智慧醫(yī)療背景下“O+O”模式在糖尿病腎病病人居家護理中的應(yīng)用

摘要" 目的：探究智慧醫(yī)療背景下的“O+O（offline+online）”模式在糖尿病腎?。―N）病人居家護理中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年5月—2023年5月于我院接受居家護理的120例DN病人為研究對象，采用隨機雙盲法將其分為對照組（n=60）和觀察組（n=60），對照組病人實施常規(guī)居家護理，觀察組病人實施“O+O”模式下的居家護理;干預(yù)前及干預(yù)后3、6、12個月比較兩組病人的管理依從性、實驗室指標(biāo)、生活質(zhì)量及護理滿意度。結(jié)果：干預(yù)后觀察組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbAlc）、尿蛋白定量（U-TP）、血壓較對照組病人降低，依從性及生活質(zhì)量、護理滿意度較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：“O+O”模式能夠提高DN病人居家護理依從性，有助于DN病人血糖、HbA1c、血壓、U-TP的控制，且能提高DN病人生活質(zhì)量及護理滿意度。

關(guān)鍵詞" “O+O”模式;居家護理;糖尿病腎病;應(yīng)用效果;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.028

Application of \"O+O\" model in home care of diabetic nephropathy patients under the background of smart medical care

SHEN Xiaobo，ZHENG Panpan，XIE LijuanBeijing Aerospace General Hospital，Beijing 100076 China

Corresponding Author" SHEN Xiaobo，E-mail：1536168962@qq.com

Keywords" \"O+O（offline+online）\"model;home nursing;diabetic nephropathy;application effect;nursing

基金項目" 2023年北京航天總醫(yī)院創(chuàng)新基金項目，編號：2023-709

作者簡介" 沈小波，護師，本科，E-mail：1536168962@qq.com

引用信息" 沈小波，鄭盼盼，謝麗娟.智慧醫(yī)療背景下“O+O”模式在糖尿病腎病病人居家護理中的應(yīng)用［J］.循證護理，2024，10（20）：3758-3763.

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的代謝性疾病，其致病原因與機體胰島素功能障礙有關(guān)。糖尿病病人典型癥狀為多飲、多尿、多食、體重下降，若不及時治療和控制，隨著病程的延長可誘發(fā)腎臟、眼睛、心臟等重要組織或器官的損傷，危及病人生命健康［1-3］。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見且最嚴重的并發(fā)癥［4］，隨著病情的發(fā)展，病人可能出現(xiàn)腎功能不全、尿毒癥等嚴重并發(fā)癥，嚴重危及病人生命健康［5-8］。有研究報告顯示，我國成人糖尿病患病率為11.9%，超過1.25億人［9-10］，30.0%～50.0%的糖尿病病人會出現(xiàn)DN，其也是引發(fā)腎功能衰竭的關(guān)鍵誘因［10］。對于DN的治療多以緩解癥狀、防治并發(fā)癥為主，治療方法主要包括藥物和腎臟替代治療等，在治療期間仍會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、負性情緒、不良行為等情況，影響其疾病康復(fù)。為減少以上情況，選取合適的管理與護理方式對確保DN病人病情穩(wěn)定具有重要意義［11］。另有研究報道顯示，我國只有25.0%的糖尿病病人血糖控制達標(biāo)［12-13］，糖尿病病人的管理和護理也存在諸多問題。且大多數(shù)服務(wù)模式以醫(yī)院為主，其已不能滿足DN病人長期護理及居家護理服務(wù)需求［14-16］。智慧醫(yī)療通過搜集DN病人信息，建立區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，利用物聯(lián)網(wǎng)、云平臺、移動互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)實現(xiàn)DN病人與相關(guān)醫(yī)護人員的交流互動，提供線上線下服務(wù)，達到智能化、信息化、專業(yè)化要求［17］。為了更好地給DN病人提供居家醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮醫(yī)院的引領(lǐng)作用，我國政府也在積極推行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”等新型醫(yī)療服務(wù)項目［18-19］?！癘+O（offline+online）”模式則充分利用現(xiàn)有技術(shù)和手段，實現(xiàn)糖尿病線上線下、院內(nèi)院外和三級甲等醫(yī)院和社區(qū)的一體化診療護理新模式［20-22］。其可以讓DN病人及其家庭成員隨時隨地獲得線上及線下的專業(yè)化健康照護服務(wù)，達到疾病預(yù)防、促進病人康復(fù)的目標(biāo)。本研究主要探討“O+O”模式對DN病人居家護理的影響，為社區(qū)DN病人居家護理提供參考依據(jù)。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，審批號：（2023）臨床（13）。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2022年5月—2023年5月于我院接受居家治療的120例DN病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［23］;2）疾病處于早期階段，且病情穩(wěn)定;3）意識清晰，表達流暢;4）對本研究知情同意，且自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并糖尿病的其他并發(fā)癥者;2）精神障礙者;3）非糖尿病原因引起的腎損害者;4）合并惡性腫瘤者;5）軀體殘疾者。

