氣管插管嬰兒口腔護理的循證實踐

摘要" 目的：對氣管插管嬰兒口腔護理的最佳證據(jù)進行匯總，并應用于臨床實踐。方法：證據(jù)匯總階段共形成11條審查指標，審查對象為廣州市某國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）收治的202例氣管插管嬰兒和59名醫(yī)護人員，于2023年1、7、12個月時評估醫(yī)護人員對審查指標的執(zhí)行情況。將2022年1月—12月收治的108例嬰兒列為對照組，2023年1月—12月收治的94例嬰兒列為觀察組，比較兩組患兒循證實踐前后呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生數(shù)、氣管插管時間、住院時間和非計劃性拔管發(fā)生數(shù)。結果：循證實踐后，醫(yī)護人員對審查指標的執(zhí)行率明顯提高（P＜0.001）。觀察組VAP發(fā)生數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而氣管插管時間、住院時間和非計劃性拔管率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：基于循證證據(jù)的氣管插管嬰兒口腔護理能降低患兒VAP發(fā)生率，提高醫(yī)護人員對最佳實踐證據(jù)的執(zhí)行率。

關鍵詞" 新生兒重癥監(jiān)護病房;氣管插管;嬰兒;口腔護理;循證實踐

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.004

Evidence-based practice of oral care for infants with tracheal intubation

HE Fang，WANG Yake，LI Canying，LIU Hui，CAO Lei，F(xiàn)ENG Jieyi，WANG Ping，WU Dehua，LIN Yan*Guangzhou Women and Children′s Medical Center，Guangdong 510000 China*Corresponding Author" LIN Yan，E-mail;ly26937@126.com

Abstract" Objective：To summarize the best evidence on oral care for tracheally intubated neonates and apply it to clinical practice.Methods：A total of 11 review indicators were developed in the evidence compilation phase，and 202 tracheally intubated infants admitted to the neonatal intensive care unit （NICU） of a national children′s regional medical center in Guangzhou City and 59 healthcare workers were reviewed.Assessment of healthcare workers′ implementation of review indicators at 1，7，and 12 months in 2023.108 cases admitted from January-December 2022 were included as control group and 94 cases admitted from January-December 2023 were included as observation group.To compare the number of ventilator-associated pneumonia （VAP） occurrences，time of tracheal intubation，length of hospital stay，and number of unplanned extubation occurrences before and after evidence-based practice in two groups of children.Results：The implementation rate of the review indexes by healthcare workers was significantly improved after the evidence-based practice （Plt;0.001）. The number of VAP occurrences in the observation group was lower than that in the control group，and the difference was statistically significant （Plt;0.05），while the comparison of tracheal intubation time，hospitalization time，and the number of unplanned extubation occurrences showed no statistically significant difference （Pgt;0.05）.Conclusion：Evidence-based oral care for neonates with tracheal intubation can reduce the incidence of VAP in children and improve the implementation rate of the best evidence-based evidence by healthcare professionals.

Keywords" neonatal intensive care unit;tracheal intubation;infant;oral care;evidence-based practice

作者簡介" 賀芳，副主任護師，碩士

*通訊作者" 林艷，E-mail;ly26937@126.com

引用信息" 賀芳，王亞珂，李燦瑩，等.氣管插管嬰兒口腔護理的循證實踐［J］.循證護理，2024，10（20）：3634-3639.

氣管插管及呼吸機輔助通氣作為搶救危重新生兒、建立高級氣道和維持生命的一項重要措施，目前已在新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）得到廣泛應用，有效提高了新生兒的搶救成功率［1］。但呼吸機的使用也增加了呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生風險［2］。VAP是指氣管插管48 h后在醫(yī)院發(fā)生的肺部感染，導致患兒撤機困難、氣管插管時間延長、住院時間延長、病死率增加［3］。嬰兒由于黏膜薄、血管數(shù)量多、唾液腺發(fā)育不全等不能提供足夠的唾液，易出現(xiàn)口腔病變和感染［4］。有效的口腔護理是預防VAP的重要措施［3，5］。目前，國內(nèi)外已發(fā)布嬰兒口腔護理相關證據(jù)，但缺乏證據(jù)整合和規(guī)范化臨床實踐標準［3，6-7］。本研究旨在總結氣管插管嬰兒口腔護理的最佳證據(jù)，通過臨床實踐降低其VAP發(fā)生率。

