我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行現(xiàn)狀分析

摘要：文章分析了2017-2021年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；疬\行現(xiàn)狀，針對現(xiàn)存問題提出可行建議。通過描述該期間居民醫(yī)保的參保和基金收支情況、利用數(shù)據(jù)包絡(luò)法測算分析醫(yī)保基金各項效率值，分析得出，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)整體呈下降趨勢、基金總體收支平衡、基金運行效率平穩(wěn)。我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展勢頭總體向好，規(guī)模效率是提高綜合效率的重要突破口。建議持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，提升基金使用效率，積極應(yīng)對“老齡化”問題。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民；醫(yī)保基金；運行現(xiàn)狀；效率

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度自實施以來，在提升我國居民整體健康水平、完善醫(yī)療保障和促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等方面作出了巨大貢獻(xiàn)。但隨著衛(wèi)生費用的快速增長、人口老齡化和醫(yī)保違規(guī)行為等社會問題的出現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金面臨更大挑戰(zhàn)?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》中強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，使基金運行更加安全穩(wěn)健，提高醫(yī)保資金使用效能 ?；诖?，本文通過總結(jié)分析我國2017-2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保、基金收支及運行效率情況，試圖為完善我國醫(yī)保政策，尤其基金運行方面的管理提供科學(xué)參考。

一、資料與方法

我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)主要來源于2018-2022年版本的《中國醫(yī)療保障統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，具體數(shù)據(jù)包括參保人數(shù)及分類、基金收入、基金支出與結(jié)存情況等。

由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)模報酬可變，以及其政策目標(biāo)為在財政支出穩(wěn)定的情況下產(chǎn)出最大化。本研究考慮選取基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（DEA，Data Envelopment Analysis）中“既定投入下產(chǎn)出最大”的產(chǎn)出導(dǎo)向型BCC模型來測算2017-2021年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的綜合效率（CRS）、純技術(shù)效率（SE）和規(guī)模效率（VRS）， CRS=SE*VRS。其效率取值范圍為（0，1]，效率值越接近1說明其有效性越高。在DEA方法的使用過程中必須有足夠多的決策單元DMU，要求決策單元的個數(shù)K與投入指標(biāo)數(shù)M及產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)N之間應(yīng)滿足：2（M+N）≤K關(guān)系。因此，在模型的建立中投入指標(biāo)為參保人數(shù)和基金收入；產(chǎn)出指標(biāo)為當(dāng)期基金總支出和人均補(bǔ)償金額占人均醫(yī)療保健支出的比例。投入指標(biāo)中參保人數(shù)體現(xiàn)醫(yī)保政策的推廣與落實情況；基金收入反映醫(yī)?；鸬幕I資能力?；鹬С瞿茏鳛榉从硨Τ青l(xiāng)醫(yī)保使用者補(bǔ)償力度的指標(biāo)，人均補(bǔ)償金額占人均醫(yī)療保健支出的比例反映城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饻p輕醫(yī)保使用者的負(fù)擔(dān)程度。本文數(shù)據(jù)分析采用 Excel 2019 建立數(shù)據(jù)庫，相關(guān)測算通過DEAP2.1實現(xiàn)。

二、結(jié)果

（一）參保情況

截至2021年底，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為100865.9萬人，較2020年減少810.1萬人，下降0.80%。參保人員主要為成年人、大學(xué)生、中小學(xué)生和兒童，其中參保人員分類占比人數(shù)順序為成年人＞中小學(xué)生和兒童＞大學(xué)生，大學(xué)生參保人數(shù)連年下降。具體見圖1。

由于國家政策的落實與更新，2017-2018年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)增幅較大，2017年增長率達(dá)到94.74%；自2019年以來，參保人數(shù)呈連續(xù)低速下降趨勢。見表1。

（二）基金運行情況

2017-2021年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費收入與支出呈增長趨勢，每年均留有一定結(jié)存，尚未出現(xiàn)基金赤字現(xiàn)象?；鹗杖敕矫妫覈青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費收入由2017年的5653.3億元上升到2021年的9724.5億元，呈穩(wěn)定增長趨勢，年平均增長率為18%，其中2019年基金收入漲幅最高，相較于2018年增長23.00%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人繳費和政府補(bǔ)貼共同組成，其中個人繳費占比約30%，財政補(bǔ)助占比約70%左右。具體見圖2。

