center for Disease Control and Prevention，Sanming 365500，China

3.Center of Clinical Big Data and Analytics，the Second Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310006，China

*Corresponding author：SONG Peige，Researcher/Doctoral supervisor；E-mail：peigesong@zju.edu.cn

【Abstract】 Adverse childhood experiences （ACEs） are traumatic events or situations that individuals may experience during their childhood. Children living with prolonged and persistent adverse experiences may have lifelong effects on their physical and mental health. Most studies in Europe and the United States confirm that ACEs increase the risk of hypertension in adulthood. However，the association between different types of ACEs and hypertension in adulthood remains controversial. This study provides a comprehensive review of studies on the association between different types of ACEs and hypertension，which explores the effects of ACEs on hypertension in adulthood and potential mechanisms. This study also summarizes the current status of studies on ACEs and hypertension. It presents a prospective view of providing a basis for improving the early childhood developmental environment and preventing hypertension in adulthood.

【Key words】 Adverse childhood experiences；Adverse childhood experiences；Hypertension in adulthood；Hypertension；Burden of disease；Review

童年逆境（adverse childhood experiences，ACEs）是指個體在18歲以前經(jīng)歷的各種創(chuàng)傷事件或情況，其中軀體虐待、性虐待、情感虐待、忽視是最常見的ACEs分型，近年來家庭功能失調(diào)、社會經(jīng)濟狀況低下等情況日漸突出［1-2］。ACEs已然成為一個易受忽略的全球性問題，加拿大32%的調(diào)查對象報告至少經(jīng)歷過1次ACEs［3］；美國約62%的調(diào)查對象報告至少經(jīng)歷過1次ACEs，1/4的調(diào)查對象經(jīng)歷過3次及以上的ACEs［4］。生命歷程理論指出，生命早期的經(jīng)歷會對個體長遠的健康與發(fā)展產(chǎn)生一定影響，從而形成個體的生命歷程軌跡［5］。因此，童年生活的不幸經(jīng)歷可能會影響兒童的大腦及身體器官發(fā)育，進而對個體身心健康產(chǎn)生持續(xù)而深遠的影響［6］。

高血壓是導致全球過早死亡的主要原因之一，全球30～79歲的成年人中預估12.8億患有高血壓［7］。不同國家的高血壓流行率存在差異，例如：2019年南美洲巴拉圭的高血壓流行率為全球最高，男性和女性的流行率均為50%以上；而秘魯?shù)牧餍新瘦^低，男性和女性均低于23%［8］。作為我國疾病負擔較重的慢性病之一，成年期高血壓的患病率呈逐年上升趨勢［9］。以我國成年男性為例，1990—2019年該人群高血壓流行率增長了10個百分點［8］。因此，關注成年期高血壓對于降低成年期慢性病負擔有重要意義。

本綜述聚焦不同分型ACEs與成年期高血壓之間的關聯(lián)，梳理其發(fā)生、發(fā)展機制，為高血壓防治策略的關口前移提供參考依據(jù)。

本文文獻檢索策略：在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、PubMed、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索，中文檢索詞包括“童年逆境”或“童年期不良經(jīng)歷”和“高血壓”，英文檢索詞包括\"adverse childhood experience*\" OR \"child abuse\" AND \"hypertension\"，檢索時間為建庫至2024-03-12。文獻納入標準：涉及ACEs和成年期高血壓關聯(lián)的研究、綜述、Meta分析。排除標準：與研究主題無關、無法獲得全文及質(zhì)量較差的文獻。

1 ACEs分型

1.1 兒童軀體虐待

兒童軀體虐待是指家長或處于責任、權利、信任地位的人對兒童造成實質(zhì)或潛在軀體傷害的各類行為，如扇耳光、推搡、毆打或強迫喂食等，此類行為可能僅發(fā)生一次，也可能重復發(fā)生［10-11］。據(jù)估計，全球每年有將近一半的2～17歲兒童遭受某種形式的軀體暴力行為［12］。一項關于ACEs狀況的薈萃分析顯示，COVID-19流行期間兒童軀體虐待的發(fā)生率為18%，其中歐洲為7%、亞洲為16%、北美洲為26%、非洲為43%，同時ACEs的發(fā)生率明顯高于COVID-19流行前［13］。

