高齡維持性血液透析病人跌倒發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素

摘要" 目的：調(diào)查高齡維持性血液透析（MHD）病人跌倒發(fā)生現(xiàn)狀，并對其影響因素進行探究。方法：采用便利抽樣法選取江蘇省淮安市第五人民醫(yī)院血液凈化中心2021年6月—2023年6月住院的256例高齡MHD病人進行調(diào)查，統(tǒng)計病人過去6個月內(nèi)跌倒的發(fā)生情況，并收集其臨床資料及跌倒等相關指標，采用Logistic回歸分析篩選高齡MHS病人發(fā)生跌倒的危險因素。結果：256例高齡MHD病人中，6個月內(nèi)有84例發(fā)生跌倒（32.81%），其中20例發(fā)生≥2次跌倒，跌倒高發(fā)場所分別為家中（45.63%）、醫(yī)院（26.55%）和室外（14.32%）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡MHD病人發(fā)生跌倒的影響因素包括性別、透析病程、透析中低血壓、平衡與步態(tài)得分、衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)不良、跌倒效能（P＜0.05）。結論：高齡MHD病人跌倒發(fā)生率較高，與其性別、透析病程、透析中低血壓、平衡步態(tài)、衰弱、營養(yǎng)不良及跌倒效能水平相關，臨床中應重點關注存在上述危險因素的病人，制定針對性預防護理對策以降低其跌倒風險。

關鍵詞" 維持性血液透析;高齡;跌倒;危險因素;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.027

Status and influencing factors of fall in elderly maintenance hemodialysis patients

XI Xiaotong，CHEN Ling*，NI LeiThe Fifth People′s Hospital of Huai′an，Jiangsu 223300 China*Corresponding Author" CHEN Ling，E-mail：472729610@qq.com

Keywords" maintenance hemodialysis;the elderly;falling;risk factors;nursing

作者簡介" 席曉彤，副主任護師，本科

*通訊作者" 陳玲，E-mail：472729610@qq.com

引用信息" 席曉彤，陳玲，倪蕾.高齡維持性血液透析病人跌倒發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素［J］.循證護理，2024，10（20）：3754-3758.

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是血液凈化的方法之一，主要用于糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎病等發(fā)展到腎衰竭階段病人的支持治療，能夠代替腎臟部分功能，促進腎臟排泄，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除血液中的毒素，對延長終末期腎病病人的生存期限具有不可替代的意義［1］。然而，受自身衰老、腎臟負擔加重、血液透析技術風險、透析后衰弱、透析頻率高等因素影響，MHD病人發(fā)生跌倒的風險明顯高于普通患病群體。臨床相關研究報道，MHD病人跌倒發(fā)生率為12%～49%，還可能導致其透析治療中斷、肢體受傷、運動恐懼增加、醫(yī)療負擔加重及生活質(zhì)量下降等［2］。國外研究表明，跌倒是MHD病人死亡的獨立性危險因素之一［3］。因此，臨床中應加強對MHD病人跌倒風險的管控和預防。目前，臨床中關于MHD病人跌倒預防以口頭健康教育為主，但跌倒發(fā)生率仍居高不下。臨床中缺乏關于MHD病人跌倒相關原因分析和影響因素調(diào)查等方面的探究，這導致MHD病人跌倒預防工作的開展受到一定限制。高齡病人由于疾病復雜、機體功能差、肢體反應慢、體質(zhì)虛弱等因素影響，本就是臨床中發(fā)生跌倒的高危群體，跌倒后產(chǎn)生的不良后果也較為嚴重［4］。因此，針對高齡MHD病人的跌倒問題更應該加以重視。調(diào)查高齡MHD病人的跌倒現(xiàn)狀，對影響病人跌倒的相關因素進行分析，對跌倒預防護理工作的開展具有重要的指導意義。臨床中應加強對該方面問題的深入研究?；诖?，本研究對江蘇省淮安市第五人民醫(yī)院血液凈化中心的256例高齡MHD病人的跌倒現(xiàn)狀進行了調(diào)查，并深入探討其發(fā)生跌倒的危險因素，為跌倒的預防護理工作提供指導?，F(xiàn)報道如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