基金支出方面，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費支出由2017年的4954.8億元上升到2021年的9296.4億元，總體呈增長趨勢，年平均增長率為21.91%，其中2019年基金支出漲幅最高，相較于2018年增長30.49%。基金結(jié)存方面，2017-2021年當(dāng)期結(jié)存以當(dāng)期城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際工作為基礎(chǔ)，均略有結(jié)存，可支付月數(shù)在7～8個左右。其中2017年當(dāng)期結(jié)存率最高為12.36%，2021年當(dāng)期結(jié)存率最低為4.40%。該期間累計結(jié)存可支付月數(shù)從7.5到8.9不等，均在政策規(guī)定的合理結(jié)余范圍內(nèi)。具體見表2。

（三）效率分析

2017-2021年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行效率如表3所示，該期間的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率較為穩(wěn)定狀態(tài)。該期間綜合效率平均值為0.989；純技術(shù)效率平均值為0.996；規(guī)模效率平均值為0.994，處于非有效狀態(tài)。2017、2019和2021年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行的資源配置能力與資源使用效率等多方面處于效率前沿，即DEA效率值為1.000。2018和2020年綜合效率均小于1.000，2018年綜合效率最低，值為0.961。純技術(shù)效率方面，該期間除2018年外的年份我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行的技術(shù)水平與組織管理能力處于效率前沿，即DEA效率值為1.000，2018年純技術(shù)效率為0.979。規(guī)模效率方面，2017、2019和2021年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行規(guī)模帶來的效率處于前沿，即DEA效率值為1.000。2018和2020年規(guī)模效率均小于1.000，2018年規(guī)模效率最低，值為0.982。整體來看純技術(shù)效率均值大于規(guī)模效率均值，提示改進(jìn)規(guī)模效率是進(jìn)一步提高綜合效率的重要突破點。

三、結(jié)論

（一）參保人數(shù)呈低速下降趨勢

從描述性研究可知，2017-2018年全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)呈增長趨勢，尤其2017年參保人數(shù)相較2016年增長率達(dá)到94.74%。這與我國2016年提出《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》及后續(xù)實施等相關(guān)政策將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險進(jìn)行合并等相關(guān)政策存在一定政策聯(lián)系。自2019以來全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)增長率呈負(fù)數(shù)，參保人數(shù)呈低速下降趨勢。主要原因可能有以下幾點：一是受新冠疫情的影響，全球經(jīng)濟(jì)下沉，我國人民群眾的參保能力受到一定影響；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的提高導(dǎo)致出現(xiàn)放棄繳納社保費用的“棄?！爆F(xiàn)象。二是隨著政策的變遷和參保的規(guī)范化管理，相關(guān)部門將既參加職工基本醫(yī)保，又參加了地方城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復(fù)數(shù)據(jù)進(jìn)行了清理，使得參保人數(shù)出現(xiàn)變化。三是我國人口自然增長率下降、城鎮(zhèn)化率提高及人口老齡化的加劇，對醫(yī)保有著多方面影響。以上帶來的參保人數(shù)下降、醫(yī)?；鹗杖霚p少、醫(yī)保費用支出增加及基金結(jié)余率下降等醫(yī)?；鸢踩\行問題將影響未來醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展，需引起重視。

（二）醫(yī)?；鸾Y(jié)余率變化較大

2017-2021年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入與支出呈同向增長趨勢，未出現(xiàn)基金赤字現(xiàn)象，但醫(yī)?；鸾Y(jié)余率變化較大，當(dāng)期結(jié)存率由12.36%下降至4.40%。一方面，隨著醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保費用快速增長，轉(zhuǎn)診率、住院率偏高，醫(yī)保基金支付金額顯著增加。另一方面，近幾年受就醫(yī)恢復(fù)和新冠病毒疫苗及接種費用保障支出影響，醫(yī)?；鹬С鐾仍鏊俑哂谑杖胪仍鏊佟ａt(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，是守護(hù)人民群眾健康的重要保障。道德風(fēng)險存在于所有保險中，但居民在發(fā)生醫(yī)療住院和就診門診慢性病時，居民基本醫(yī)保作為主要的保險報銷選擇，且隨著居民基本醫(yī)保人均籌資的增加和政府補(bǔ)貼的力度加大，其資源的有限性和惠利性決定了該資源易引發(fā)道德風(fēng)險，近年來在全國醫(yī)?；痫w行檢查和社會監(jiān)督舉報過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金違規(guī)使用事件屢見不鮮，亦是導(dǎo)致醫(yī)保基金支出增加的重要原因。參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同主體的醫(yī)保違規(guī)行為，如虛假住院、不合理收費、醫(yī)保藥品倒賣、醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)等，該系列行為直接造成了醫(yī)療費用支出上漲和醫(yī)?；鹬С鍪褂迷黾?，最終出現(xiàn)醫(yī)?；饘嶋H使用效率降低，醫(yī)保基金結(jié)余率下降，從而影響了基金的運行安全及其可持續(xù)發(fā)展。