1.2 兒童性虐待

兒童性虐待是指家長或處于責任、權利、信任地位的人挑唆兒童參與其不完全理解的、無法給予知情同意的、違反社會法律或社會禁忌的性活動，包括任何不必要的觸摸、強迫性行為（口交、肛交或陰道性行為）、性交過程中造成痛苦或有辱人格的行為（如在兒童身上撒尿），以及通過攝影或賣淫進行剝削的行為［10，14］。一項針對兒童暴力侵害行為的統(tǒng)計分析研究指出，估計全球有1.2億女孩在20歲之前遭受過某種形式的強迫性行為［12］。2022年世界衛(wèi)生組織報道，全球約有1/5的女性和1/13的男性在0～17歲時遭受過性虐待［15］。

1.3 兒童情感虐待

軀體虐待和性虐待的發(fā)生常會伴隨情感虐待。兒童情感虐待是指家長或處于責任、權利、信任地位的人未能給兒童提供一個適合發(fā)展的支持性環(huán)境，或做出針對兒童的攻擊性言語或行為，如指責、詆毀、恐嚇或嘲笑等［10，16］。一項針對孟加拉國10～17歲街頭青少年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與文化水平較高的青少年相比，文化水平較低者更易遭受情感虐待［17］。與軀體虐待和性虐待不同的是，情感虐待常因?qū)和療o直接實質(zhì)性的軀體傷害而更為隱蔽。

1.4 兒童忽視

兒童忽視是指家長或處于責任、權利、信任地位的人未能滿足兒童在健康、教育、情感發(fā)展、營養(yǎng)、住房和安全生活條件等各個方面的基本需求，從而影響兒童成長過程中的健康和社會性發(fā)展，如缺乏恰當?shù)慕虒Щ蛭刺峁┍匾慕逃⒆∷?、食物等?0］。相關研究表明，在童年逆境的所有類別中，兒童忽視最易發(fā)生，且所造成的傷害最大、影響范圍最廣，但卻最容易被大眾忽略［18］。據(jù)美國兒童局報道，2019年美國兒童忽視發(fā)生率高達61%［19］。一項針對美國青少年健康的縱向研究發(fā)現(xiàn)，14.02%的男生和8.41%的女生曾遭受過兒童期忽視［20］。胡春香等［21］發(fā)現(xiàn)，男童受到忽視的程度高于女童。

1.5 兒童期家庭功能失調(diào)

兒童期家庭功能失調(diào)是指兒童時期家庭中存在不健康的行為模式或互動方式［22］，如家庭成員溝通不良，家庭成員坐牢、吸毒、酗酒以及存在家庭暴力等［23］。兒童虐待和忽視縱向研究（Longitudinal Studies of Child Abuse and Neglect，LONGSCAN）的結(jié)果顯示，0～6歲、6～12歲、13～14歲兒童監(jiān)護人物質(zhì)濫用、監(jiān)護人抑郁、監(jiān)護人遭受暴力和家庭成員存在犯罪行為這四種類型的家庭功能失調(diào)發(fā)生率分別介于5.8%～41.9%、13.2%～29.5%和9.8%～24.9%［24］。