采用便利抽樣法選取江蘇省淮安市第五人民醫(yī)院血液凈化中心2021年6月—2023年6月收治的256例高齡MHD病人為研究對象。納入標準：1）參照世界衛(wèi)生組織公布的人口界定標準［5］，高齡定義為年齡≥75歲;2）建立長期透析通路，規(guī)律透析療程＞12個月;3）溝通理解能力正常，能夠配合中調(diào)查;4）臨床資料完整。排除標準：1）合并腦卒中后遺癥、惡性腫瘤、阿爾茨海默病、帕金森病等影響神經(jīng)、運動功能的疾病;2）存在嚴重精神心理障礙、語言障礙等無法配合本調(diào)查。根據(jù)影響因素研究中樣本量的估算方法［6］，同時考慮10%～20%無效應答率，確定本研究樣本量為256例，本研究符合《赫爾辛基宣言》。256例病人中，男126例，女130例;年齡72～87（79.32±5.36）歲;原發(fā)?。禾悄虿∧I病100例，高血壓腎病70例，慢性腎病86例;透析病程43～87（63.24±6.57）個月。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批，審批號：20210416;且病人和家屬均簽署知情同意書。

1.2" 調(diào)查工具

1）臨床資料調(diào)查表：由本研究團隊自制，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、原發(fā)病、透析病程。2）跌倒：定義為病人非預期摔倒于地面、地板或更低平臺上，但排除暴力性因素或癲癇發(fā)作導致的跌倒［7］。3）透析中低血壓（IDH）：收縮壓下降20 mmHg以上，或平均動脈壓下降10 mmHg以上，伴有明顯低血壓癥狀或需要干預。4）平衡與步態(tài)得分：通過Tinetti平衡與步態(tài)量表測評［8］，＜19分提示跌倒風險高。5）日常生活自理能力：通過Barthel指數(shù)測評［9］，總分0～100分，gt;60分表示有輕度功能障礙，部分活動需要幫助;gt;40～60分表示有中度功能障礙，需要極大地幫助完成日常生活活動;≤40分表示有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人幫助。6）衰弱：采用FRAIL衰弱量表測評［10］，包含疲勞、耐力、行走、疾病以及體重減輕5個維度，總分0～5分，≥3分提示衰弱狀態(tài)。7）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進：結合內(nèi)分泌科相關檢查確診。8）營養(yǎng)不良：出現(xiàn)血清清蛋白＜35 g/L、體重下降gt;10%、貧血等指標提示營養(yǎng)不良。9）跌倒效能：應用跌倒效能量表（EFS）測評［11］，＜70分提示跌倒效能低。

1.3" 資料收集方法

本研究在取得相關科室領導支持后對符合納入及排除標準的病人進行調(diào)查。調(diào)查前對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓。臨床資料以病人電子病歷記錄為準，各項量表測評以調(diào)查當日測試得分為準。本調(diào)查采用面對面形式，在護士指導下由病人自主填寫或家屬如實反映病人意見代其填寫，且均在規(guī)定時間內(nèi)完成并當場回收，調(diào)查者當場審核每一問卷完整性，并糾正問卷錯誤和缺漏項。本研究中問卷回收率有效為100%。

1.4" 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料應用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗;非正態(tài)分布時則采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，行Mann-Whitney U檢驗;定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 高齡MHD病人跌倒發(fā)生現(xiàn)狀

256例高齡MHD病人中，84例病人近6個月內(nèi)發(fā)生過跌倒，跌倒發(fā)生率為32.81%;其中20例病人發(fā)生過≥2次跌倒;跌倒高發(fā)場所分別為家中（45.63%）、醫(yī)院（26.55%）和室外（14.32%）。

2.2" 高齡MHD病人發(fā)生跌倒的單因素分析

按照256例高齡MHD病人是否發(fā)生過跌倒分為跌倒組（n＝84）和無跌倒組（n＝172）。單因素分析結果顯示，在性別、年齡、透析病程、透析中低血壓、平衡與步態(tài)得分、日常生活自理能力、衰弱狀態(tài)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良、跌倒效能是高齡MHD病人發(fā)生跌倒的影響因素（P＜0.05）。見表1