（三）規(guī)模效率是提高綜合效率的重要突破口

基于DEA-BCC模型對我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行效率進(jìn)行研究，2017-2021年醫(yī)?；鸬木C合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均穩(wěn)定在0.900以上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)，基金使用效率相較于凌云（2021）研究得出的2017-2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行效率有所提高。當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展整體勢頭總體向好，保障水平有所提升。將綜合效率分解來看，增值規(guī)模效率均值小于純技術(shù)效率均值，考慮當(dāng)前規(guī)模與投入、產(chǎn)出不相匹配，需要進(jìn)一步調(diào)整投入與產(chǎn)出結(jié)構(gòu)，通過優(yōu)化配置實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)；同時也基于我國地域遼闊，各地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)文化水平不一致，各領(lǐng)域發(fā)展規(guī)模尤其在社會保障方面存在一定差異的客觀現(xiàn)狀導(dǎo)致部分地區(qū)規(guī)模效率較低而影響整體的規(guī)模效率。

四、建議

（一）持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，控制“老齡化”支出

“醫(yī)保系統(tǒng)老齡化”即在醫(yī)保制度覆蓋的人群中，出現(xiàn)繳費人群相對縮小、享受人群相對擴(kuò)大的趨勢。人口研究數(shù)據(jù)顯示，2021年我國65歲以上老年人口占比超過14%，已進(jìn)入深度老齡化社會。老年人口比例上漲導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增加，醫(yī)?；鹬С鰤毫υ黾?，如何有效應(yīng)對醫(yī)保系統(tǒng)老齡化是當(dāng)前保障醫(yī)?；鸢踩闹匾n題。持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，控制醫(yī)療費用過快增長，合理提高需方自付占比；調(diào)整報銷范圍與比例，以解“小病”防“大病”來優(yōu)化醫(yī)保基金的使用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保基金的使用效率；進(jìn)一步提高居民醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次，最終實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，以此增強(qiáng)制度的互助共濟(jì)性和醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險承擔(dān)能力。嚴(yán)格落實《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，實施各地支付方式改革具體方案，完善支付機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯堋＠夏耆丝谡急扰c醫(yī)療衛(wèi)生費用的正向關(guān)系提示可通過增強(qiáng)老年人疾病預(yù)控和區(qū)別醫(yī)療保險模式進(jìn)行關(guān)系弱化，即構(gòu)建多層次的適合老年人的疾病防控模式——長期護(hù)理保險制度，相關(guān)研究表明長期護(hù)理保險具有醫(yī)療降費作用，使得個人醫(yī)療費用年均降低50%，并且該制度對醫(yī)療保險基金可持續(xù)性具有正向影響。因此，擴(kuò)大長期護(hù)理保險覆蓋范圍，完善其制度的發(fā)展，能有效減少醫(yī)?；饝?yīng)對“老齡化”的支出。