1" 資料與方法

1.1" 成立循證項目小組

本項目團隊成員共15名，2名項目負責人均為參加過循證方法學系統(tǒng)培訓的?？谱o士，且均為碩士學位，負責項目統(tǒng)籌、證據(jù)檢索、文獻質量分析、證據(jù)提取與匯總；2名教育護士負責組織培訓；1名呼吸治療師和8名責任護士負責審查指標的落實和臨床資料的收集；2名護士長負責審查指標的質量控制。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，審批號：246A01。并經(jīng)復旦大學循證護理中心注冊，注冊號：ER20230358。

1.2" NICU氣管插管嬰兒口腔護理的最佳證據(jù)總結及審查指標的制定

1.2.1" 確定循證護理問題

采用PIPOST原則提出“如何對氣管插管嬰兒實施口腔護理？”這一臨床問題的循證問題，并確定文獻的納入和排除標準。納入標準：1）證據(jù)應用目標人群（population，P）為氣管插管嬰兒;2）干預措施（intervention，I）為口腔護理;3）證據(jù)應用專業(yè)人員（professional，P）為新生兒科醫(yī)護人員;4）結局指標（outcome，O）包括口腔衛(wèi)生狀況、VAP發(fā)生率、氣管插管時間等;5）證據(jù)應用場所（setting，S）為NICU;6）證據(jù)類型（type of evidence，T）包括指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識。排除標準：1）重復收錄或翻譯的文獻;2）無法獲得全文的文獻;3）文獻質量評價較差的文獻;4）語種為非中文或英文的文獻。

1.2.2" 文獻檢索策略

按照證據(jù)金字塔“6S”模型自上而下進行檢索，檢索數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)址包括UpToDate、CINAHL、the Cochrane Library、PubMed、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2022年12月。中文檢索詞為嬰兒/新生兒/早產(chǎn)兒、氣管插管、口腔護理/口腔清潔;中文數(shù)據(jù)庫以萬方數(shù)據(jù)庫為例，中文檢索式為：（嬰兒OR新生兒OR早產(chǎn)兒）AND（氣管插管OR氣管導管）AND（口腔護理OR口腔清潔）AND（指南OR臨床決策OR系統(tǒng)評價OR證據(jù)總結OR專家共識）。英文檢索詞為：“infant/neonate/premature”“endotracheal intubation/ endotracheal intubate”“oral care/oral hygiene”，英文數(shù)據(jù)庫以the Cochrane Library為例，英文檢索式為：（\"infant*\"OR\"neonate\"OR\"premature infant*\"）［Title Abstract Keyword］AND（\"endotracheal intubation\"OR\"endotracheal intubate\"）［Title Abstract Keyword］AND（\"oral care\"OR\"oral hygiene\"）［Title Abstract Keyword］。

1.2.3" 文獻篩選及質量評價

本研究由2名負責人按照文獻的納入和排除標準獨立進行文獻篩選，有分歧時與院內(nèi)循證導師討論決定。最終納入2篇［3，8］指南、7篇［9-15］系統(tǒng)評價和1篇［7］證據(jù)總結。指南采用臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）進行評價，若6個領域得分標準化百分比均≥60%，為強推薦；經(jīng)評價，2篇［3，8］指南均予以納入。系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)綜述的方法學質量評價工具（Assessing Methodological Quality of Systematic Reviews，AMSTAR）進行評價，11個條目中≥7個條目評價為“是”，則認為質量較好；經(jīng)評價，7篇［9-15］系統(tǒng)評價均予以納入。1篇［7］證據(jù)總結中提取的3條證據(jù)來自2篇指南［3，8］，予以納入。

1.2.4" 證據(jù)匯總

從最終納入的10篇文獻中共提取出關于氣管插管嬰兒口腔護理的11條證據(jù)，采用《JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）》進行證據(jù)等級及推薦級別劃分［16］。研究團隊根據(jù)FAME原則，即證據(jù)的可行性（feasible）、適宜性（appropriate）、臨床意義（meaningful）、有效性（effective）［17］，同時結合臨床實際進行充分討論，確定證據(jù)是否納入本次循證實踐。其中，第4條證據(jù)為“口腔沖洗聯(lián)合擦洗或刷洗法可降低VAP及口腔并發(fā)癥的發(fā)生率”，考慮到?jīng)_洗會導致患兒有誤吸的風險，經(jīng)小組成員討論后決定排除。最佳證據(jù)匯總見表1。

