需要給每個(gè)人貼上疾病的標(biāo)簽嗎？

楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)生；疾??；標(biāo)簽

病來如柞蠶，病去如抽絲

一個(gè)人的健康是個(gè)連續(xù)體（continuum），在健康（health）與不健康（ill health）之間是個(gè)漸變的過程，雖然也可能有突然改變的時(shí)刻，但絕大多數(shù)時(shí)間是不可察覺的細(xì)微變化，或者是可進(jìn)可退的徘徊。都說“病來如山倒，病去如抽絲”。在我看來，很多問題（特別是慢性問題）是“病來如柞蠶，病去如抽絲”。正如這個(gè)世界上沒有一個(gè)糖尿病是突然出現(xiàn)的。

然而，醫(yī)生要給病人下診斷，病人要醫(yī)生給個(gè)說法。這個(gè)過程是“貼標(biāo)簽”的過程［1］。

貼標(biāo)簽

我們最常見到的是把人分成沒病人和有病人，或健康人和不健康人。尤其在醫(yī)學(xué)界，醫(yī)學(xué)專家根據(jù)科學(xué)證據(jù)和專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，制訂出標(biāo)準(zhǔn)或指南，來劃定誰有病誰沒病，諸如國(guó)際疾病分類（ICD）、精神病學(xué)診斷手冊(cè)（DSM），以及各種臨床指南。這如同給每個(gè)人貼上健康或疾病的標(biāo)簽，而醫(yī)學(xué)專業(yè)人員才有資格貼標(biāo)簽，叫做名義標(biāo)簽。當(dāng)代的醫(yī)學(xué)干預(yù)通常是根據(jù)名義標(biāo)簽而安排治療措施。醫(yī)學(xué)專業(yè)人員也把貼標(biāo)簽作為自己的當(dāng)然責(zé)任和能力表現(xiàn)，認(rèn)為提不出明確診斷的醫(yī)生不是好醫(yī)生。

除了名義標(biāo)簽，每個(gè)普通人也有給自己貼標(biāo)簽的天然能力。他們感知的證據(jù)來自自己身體的不適（各種癥狀）或心理的不適，這些不適感讓人們給自己貼上感知標(biāo)簽，去尋求別人的幫助。人們的感知標(biāo)簽（生?。┡c醫(yī)生的名義標(biāo)簽（疾病），有可能是一致的，但也很有可能是不一致的。醫(yī)生與平常人對(duì)疾病的判斷參考是不同的，醫(yī)生是靠標(biāo)準(zhǔn)，常人是靠體驗(yàn)。

百姓都知道“醫(yī)不叩門”，醫(yī)生也避免說“有病再來找我”。其實(shí)這是標(biāo)簽惹的禍。

社會(huì)學(xué)眼中的疾病標(biāo)簽

社會(huì)學(xué)認(rèn)為，人并非天生就不正?；虿唤】?，而是社會(huì)給他們貼上標(biāo)簽而已，即生病是健康人與患病人之間互動(dòng)的過程。生病是相對(duì)于健康的偏離，當(dāng)生病的人被權(quán)威貼上疾病標(biāo)簽，就讓這個(gè)人成為“健康的圈外人”。貼標(biāo)簽具有重要的催化作用，即標(biāo)簽讓病人受到其他人（健康圈內(nèi)人）的排斥，偏離開原來的社會(huì)環(huán)境，將身份內(nèi)化而形成新的自我形象，并開始扮演“正常的人”所界定的偏離者的社會(huì)角色，導(dǎo)致自我實(shí)現(xiàn)的預(yù)言。

疾病標(biāo)簽會(huì)對(duì)個(gè)人和社會(huì)產(chǎn)生重要影響［2］，比如心理健康問題的污名化，使得心理問題遭受著歧視和社會(huì)排斥；慢性病標(biāo)簽會(huì)導(dǎo)致刻板印象、受害者指責(zé)和生活質(zhì)量下降、社會(huì)孤立、消耗更多的個(gè)人和社會(huì)資源；肥胖或超重標(biāo)簽讓人面臨氣質(zhì)、偏見和恥辱，對(duì)自尊心產(chǎn)生不利影響。因此疾病標(biāo)簽最明顯的后果是增加健康不平等、減少尋求幫助行為、自我實(shí)現(xiàn)預(yù)言。

社會(huì)學(xué)主張減少疾病標(biāo)簽對(duì)健康造成的負(fù)面影響。解決方案是建立更具包容性和同情心的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。從居民的角度，要通過教育提高人們對(duì)疾病標(biāo)簽的認(rèn)識(shí)和理解，減少污名化并促進(jìn)同理心。從醫(yī)生的角度，要遵循以人為本的服務(wù)，考慮到疾病標(biāo)簽可能給病人帶來的負(fù)面作用。從政策的角度，要清除導(dǎo)致標(biāo)簽化和污名化的結(jié)構(gòu)障礙。