（二）完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，保障基金安全

自2018年起，我國成立國家醫(yī)療保障局，對促進(jìn)我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展和維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鸬街匾饔?。但醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象屢見不鮮，創(chuàng)新和優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式成為新的發(fā)展趨勢。不同地域的醫(yī)?；饸w集管理和使用上的差距過大，漏洞多且各不相同，致使醫(yī)?；鸢l(fā)生不良風(fēng)險。如一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個體利用虛假住院、借助他人信息、虛假治療等違規(guī)操作使得醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)超支風(fēng)險。積極以問題為導(dǎo)向，考慮多方利益，針對多方欺詐騙保的行為特點，進(jìn)一步規(guī)范完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度、基金報銷信息庫標(biāo)準(zhǔn)等，同時借助網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)等手段，搭建醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋的智能網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，做好事前、事中與事后的管理，配套完善醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管制度，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門聯(lián)動，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任落實，實現(xiàn)“多維度、全覆蓋”的監(jiān)管目標(biāo)，確保專項整治工作取得成效。動態(tài)對系統(tǒng)進(jìn)行日常維護(hù)與升級，系統(tǒng)穩(wěn)定運行可以保證監(jiān)管執(zhí)行過程更規(guī)范。加大隨機(jī)性、公開性的醫(yī)療保障基金執(zhí)行檢查力度，確立統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院也應(yīng)主動建立院內(nèi)醫(yī)保自監(jiān)管機(jī)制，對醫(yī)?；?strong style="position:absolute;left:-100000px;">Tgfrs22g7lCjvl18U5NGMxKbD1W5HZcL1KVUGHna4kg=金全流程實施全面管理，提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平。加強(qiáng)醫(yī)保宣傳，培育基金監(jiān)管新觀念，包括線上通過微博及短視頻等平臺普及政策與制度，線下開展健康講座等。鼓勵全社會監(jiān)督舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，精準(zhǔn)打擊查處騙保、過度醫(yī)療等違法行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩\行。

（三）促進(jìn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展，注重醫(yī)保人才培養(yǎng)

改善規(guī)模效率是提高綜合效率的重要突破口，結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，建議進(jìn)一步調(diào)整投入與產(chǎn)出結(jié)構(gòu)，通過優(yōu)化配置實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，適當(dāng)調(diào)整擴(kuò)大規(guī)模，利用先進(jìn)的信息化技術(shù)和科學(xué)的管理方案等生產(chǎn)要素；隨著對較多生產(chǎn)要素的應(yīng)用，投入產(chǎn)出的過程分工能夠更合理和專業(yè)化，在保持投入不變的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)產(chǎn)出的最大化，進(jìn)而實現(xiàn)長期可持續(xù)發(fā)展。完善醫(yī)?；鸸芾砑捌渑涮椎姆煞ㄒ?guī)，引導(dǎo)基金監(jiān)管走向法治化、制度化的軌道。政府支持力度與城市化建設(shè)水平在推動和抑制醫(yī)?；疬\行效率提升方面發(fā)揮著核心作用。需要推動城市化建設(shè)迭代升級普惠民生福祉，更需要進(jìn)一步發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，加強(qiáng)頂層規(guī)劃和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，出臺相關(guān)的扶持政策。樹立居安思危意識，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸸芾砘顒语L(fēng)險的預(yù)測分析及控制，加大對醫(yī)保數(shù)據(jù)的應(yīng)用，提升信息化處理的科學(xué)化水平，引入人工智能的前沿技術(shù)，研發(fā)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管工具。這也對醫(yī)保人才提出了新的要求，醫(yī)?；鸸芾硇枰獜?fù)合型專業(yè)人才，要求其掌握基本醫(yī)療知識及財務(wù)、統(tǒng)計、保險等知識。建議相關(guān)單位基于地方發(fā)展現(xiàn)狀與實際需求，開展實際業(yè)務(wù)和技能的培訓(xùn)，不搞形式主義，聯(lián)合多部門深入臨床一線進(jìn)行調(diào)研。提高人才綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力水平，要具備專業(yè)知識技能、熟悉相關(guān)基本法律法規(guī)和業(yè)務(wù)邏輯規(guī)則。完善醫(yī)保人才發(fā)展規(guī)劃及對應(yīng)的人才引進(jìn)、培養(yǎng)和激勵機(jī)制的制定，優(yōu)化人員的配置。同時建議醫(yī)學(xué)院校積極開設(shè)對應(yīng)專業(yè)，培養(yǎng)現(xiàn)代化專業(yè)的醫(yī)療保險專業(yè)人才。加強(qiáng)對醫(yī)保人才的培養(yǎng)與利用，為我國醫(yī)保事業(yè)打造一支專業(yè)過硬、高素質(zhì)的人才隊伍。為醫(yī)保部門決策和制度完善提供支持，有利于實現(xiàn)醫(yī)?；鸾】怠⒏哔|(zhì)量、可持續(xù)的發(fā)展。

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＊基金項目：廣西城鄉(xiāng)居民大病保險制度的效果評估和政策（項目編號：ＲＨ２３００００７０９６）。

【作者單位：林琳、江南、馮啟明，廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心（廣西高端智庫建設(shè)培養(yǎng)單位）、廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院；龐軍，廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心（廣西高端智庫建設(shè)培養(yǎng)單位）、廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院、廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局。龐軍為通信作者】