1.6 兒童期社會經(jīng)濟地位低下

從廣義上來說，社會經(jīng)濟地位是指社會地位和獲得資源的機會，如收入、教育、社區(qū)質(zhì)量、職業(yè)聲望和資產(chǎn)等［25-26］。兒童期社會經(jīng)濟地位低下與兒童的父母處于較低的社會地位，擁有較少資產(chǎn)或儲蓄以及獲得資源的機會較少有關［27］。來自德國兒童與青少年健康訪查調(diào)研項目（German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents，KiGGS）的數(shù)據(jù)顯示，第一次基線調(diào)查（2003—2006年）中家庭社會經(jīng)濟地位低下的3～17歲兒童占比為19.9%，第三次基線調(diào)查（2014—2017年）為21.6%［28］。一項來自日本老年學評估項目（Japan Gerontological Evaluation Study，JAGES）針對65歲及以上老年人群的研究結(jié)果顯示，兒童時期社會經(jīng)濟地位低下的人群占比高達43.9%［29］。

2 不同分型ACEs與成年期高血壓的關聯(lián)

2.1 軀體虐待與成年期高血壓的相關性研究

國外多項研究指出兒童遭受軀體虐待與成年期高血壓風險存在正向關聯(lián)。一項針對世界心理健康（World Mental Health，WHM）調(diào)查的分析結(jié)果表明，兒童期遭受過軀體虐待與成年期自我報告的高血壓有關（HR=1.23，95%CI=1.04～1.46）［30］。一項前瞻性隊列研究——護士健康隊列（Nurses' Health Study Ⅱ，NHSⅡ）發(fā)現(xiàn)，調(diào)整年齡和種族因素后，兒童期遭受過軀體虐待的女性成年期罹患高血壓的風險增加1.06～1.34倍［31］。一項針對18～40歲女性隨訪6年的隊列研究表明，兒童期遭受軀體虐待的女性成年期罹患高血壓的風險增加（aOR=1.43，95%CI=1.07～1.92）［32］。與上述研究不同的是，SUGLIA等［20］在調(diào)整了社會人口學等變量后發(fā)現(xiàn)，兒童期遭受軀體虐待與成年期高血壓之間無統(tǒng)計關聯(lián)。

2.2 性虐待與成年期高血壓的相關性研究

與兒童期未遭受性虐待的女性相比，兒童期遭受過性虐待的青年女性高血壓的患病風險增加［現(xiàn)患比（PR）=1.43，95%CI=1.00～2.05］，但在男性中并未發(fā)現(xiàn)這種關聯(lián)（PR=0.98，95%CI=0.72～1.32）［20］。RILEY等［31］調(diào)整年齡和種族等因素后發(fā)現(xiàn)，在兒童期遭受猥褻的女性成年期高血壓患病風險增加1.05倍，在兒童期遭受強迫性行為的女性成年期罹患高血壓的風險增加1.15～1.47倍。一項針對南美洲18～40歲女性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒童期遭受性虐待的女性成年期罹患高血壓的風險增加（aOR=1.64，95%CI=1.12～2.37）［32］。然而，GOODING等［33］對美國第四次健康研究（The Fourth Wave of Add Health）的數(shù)據(jù)分析顯示，在男性和女性中均未發(fā)現(xiàn)兒童期遭受過性虐待與成年期高血壓間存在統(tǒng)計學上的關聯(lián)，另一項基于巴西圣保羅的心理健康調(diào)查也得出了類似結(jié)論［34］。

2.3 情感虐待與成年期高血壓的相關性研究

與父母分離對兒童而言是一種重要的情感壓力源。ALASTALO等［35］對赫爾辛基出生隊列（the Helsinki Birth Cohort Study）分析發(fā)現(xiàn)，二戰(zhàn)時與父母分離的兒童成年期患高血壓的風險更高（aOR=1.3，95%CI=1.0～1.7），其中與父母分離lt;1年、1～lt;2年、2～lt;3年以及≥3年的兒童成年期患高血壓的概率分別為26.8%、43.6%、31.4%和51.7%。但GOODING等［33］將ACEs指標分別與收縮壓和舒張壓水平進行關聯(lián)性分析后，未發(fā)現(xiàn)兒童期遭受情感虐待與成年期收縮壓、舒張壓以及總體高血壓水平有統(tǒng)計學關聯(lián)。與上述研究結(jié)論不同，KEOGH等［36］利用美國中年研究（Midlife in the United State study，MIDUS）的第二波數(shù)據(jù)庫（MIDUS Ⅱ）發(fā)現(xiàn)兒童期情感虐待與更加遲鈍的收縮壓反應性（b=-0.20，P=0.04）、舒張壓反應性（b=-0.08，P=0.02）相關，在調(diào)節(jié)了抑郁因素后，上述關聯(lián)的總體效應依然顯著（Plt;0.05）。