1.2" 研究方法

對照組實施常規(guī)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級管理模式。主要包括：1）醫(yī)院管理。在DN病人住院期間為其提供醫(yī)療護理服務(wù)，將空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓、尿蛋白定量（U-TP）等生理指標(biāo)控制在正常范圍;并指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)如血糖與血壓監(jiān)測、飲食管理、體重控制、運動、用藥等日常護理方法。2）家庭管理。DN病人出院后，主要由病人家屬管理其日常生活，包括血糖與血壓監(jiān)測、飲食管理、體重控制、運動、用藥等。3）社區(qū)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員提供健康宣教、隨診等服務(wù)［24］。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施“O+O”模式居家護理服務(wù)［25-26］。主要內(nèi)容如下。

1.2.1" 加強病人健康知識宣教

充分利用現(xiàn)有技術(shù)和手段進行健康宣教，采用一對一、面對面或線上方式仔細耐心地為DN病人進行健康知識宣教，如DN危險因素、疾病發(fā)展過程等;并叮囑病人家屬居家護理時應(yīng)采用低鹽、低糖、低脂飲食，控制運動的時間和種類，以及用藥、血糖和血壓監(jiān)測等的注意事項。

1.2.2" 組建專業(yè)團隊

專業(yè)團隊?wèi)?yīng)包括專科醫(yī)生、心理專家、營養(yǎng)師、醫(yī)生助理、運動指導(dǎo)教練、營養(yǎng)照護師，團隊充分利用醫(yī)院及本科室現(xiàn)有技術(shù)和手段提供“O+O”護理服務(wù)，包括遠程診療、在線問診、咨詢指導(dǎo)等內(nèi)容，并監(jiān)督居家護理。

1.2.3" 建立病人電子健康檔案

獲得病人同意后建立DN病人電子信息健康檔案，安裝醫(yī)用無線傳感設(shè)備與下載健康管理軟件，并設(shè)置加密措施，保護病人隱私;同時，組織病人及家屬學(xué)習(xí)健康管理軟件的使用方法，使之能熟練操作相關(guān)軟件和設(shè)備。

1.2.4" 采集、傳輸、儲存數(shù)據(jù)

DN病人每日定時測量血糖、血壓、心率等數(shù)據(jù)，并將其上傳到健康管理軟件中，實現(xiàn)與醫(yī)生的信息共享;并設(shè)定閾值，超閾值則會自動預(yù)警提醒。

1.2.5" 遠程健康管理

病人與醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、護理人員共享數(shù)據(jù)，若自動預(yù)警觸發(fā)后，責(zé)任醫(yī)生要評估病人實時健康情況，并反饋給病人家屬、醫(yī)院和社區(qū)責(zé)任醫(yī)師及護理人員，由責(zé)任醫(yī)師分析病人各項生理指標(biāo)、評估病人健康狀況，并通過線上平臺將病人信息上傳至云端，采取相應(yīng)措施;若發(fā)生緊急情況時，及時提供急救服務(wù)。