2.3" 高齡MHD病人發(fā)生跌倒的多因素Logistic回歸分析

以高齡MHD病人是否發(fā)生跌倒為因變量（是＝1，否＝0），以單因素分析中P＜0.05的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、透析病程、透析中低血壓、平衡與步態(tài)得分、衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)不良、跌倒效能是高齡MHD病人發(fā)生跌倒的影響因素（P＜0.05），見表3。

3" 討論

3.1" 高齡MHD病人跌倒發(fā)生率較高

本研究結果顯示，256例高齡MHD病人近6個月內(nèi)有84例病人發(fā)生過跌倒，跌倒發(fā)生率為32.81%，其中20例病人發(fā)生過≥2次跌倒。這一結果與臨床其他學者的研究結果存在一定差異。李曉霞等［12］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，102例MHD病人跌倒發(fā)生率為35.29%;呂桂蘭等［13］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，349例老年MHD病人跌倒發(fā)生率為23.20%。各研究間結果的差異可能是樣本量大小、調(diào)查對象年齡及調(diào)查時間范圍等因素造成的。但總體可見，跌倒在MHD病人中的發(fā)生風險較高，高齡MHD病人群體中跌倒問題更加嚴重。本研究結果顯示，跌倒高發(fā)場所位于前3位的分別為家中（45.63%）、醫(yī)院（26.55%）和室外（14.32%），由此可見，家中和醫(yī)院是高齡MHD病人預防跌倒的重點場所，病人年齡大、病情嚴重、室外活動少且多為家屬陪同，因此室外活動跌倒的現(xiàn)象相對少見，而家庭和醫(yī)院是病人日常主要活動場所，因此跌倒發(fā)生情況較多。

3.2" 高齡MHD病人發(fā)生跌倒的影響因素

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、透析病程、透析中低血壓、平衡與步態(tài)得分、衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)不良、跌倒效能是高齡MHD病人發(fā)生跌倒的影響因素（P＜0.05）。

3.2.1" 性別

女性病人跌倒發(fā)生風險高于男性，這可能由于女性病人絕經(jīng)后更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等問題，且女性在家庭中從事家務活動較多，尤其是在廚房、衛(wèi)生間等濕滑地板上，這就導致其跌倒發(fā)生風險更高。建議臨床中多關注女性MHD病人，指導其多休息，適量承擔家務活動，且在家務活動中注意保護自己，預防跌倒發(fā)生。

3.2.2" 透析病程

本研究結果顯示，透析病程長的病人跌倒發(fā)生率高于透析病程短的病人，這主要是因為隨著透析時間增加和透析次數(shù)增多，病人更容易誘發(fā)營養(yǎng)不良、心血管系統(tǒng)病狀、慢性代謝紊亂等并發(fā)癥，導致跌倒的安全隱患增加。臨床中應加強對透析齡較長病人的關注，上機前準確評估病人體重、血壓、心功能、透析室環(huán)境和設施的安全性與合理性等，準確稱重計算脫水量，保障透析方案的合理性，降低透析中的各種風險。

3.2.3" 透析中低血壓

透析中低血壓是MHD病人常見急性并發(fā)癥之一。劉敏芬等［14］的研究指出，透析過程中超濾量增多，病人大量血容量被移除，低血壓發(fā)生風險增高，病人容易出現(xiàn)頭暈、心慌、站立不穩(wěn)等癥狀，最終發(fā)生跌倒事件。建議在病人透析過程中應嚴密監(jiān)測病人血壓、心率等，積極預防透析中低血壓的發(fā)生，避免各種透析并發(fā)癥對病人機體造成的損傷。

3.2.4" 平衡與步態(tài)得分

平衡與步態(tài)得分是反映病人平衡能力和步態(tài)穩(wěn)定性的重要指標，高齡病人平衡與步態(tài)水平普遍較差，大多需要借助助行工具，在日常行走活動中姿勢控制能力差，步態(tài)不穩(wěn)定，動作不協(xié)調(diào)。因此，平衡與步態(tài)得分低提示病人跌倒風險較高。這一結果與周曉洲等［15］的研究結果相似。

3.2.5" 衰弱狀態(tài)