2.4 忽視與成年期高血壓的相關性研究

既往研究對關于兒童期遭受忽視與成年期高血壓之間關聯(lián)的結(jié)論尚不明確。一項針對南美洲18～40歲女性的隊列研究發(fā)現(xiàn)，與未遭受父母忽視的女性相比，兒童期遭受父母忽視的女性罹患高血壓的風險增加（aOR=1.37，95%CI=1.00～1.86）［32］。來自英國生物樣本庫（UK Biobank，UKB）的證據(jù)表明，在40歲以上的中老年人群中，兒童期遭受情緒或軀體上的忽視會增加成年期罹患高血壓的風險［37］。然而，也有研究并不支持上述關聯(lián)。一項基于圣保羅的心理健康調(diào)查結(jié)果顯示，在調(diào)整了人口學特征等其他變量后，兩者間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學關聯(lián)［34］。與此同時，一項來自美國的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，兒童期遭受過忽視與中老年人的高血壓并不相關［38］。

2.5 家庭功能失調(diào)與成年期高血壓的相關性研究

家庭功能失調(diào)作為一類近年來才被重視的ACEs，針對其開展的研究較少。PARRISH等［34］基于圣保羅的心理健康調(diào)查結(jié)果顯示，兒童期遭受家庭暴力與成年期罹患高血壓的風險呈正相關（aOR=1.37，95%CI=1.10～1.71）。美國馬什菲爾德流行病學研究（Marshfield Epidemiologic Study Area，MESA）分析卻發(fā)現(xiàn)，兒童期遭受過家庭功能失調(diào)的成年人患有高血壓的比例為45%，高于兒童期未遭受過家庭功能失調(diào)成年人群的5%［39］。同時，有研究表明家庭功能失調(diào)與ACEs的關系在性別間存在差異。一項針對美國匹茲堡地區(qū)213名成年人的研究中，兒童時期家庭沖突與女性成年期更低的收縮壓和舒張壓相關，而與男性無關［40］。然而，一項評估醫(yī)療補助對健康和醫(yī)療保健結(jié)果的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，兒童期遭受家庭功能失調(diào)與成年期高血壓未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學關聯(lián)［41］。

2.6 社會經(jīng)濟地位低下與成年期高血壓的相關性研究

近年來，越來越多的研究者將關注點轉(zhuǎn)移到社會經(jīng)濟地位低下這一ACEs分型。一項利用青年冠狀動脈風險發(fā)展研究（Coronary Artery Risk Development in Young Adults，CARDIA）數(shù)據(jù)庫的流行病學結(jié)果顯示，兒童期社會經(jīng)濟地位低下的33～45歲參與者收縮壓更高，且呈非線性變化［42］。EAST等［43］通過圣地亞哥縱向研究（Santiago Longitudinal Study，SLS）發(fā)現(xiàn)，兒童時期經(jīng)濟困難對于成年期的高血壓存在間接效應。同樣，一項來自加拿大的社會心理適應縱向研究對53所學校的學生在22歲隨訪時發(fā)現(xiàn)，兒童期社會經(jīng)濟地位越低下與其夜間睡眠時收縮壓下降幅度越?。‵=4.61，P=0.034）有關［44］。然而，一項針對加拿大174名本科生進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的研究發(fā)現(xiàn)，兒童期社會經(jīng)濟地位低下與其收縮壓（r=0.29，Plt;0.01）和舒張壓（r=0.38，Plt;0.01）的下降相關，納入多元線性回歸分型后也得到相似的結(jié)果［45］。