1.2.6" 居家護理

嚴格按照“O+O”模式的居家護理方案執(zhí)行。

1.2.7" 心理護理

對病人實施放松療法、認知療法、行為矯正療法、強化健康支持體系等的心理護理干預(yù)。

1.2.8" 醫(yī)院管理

當(dāng)病人病情惡化或責(zé)任醫(yī)師不能施救時，及時轉(zhuǎn)運到上級綜合醫(yī)院，由專家會診治療，待病人脫離危險、恢復(fù)正常后，將其轉(zhuǎn)診至社區(qū)或家中，并對病人進行嚴密監(jiān)督。

1.2.9" 監(jiān)督管理

第1個月：每周電話隨訪1次，入戶隨訪1次;第2個月～第6個月：每2周電話隨訪1次，入戶隨訪1次;第7個月～第12個月：每個月電話隨訪1次，入戶隨訪1次。每次隨訪都應(yīng)包括及時了解情況、糾正不良行為等內(nèi)容。

1.3" 評價指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)后3、6、12個月對DN病人的相關(guān)指標(biāo)進行評價，包括管理依從性、實驗室指標(biāo)、生活質(zhì)量及護理滿意度評價。1）管理依從性：管理依從性是指病人在醫(yī)護人員指導(dǎo)下定時、定量進行相關(guān)治療和護理的行為，包括飲食、運動、用藥依從性3個維度，依從率（%）=（依從例數(shù)/總例數(shù)）×100%。2）實驗室指標(biāo)：空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、血壓、U-TP。3）生活質(zhì)量：采用糖尿病生活質(zhì)量特異性量表（DSQL）評估DN病人的生活質(zhì)量，該量表由周鳳瓊等［27］于1997年編制，是用于評價糖尿病病人生存質(zhì)量的特異性量表，包括生理、心理、社會關(guān)系、治療4個維度，共27個條目，采用Likert 5級評分法，單項得分1～5分，總分27～135分;≥80分為低水平，40～79分為中等水平，lt;40分為高水平。4）護理滿意度：使用護理工作滿意度評價表［28］評估DN病人對護理工作的滿意度，包括居家護理、療效、總體3個維度，護理滿意度（%）=（滿意例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組一般資料比較

觀察組中：男35例，女25例;年齡48～82（65.22±4.30）歲;病程3～20（8.12±3.13）年;文化程度：小學(xué)4例，初中16例，高中25例，?？萍耙陨?5例。對照組中：男36例，女24例;年齡47～83（64.78±3.58）歲;病程3～22（7.99±2.47）年;文化程度：小學(xué)6例，初中14例，高中23例，?？萍耙陨?7例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。且兩組病人均口服降糖和（或）擴血管藥物，未使用胰島素。

2.2" 兩組病人管理依從性比較（見表1）

2.3" 兩組病人實驗室指標(biāo)比較（見表2、表3）

2.4" 兩組病人生活質(zhì)量比較（見表4）

2.5" 兩組病人居家護理滿意度比較（見表5）

3" 討論

3.1" 智慧醫(yī)療背景下“O+O”模式的臨床應(yīng)用

DN是糖尿病最常見且最嚴重的并發(fā)癥，目前臨床尚無理想治療方案，多通過對癥支持治療緩解病情進展［29］。隨著病情不斷進展，DN病人治療期間可能出現(xiàn)身體功能病變、機體代謝失衡與營養(yǎng)不良等情況，影響其疾病康復(fù)。DN為慢性病，病人以居家療養(yǎng)為主，而目前臨床中針對DN病人的管理及服務(wù)以住院病人為主，病人在住院期間病情通常較穩(wěn)定，但出院后一旦脫離醫(yī)護人員的管理，病人病情出現(xiàn)反復(fù)的風(fēng)險大大增加。因此，選取合適的居家管理與護理方式對確保DN病人病情穩(wěn)定具有重要意義。智慧醫(yī)療是利用互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)實現(xiàn)病人與醫(yī)護人員交流的區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，“O+O”模式是一種線上與線下結(jié)合的服務(wù)模式。孫賽男等［30］將“O+O”模式應(yīng)用于門診預(yù)檢分診中，結(jié)果顯示該模式能提高病人就診效率，從而優(yōu)化門診護理服務(wù)質(zhì)量。自“O+O”模式應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)以來，使醫(yī)療資源獲得了更合理、更有效的調(diào)配與應(yīng)用。