標(biāo)簽越貼越多

人們會(huì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)今社會(huì)被貼上名義標(biāo)簽的情況越來越多了，這導(dǎo)致越來越多原本健康的人被貼上疾病的標(biāo)簽，從而加劇了過度診斷和過度治療問題，造成了對(duì)病人的傷害和對(duì)有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)，對(duì)人類健康和衛(wèi)生系統(tǒng)的可持續(xù)性構(gòu)成重大威脅，并在醫(yī)學(xué)界引起越來越多的沖突。

名義標(biāo)簽可以是某個(gè)全新的疾病定義，也可能是微調(diào)了的診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)專家通常把標(biāo)簽名稱加上病或癥的后綴。如廣泛使用的慢性腎病定義把大約一半的老年人歸為此類病人；抑郁、骨質(zhì)疏松癥、注意缺損多動(dòng)障礙、肺栓塞等疾病也存在過度診斷的情況。

正因?yàn)榻】担ɑ蚣膊。┦莻€(gè)連續(xù)體，因此貼標(biāo)簽可以嚴(yán)謹(jǐn)也可放松。雖然擴(kuò)大診斷可以把更多邊緣性的問題納入醫(yī)生和醫(yī)學(xué)服務(wù)的視野，做到早診斷和早治療，防止或延遲前期或潛在的病人進(jìn)入疾病的嚴(yán)重階段。但有許多常見的癥狀被貼上“XX癥”的標(biāo)簽。雖然醫(yī)學(xué)教科書不贊成把綜合征寫成“綜合癥”，但日常生活中讀起來和聽上去這兩個(gè)詞沒有區(qū)別。

全科醫(yī)生認(rèn)為標(biāo)簽不能亂貼

不過全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生們不認(rèn)同這樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為讓更多的人貼上疾病標(biāo)簽存在潛在的傷害。同時(shí)，擴(kuò)大診斷（或過度診斷）會(huì)把太多健康人變成病人，導(dǎo)致初級(jí)保健系統(tǒng)因資源不足而超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)［3-4］。

全科醫(yī)生可以在未確診時(shí)管理病人，著名的全科醫(yī)學(xué)教授約翰·莫塔的全科醫(yī)學(xué)著作以癥狀學(xué)作為最重要的特征之一。

英國(guó)、澳大利亞等國(guó)的全科醫(yī)學(xué)組織和世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）呼吁解決過度診斷問題。2018年WONCA的歐洲組織指出：過度診斷意味著不必要地將人們變成病人，通過擴(kuò)大疾病的定義將普通生活經(jīng)歷醫(yī)學(xué)化，同時(shí)指出診斷不足和過度診斷可能并存［5］。WONCA呼吁要保護(hù)病人免受不必要的篩查、檢測(cè)和治療可能帶來的傷害。

社會(huì)學(xué)家認(rèn)為，疾病是一種偏離。被貼上疾病標(biāo)簽的人，被當(dāng)做偏離健康軌道的人。醫(yī)生認(rèn)為自己的責(zé)任是糾正偏離的人。不過，有很多人的偏離是可以自我糾正的，或不至于過于偏離。

怎么貼標(biāo)簽？由誰來貼？

在醫(yī)學(xué)各個(gè)?？苾A向于提出各種?？撇≡\斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，全科醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該對(duì)疾病定義提出新的指南和原則，對(duì)過度診斷的潛在危害保持敏感。對(duì)疾病的定義應(yīng)該以人為本，并不受商業(yè)利益的影響。對(duì)疾病定義的過程，應(yīng)該以初級(jí)保健作為主導(dǎo)原則，通過多學(xué)科方式進(jìn)行疾病定義，并納入公民代表參與意見［6］。

這需要研究和分析，比如要找到因疾病定義不當(dāng)擴(kuò)大而導(dǎo)致過度診斷程度的證據(jù)。除了設(shè)定診斷閾值外，也有必要考慮閾值對(duì)病人的潛在危險(xiǎn)。正如“用藥審查”可以幫助人們減少不必要的藥物，全科醫(yī)生也可以啟動(dòng)“診斷審查”來減少不必要的標(biāo)簽和治療。

一個(gè)不太儒雅的笑話，牙醫(yī)看滿大街人的牙都有問題。風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療化的門檻越低，被不必要診斷的人數(shù)就越多。許多被稱為疾病或慢性病的情況，更正確地理解是處于有健康風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。因此應(yīng)該研究如何將健康人的風(fēng)險(xiǎn)非醫(yī)療化，同時(shí)強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生和預(yù)防。

一個(gè)最重要的措施，是在醫(yī)學(xué)教育的時(shí)候就告訴未來的醫(yī)生們：不是所有來看病的病人都可以或都應(yīng)該貼上疾病標(biāo)簽。

在慢性病越來越多的時(shí)代，健康與不健康之間的漸變情形越來越多。以連續(xù)服務(wù)為特征的全科醫(yī)生，是健康連續(xù)體的最好觀察者。

參考文獻(xiàn)

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引用本文：楊輝 .需要給每個(gè)人貼上疾病的標(biāo)簽嗎？［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2025，28（3）：前插. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.A0023.