在老年患病群體中，衰弱被認為是獨立于慢性病和殘疾之外的特殊問題。臨床相關研究顯示，大多跌倒病人在發(fā)生跌倒之前就已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的影響日常活動的衰弱癥狀［16］，MHD病人透析治療會導致蛋白丟失，機體肌肉被分解和消耗，肌肉力量下降，病人日常感覺疲勞，長時間則會導致病人處于一種衰弱狀態(tài)，軀體無力感，進而增加跌倒風險。

3.2.6" 營養(yǎng)不良

高齡病人由于機體營養(yǎng)的慢性流失，營養(yǎng)吸收能力降低，本就容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，高齡MHD病人再加上腎臟疾病的影響，在透析過程中蛋白質(zhì)、能量消耗增多，蛋白質(zhì)合成減少，骨骼肌強度下降，進而會發(fā)生肌肉萎縮，導致跌倒發(fā)生風險增加。此外，營養(yǎng)不良病人還會伴隨貧血狀態(tài)，血紅蛋白濃度降低，影響機體正常新陳代謝，病人容易產(chǎn)生疲倦，進而誘發(fā)跌倒。臨床中應重點關注存在營養(yǎng)不良的MHD病人，指導其積極補充營養(yǎng)，提高機體應對力，以預防跌倒的發(fā)生。

3.2.7" 跌倒效能

跌倒效能是評估病人預防跌倒信心的重要指標。本研究結果顯示，病人跌倒效能越高，跌倒發(fā)生風險越低。黃姝綺等［17］的研究指出，跌倒效能降低的病人在日?；顒訒r對不發(fā)生跌倒的信心更低，跌倒的可能性則會更大。臨床中通常會對所有高齡MHD病人進行跌倒預防提醒，但不少病人在活動時會過度關注是否會跌倒，在情緒、心理影響及肢體轉移活動反應能力不足的情況下，容易誘發(fā)病人跌倒。目前，臨床中對高齡MHD病人的跌倒預防以口頭教育為主，跌倒預防工作重視度不足，建議通過組建跌倒預防?？菩〗M，完善血液透析病人上機前、透析過程中、下機后、居家中各項跌倒危險因素的評估流程和預防對策，指導科室護士按照規(guī)范化流程對病人開展跌倒預防護理。病人透析日來院后護士應對其進行嚴密監(jiān)測，而在居家過程中跌倒的預防主要依靠自身和家屬的保護。因此，護士需加強對病人和家屬的跌倒預防教育，提醒病人自身存在的跌倒風險，詳細告知病人和家屬日常生活中容易誘發(fā)跌倒的情況，消除家庭環(huán)境中不安全因子，指導家屬保護病人安全合理地活動，引導過度恐懼跌倒的病人調(diào)整心態(tài)，告知家屬跌倒后的正確應對方式，提高跌倒防護能力。

3.2.8" 其他

本研究結果顯示，年齡、日常生活自理能力、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進在單因素分析中具有顯著差異（Plt;0.05），但并不能作為高齡MHD病人跌倒的獨立性影響因素。這與既往研究結果［18］具有一定差異，可能是因為本研究調(diào)查的均為高齡MHD病人有關，該年齡段病人基礎狀況相差不大，均具有較高跌倒風險，且也可能與樣本量、樣本來源等因素有關，今后的研究應進一步探究不同特征MHD病人跌倒發(fā)生的影響因素。

4" 小結

綜上所述，高齡MHD病人跌倒發(fā)生率較高，與其性別、病程、透析中低血壓、平衡與步態(tài)得分、衰弱、營養(yǎng)不良及跌倒效能相關。臨床中在此類病人的跌倒預防管理工作中應重點關注存在上述危險因素的病人，制定針對性預防護理對策，以降低跌倒風險。本研究也存在一定不足，如樣本量雖符合要求，但仍相對較少，且樣本均來源于同一醫(yī)院，其代表性不足，研究結果可能存在一定偏差。此外，本研究為橫斷面調(diào)查研究，相關危險因素和跌倒發(fā)生頻率之間的因果關系也有待考量，建議今后在臨床中繼續(xù)深入研究。

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（收稿日期：2023-12-31;修回日期：2024-09-26）

（本文編輯趙奕雯）