1.2.5" 確定審查指標

根據(jù)最佳證據(jù)制定審查指標和審查方法，見表2。

1.3" NICU氣管插管嬰兒口腔護理審查指標的臨床應用

本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健模式及復旦大學循證護理中心提出的臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)標準程序為理論框架實施循證護理實踐。按照基線審查、實踐變革、效果評價3個階段進行。

1.3.1" 基線審查

采用便利抽樣法選取2022年1月1日—2023年12月31日在廣州市某國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心NICU收治的202例氣管插管嬰兒以及該中心的59名醫(yī)護人員（44名護士和15名醫(yī)生）為研究對象。以2022年1月1日—12月31日收治的108例氣管插管嬰兒為對照組，2023年1月1日—12月31日收治的94例氣管插管嬰兒為觀察組。納入標準：入住NICU并行氣管插管嬰兒。排除標準：1）插管后2 d內(nèi)放棄治療或死亡;2）插管前痰或咽拭子培養(yǎng)已經(jīng)存在致病菌。醫(yī)護人員納入標準：1）工作年限≥1年，從事一線臨床工作;2）自愿參與本研究;3）本院注冊醫(yī)生或護士。排除標準為進修、輪轉、休假醫(yī)護人員。

1.3.2" 實踐變革

以2023年2月和2023年3月為節(jié)點進行首輪改進和第2輪改進?；诨€審查及首輪改進結果，項目小組分析障礙因素和促進因素，并制定臨床實踐變革策略，見表3。

1.3.3" 效果評價

1）患兒采用VAP發(fā)生數(shù)、氣管插管時間、住院時間、非計劃性拔管發(fā)生數(shù)進行評價。2）采用每條審查指標對醫(yī)護人員在觀察組中的執(zhí)行率進行評價。于2023年1月、7月和12月為節(jié)點進行基線、中期和結題審查;每周一匯報上周執(zhí)行情況，每個月開展質量分析會議，分析執(zhí)行率欠佳的指標（執(zhí)行率≤60%），并制定改進措施。

1.4" 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布且方差齊的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;不服從正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗;定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 一般資料

59名醫(yī)護人員中，44名護士（74.6%），15名醫(yī)生（25.4%）；男2名（3.4%），女57名（96.6%）；高級職稱8名（13.6%），中級職稱14名（23.7%），初級職稱37名（62.7%）；博士2名（3.4%），碩士17名（28.8%），本科40名（67.8%）。202例患兒中，兩組性別、胎齡、出生體重、極低或超低出生體重兒、插管日齡、剖宮產(chǎn)例數(shù)、5 min Apgar評分、高頻通氣情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.2" 醫(yī)護人員審查指標執(zhí)行率比較（見表5）