雖然上述各類別ACEs與成年期高血壓間關聯(lián)的研究結(jié)果并不完全一致，但多數(shù)研究仍提示ACEs能夠增加成年期高血壓的患病風險，且ACEs類別對成年期高血壓的影響效應或有所不同。造成結(jié)果差異的原因可能與中介變量或混雜因素、研究對象有關。（1）中介變量或混雜因素：較多學者通過調(diào)節(jié)中介變量（如抑郁）進一步研究兩者間的關系，調(diào)整中介變量后，各分型ACEs與高血壓的關聯(lián)減弱、無統(tǒng)計學意義甚至呈負相關。ACEs與成年期高血壓之間也可能通過身體活動、體質(zhì)量、飲食習慣、肥胖等混雜因素影響兩者的關聯(lián)程度［46］。此外，年齡越大，ACEs對血壓水平的直接影響逐漸減弱，而通過ACEs所引發(fā)的各類生活方式或其他因素在其中發(fā)揮的作用越來越大［47］。（2）研究對象：上述研究多集中在歐美地區(qū)的發(fā)達國家，較少針對亞洲地區(qū)的發(fā)展中國家人群展開分析。鑒于ACEs與成年期高血壓間的關聯(lián)機制可能在不同種族、性別、年齡間存在差異，今后可以圍繞高血壓這個研究結(jié)局，調(diào)整中介變量或混雜因素對高血壓的影響，選擇更加全面并具有代表性的研究對象展開分析。

3 ACEs影響成年期高血壓發(fā)生、發(fā)展機制分析

ACEs與成年期高血壓間的關聯(lián)成因復雜，可能與壓力、炎癥、血管活性因子、表觀遺傳等因素相關，ACEs的累積效應也起到一定的作用。

3.1 壓力

神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)在個體的兒童時期尚未發(fā)育完全，ACEs可能會影響這些系統(tǒng)的壓力相關通路及其成熟程度，從而導致成年期長期的壓力反應性改變［48］。ACEs發(fā)生在兒童成長的關鍵階段，大腦容易受到環(huán)境變化的影響。長期的壓力反應可導致下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍以及皮質(zhì)類固醇長期分泌等，進而引起成年期的血壓失調(diào)［47，49］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過適度ACEs的人更可能擁有更加穩(wěn)定的情緒，抗壓能力和社會生存能力提高，從而間接使其血壓穩(wěn)定在正常水平［50］。上述分析表明，ACEs導致的壓力反應性改變可能是介導ACEs與成年期高血壓關聯(lián)的潛在機制之一。

3.2 炎癥

遭受ACEs的兒童可能導致體內(nèi)炎癥通路或免疫反應被持續(xù)性激活。DANESE等［51］發(fā)現(xiàn)ACEs與體內(nèi)炎癥生物標志物（如C反應蛋白、纖維蛋白原、白細胞計數(shù)等）相關，且因果關系明確。EHRLICH等［52］利用統(tǒng)計建模發(fā)現(xiàn)，早期暴露于生活逆境的成年受試者體內(nèi)促炎基因表達明顯且炎癥反應較強。而一項利用嚙齒動物模型進行的研究表明，炎癥通路的激活可導致高血壓的發(fā)生［53］。在炎癥過程中，免疫系統(tǒng)會釋放細胞因子，影響血管收縮和重塑，從而調(diào)節(jié)血管功能和血壓水平［54］。越來越多的證據(jù)表明炎癥在高血壓等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。因此，炎癥也是ACEs與成年期罹患高血壓之間的一種可能機制。