3.2" “O+O”模式對DN病人的療效

本研究結(jié)果顯示，觀察組DN病人管理依從性、生活質(zhì)量及居家護理滿意度有效提升，且空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、血壓及U-TP均得到有效控制，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），說明“O+O”的居家護理模式能提高病人的飲食、運動和用藥依從性，有助于血糖、血壓等指標(biāo)的控制，還能提高DN病人的生活質(zhì)量及居家護理滿意度?！癘+O”居家護理模式通過組建由眾多專業(yè)人員組成的專業(yè)團隊，為病人提供個性化服務(wù)，不僅整合了現(xiàn)有技術(shù)手段和資源，還充分利用電子信息技術(shù)為病人提供專業(yè)的線上和線下服務(wù)，嚴格執(zhí)行操作流程，并進行監(jiān)督，從而實現(xiàn)對病人的居家管理。此外，“O+O”居家護理模式解決了DN病人在生活中面臨的“沒人管”“不會管”“忘了管”的問題，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的優(yōu)勢對病人進行評估，并及時提供治療措施，督促病人嚴格執(zhí)行居家護理的各種操作規(guī)程，減少了DN病人就診次數(shù)，提高了醫(yī)生的診療效率，從而形成對DN病人的疾病監(jiān)測、飲食、運動、藥物、心理及就診等全病程閉環(huán)管理與護理，幫助病人糾正不良行為，提高治療效果，提升DN病人生活質(zhì)量及其對護理工作的滿意度。

3.3" 局限性

本研究也存在一定的局限性，具體如下：1）研究者時間、精力和經(jīng)費有限，隨訪次數(shù)及干預(yù)時間不夠，即便是病人積極配合，但仍可能存在遺漏現(xiàn)象，使得院外情況不能做到臨場應(yīng)變，故“O+O”模式下的居家護理干預(yù)內(nèi)容和實施流程上有待完善。2）因不同醫(yī)護人員綜合能力與應(yīng)急能力不一致，可能導(dǎo)致對DN病人的病情判斷出現(xiàn)偏差，造成不良的居家護理結(jié)果與護理質(zhì)量;因此，DN病人居家護理管理者應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，以減少因干預(yù)人員造成的護理質(zhì)量差異。3）本研究可能存在DN病人沒有及時上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，進而造成數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的問題，可能給病人帶來各種風(fēng)險，也可能存在因智能設(shè)備操作復(fù)雜、病人不愿配合測量導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失或數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。因此，護理人員一方面要加強宣教，提高DN病人對疾病管理的認知，增強其風(fēng)險意識，主動提醒病人按時測量、及時服藥，從而幫助其有效控制血糖，維持血壓穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量;另一方面，醫(yī)院要優(yōu)化智能設(shè)備操作流程，幫助病人熟練掌握相關(guān)操作。

綜上所述，智慧醫(yī)療背景下，“O+O”模式整合了常規(guī)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級管理模式的優(yōu)點［31-33］，又聚焦了遠程診療、在線問診、咨詢指導(dǎo)等智慧醫(yī)療技術(shù)和手段［34-36］，還提升了護理管理質(zhì)量，提高了醫(yī)護人員綜合能力［37-39］。但也可能造成醫(yī)護人員過度依賴相關(guān)智能設(shè)備而忽略了線下診治重要性的現(xiàn)象，臨床應(yīng)用中應(yīng)注意該問題的出現(xiàn)。

4" 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，“O+O”模式可以提高DN病人居家護理的依從性，促進血糖、血壓等指標(biāo)的有效控制，從而提升DN病人生存質(zhì)量及居家護理滿意度?！癘+O”模式下的居家護理具有良好的實用性和可操作性，且能充分運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為病人提供可靠的線上線下服務(wù)，提升護理效果;既可以滿足DN病人對診療的需求，為其提供個性化服務(wù)，又緩解醫(yī)護人員不足的問題，還可以利用現(xiàn)有技術(shù)和設(shè)備完善相關(guān)診療，促進病人康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。因此，智慧醫(yī)療背景下的“O+O”模式在DN病人居家護理中具有良好的應(yīng)用效果。

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（收稿日期：2023-10-30；修回日期：2024-08-12）

（本文編輯趙奕雯）