2.3" 兩組患兒結局指標比較（見表6）

3" 討論

3.1" 氣管插管嬰兒口腔護理審查指標的實施可以降低其VAP發(fā)生率，規(guī)范醫(yī)護行為

人工氣道的建立破壞了氣道的正常保護機制，口咽部致病菌誤吸易引起VAP的發(fā)生。嬰兒口腔黏膜薄嫩，唾液腺發(fā)育不完善，唾液分泌較少，口腔黏膜易干燥受損，從而導致致病性微生物蓄積。正確的口腔護理可有效減少口腔細菌數(shù)量，防止口腔內(nèi)細菌移行和定植，增強口腔防御功能［4］。研究表明，口腔評估結合口腔清潔可降低50% VAP的發(fā)生［19］。此前，NICU口腔護理流程欠規(guī)范，護士按照個人經(jīng)驗進行口腔護理，缺乏相關的知識和技能。本研究基于循證構建的實踐方案包括口腔護理評估和操作指引，提升了護士口腔護理知識和技能，規(guī)范了其口腔護理行為。母乳尤其是初乳中含有豐富的免疫活性因子，從口咽黏膜吸收能有效抑制口咽部病原體的活性，對降低VAP發(fā)生有促進作用［12］。我院2018年在NICU開展母乳喂養(yǎng)循證實踐項目，母乳收集、運送及使用流程均按照指南進行，母乳喂養(yǎng)率有效提高，但未強調將初乳用于口腔護理。本研究審查指標實施后，NICU護士在產(chǎn)婦分娩后第2天進入產(chǎn)科病房指導初乳采集，指導產(chǎn)婦用2.5 mL注射器收集初乳，并于分娩后7 d內(nèi)，每天送初乳至NICU。行初乳口腔護理前，用棉簽蘸取無菌水清潔口腔，必要時吸痰，用1 mL注射器每次抽取0.2 mL，去除針頭，沿一側口角將0.1 mL（約7滴）初乳滴注在嬰兒頰部內(nèi)側口腔黏膜，每推注1滴停頓15 s，采用同樣的方法滴注剩余0.1 mL初乳至另外一側口腔黏膜［20］。重新氣管插管和重置胃管時有細菌移行的風險。因此，在執(zhí)行上述操作前進行口腔護理可減少細菌下移的風險［21］。加強手衛(wèi)生可減少1/3 VAP的發(fā)生［22］。為提高口腔護理前手衛(wèi)生執(zhí)行率，項目團隊對全體醫(yī)護人員和輪轉、進修人員進行手衛(wèi)生培訓，每天由責任護士監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行情況，通過問卷星小程序進行填報。負責人每周統(tǒng)計1次手衛(wèi)生數(shù)據(jù)，每周一匯報上周手衛(wèi)生執(zhí)行正確率?？剖颐總€月評選2名手衛(wèi)生之星（醫(yī)生、護士各1名）和1名數(shù)據(jù)填報之星，更好地促進了全員正確執(zhí)行手衛(wèi)生。

3.2" 氣管插管嬰兒口腔護理審查指標的實施取決于有效的團隊領導力和愿意變革的文化氛圍

證據(jù)轉化是一個系統(tǒng)的組織變革過程，管理者的角色至關重要［23-24］。本研究的核心團隊成員為科室各個層面的管理者，包括科室領導、醫(yī)療組長、護理組長，均具備影響他人行為的能力，能夠在職責范圍內(nèi)利用各種資源，以小成本投入獲得最大的效率和效益［23］。本研究結果顯示，對照組VAP發(fā)生率較高，迫切需要改進。本研究中領導者綜合應用了職位性領導力和凝聚性領導力［23］。領導力在本研究中發(fā)揮重要作用［25］。1）以降低VAP發(fā)生率為變革目標，宣講改革的重要性和必要性;2）采用參與式管理構建合作的組織氛圍，邀請團隊成員制定審查表、培訓方案、考核方式等變革細節(jié);3）任命變革指揮者，即項目負責人，不僅具有豐富的NICU工作經(jīng)驗，在團隊中具有一定影響力，還具有豐富的循證護理知識和循證實踐變革經(jīng)驗［26］;4）有計劃的變革，包括組織項目啟動、證據(jù)解讀、FAME論證、優(yōu)化流程（優(yōu)化口腔護理時間，在保持每6 h 1次口腔護理不變的情況下，將原來夜班2次口腔護理改為1次）、完善工具（在醫(yī)囑系統(tǒng)中顯示患兒年齡，把每天評估能否拔管做到電子病歷模板中）、強化培訓（理論培訓、操作考核、發(fā)生VAP后復盤）以及制作培訓材料（包括氣管插管嬰兒口腔護理操作指引視頻、口腔護理視頻）等;5）制定激勵措施以激發(fā)和維持變革，包括每月評選手衛(wèi)生之星和數(shù)據(jù)貢獻之星，頒發(fā)獎狀并給予績效獎勵，充分調動員工參與變革的積極性［27］。此外，該循證實踐所在團隊的文化氛圍是一個樂于接受變革的文化氛圍，團隊層面的變革動機強烈，變革能力較強，促進了循證實踐的順利開展［28］。該團隊具備循證變革的積極體驗［26］，具備循證實踐變革的知識和技能，良好的凝聚力能最大限度發(fā)揮成員作用。

4" 小結

本研究基于氣管插管嬰兒口腔護理的最佳證據(jù)，結合我院臨床實際情況分析障礙因素，制定相應對策，實施證據(jù)轉化，提高了醫(yī)護人員口腔護理的執(zhí)行率，降低了患兒VAP發(fā)生率。

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（收稿日期：2024-05-11;修回日期：2024-09-29）

（本文編輯趙奕雯）