3.3 血管活性因子

ACEs可能會刺激體內(nèi)兒茶酚胺、活性氧（ROS）、內(nèi)皮素1（ET-1）等血管活性因子的產(chǎn)生和釋放。相關研究表明，遭受過ACEs的警校新兵體內(nèi)兒茶酚胺水平增加［55］。對長期遭受ACEs致死的兒童進行尸檢和病理學分析發(fā)現(xiàn)，死亡的兒童均伴有超生理水平的兒茶酚胺［56］。HUANG等［57］利用大鼠的早期生活逆境模型發(fā)現(xiàn)，暴露于早期生活逆境的大鼠表現(xiàn)出更高水平的ROS，并伴有抗氧化能力的降低。ET-1是血管內(nèi)皮在應激反應中產(chǎn)生的一種強效血管收縮肽［58］，ACEs暴露與血漿ET-1水平也存在統(tǒng)計學關聯(lián)［59］。隨著創(chuàng)傷性事件的發(fā)生，個體內(nèi)兒茶酚胺等血管活性因子會被激活，影響心輸出量和血壓水平［53］。此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等升壓調(diào)節(jié)體系的激活或敏感性增加也可能促進血管功能障礙。

3.4 DNA甲基化

作為ACEs與不良健康結(jié)局之間可能的潛在機制，流行病學研究中常將DNA甲基化（DNA methylation，DNAm）作為檢測環(huán)境暴露與健康結(jié)局之間關聯(lián)的生物標志物，即有ACEs的個體其DNAm可能發(fā)生改變，進而在兩者間起介導作用［60-61］。結(jié)構化生命歷程建模結(jié)果顯示，ACEs暴露類型、暴露時間不同，兒童體內(nèi)DNAm位點也發(fā)生相應的改變［62］。由于DNAm位點的改變在高血壓發(fā)病中起重要作用［63］，這些表觀遺傳因素可能影響成年期的血壓水平。

3.5 累積效應

個體在整個生命歷程中的暴露頻率、持續(xù)時間、嚴重程度等特征可能不同，ACEs與成年期高血壓的關聯(lián)可表現(xiàn)出類似劑量-反應關系的風險累積效應［64］。在一項來自佐治亞州壓力與心臟（Georgia Stress and Heart，GSH）23年的隨訪隊列研究中，SU等［48］觀察到從童年到青年時期，ACEs數(shù)量與血壓水平之間存在劑量-反應關系，且其中經(jīng)歷過≥4種ACEs的兒童隨著時間的推移血壓升高幅度最大。同樣，收縮壓的水平也隨累積暴露于低社會經(jīng)濟地位頻率的增加而增高［65］。經(jīng)歷多種ACEs可能在更大程度上刺激血壓水平的動態(tài)變化。ACEs的累積效應對兒童的不利發(fā)展可產(chǎn)生深遠影響。

4 結(jié)語

綜上所述，ACEs與成年期高血壓的關聯(lián)研究是重要的前沿熱點。多項研究提示ACEs能夠增加成年期高血壓的患病風險，相較于歐美地區(qū)，亞洲地區(qū)研究仍較為薄弱，尚需更多研究以證實兩者之間的關聯(lián)。ACEs可以通過壓力、產(chǎn)生累積效應等因素影響成年期的血壓水平，也可通過兒茶酚胺、ROS等生物活性介質(zhì)來改變血管效應。未來的研究可更多關注生物學（如生物標志物等）機制以明確各類別ACEs對成年期高血壓的累積效應。因此，加強對ACEs的關注，為兒童及其家庭建立合理有效的ACEs干預策略和措施，對于改善兒童早期發(fā)育環(huán)境和預防其成年期高血壓具有重要的公共衛(wèi)生學意義。

作者貢獻：姜申、宋培歌負責文章的選題、構思與設計；姜申進行文獻及資料的檢索、收集與整理，并撰寫論文；吳靜、周佳麗、蔣德楠、孫煒迪、程思清、朱思雨、侯樂瑩進行論文的修訂；宋培歌負責文章的質(zhì)量控制和審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-05-20；修回日期：2024-07-10）

（本文編輯：趙躍翠）

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.