慢性心力衰竭病人藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

摘要" 目的：檢索和總結(jié)慢性心力衰竭病人藥物管理的最佳證據(jù)。方法：按照“6S”證據(jù)模型從上到下依次檢索指南網(wǎng)、相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站以及中文、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于慢性心力衰竭病人藥物管理的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2023年10月。由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理學(xué)課程培訓(xùn)的碩士研究生獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、資料提取和證據(jù)整合。結(jié)果：共納入26篇文獻(xiàn)，包括2篇臨床決策、8篇指南、6篇專家共識(shí)、7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和3篇證據(jù)總結(jié)。最終形成了包括多學(xué)科合作、健康評(píng)估、用藥監(jiān)測(cè)及處理、依從性管理、健康教育及隨訪管理6個(gè)方面共39條證據(jù)。結(jié)論：本研究總結(jié)了慢性心力衰竭病人藥物管理的最佳證據(jù)，為規(guī)范藥物管理臨床實(shí)踐、改善慢性心力衰竭病人服藥行為提供借鑒及參考;醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)臨床實(shí)際工作情景結(jié)合病人意愿進(jìn)行應(yīng)用。

關(guān)鍵詞" 慢性心力衰竭;藥物管理;服藥依從性;循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.002

Summary of best evidence of medication management in patients with chronic heart failure

PAN Ting1，2，DING Wen2*，LU Jingyu2，ZENG Meiling1，ZHANG Ziying1，MENG Haoying11.School of Nursing，Ningxia Medical University，Ningxia 750001 China;2.General Hospital of Ningxia Medical University*Corresponding Author" DING Wen，E-mail：1462167721@qq.com

Abstract" Objective：To search and summarize the best evidence of medication management in patients with chronic heart failure.Methods：A top-to-bottom search was conducted according to the \"6S\" evidence model to identify relevant literature on medication management in patients with chronic heart failure from the Guidelines website，websites of relevant professional associations，and Chinese and English databases. The time frame for the search was from the establishment of the database to October 2023. Literature screening，quality assessment，data extraction and evidence integration were conducted independently by two master′s degree students trained in an evidence-based nursing program.Results：A total of 26 articles were included，including 2 clinical decisions，8 guidelines，6 expert consensus，7 systematic evaluations and 3 evidence summaries. A total of 39 pieces of evidence in 6 areas including multidisciplinary cooperation，health assessment，medication monitoring and management，adherence management，health education and follow-up management were finalized.Conclusions：This study summarizes the best evidence of medication management for patients with chronic heart failure，which provides a reference for standardizing the clinical practice of medication management and improving the medication-taking behavior of patients with chronic heart failure. It can be applied by healthcare professionals according to the actual clinical scenarios and patients′ wishes.

Keywords" chronic heart failure;medication management;medication adherence;evidence-based nursing

基金項(xiàng)目" 寧夏回族自治區(qū)重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2022BEG03093

作者簡(jiǎn)介" 潘婷，主管護(hù)師，碩士研究生在讀

*通訊作者" 丁雯，E-mail：1462167721@qq.com

引用信息" 潘婷，丁雯，陸靜鈺，等.慢性心力衰竭病人藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護(hù)理，2024，10（20）：3619-3626.

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是所有心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，具有預(yù)后差、住院率高和死亡率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康［1-2］。藥物治療可有效緩解心力衰竭癥狀和控制疾病進(jìn)展，是治療心力衰竭的必要手段［3］。然而，多項(xiàng)研究顯示，慢性心力衰竭病人服藥行為不佳，其服藥依從率僅為40%～60%［4-5］，用藥偏差發(fā)生率gt;50%［6］。不規(guī)范的用藥行為可能導(dǎo)致病人癥狀惡化、病情加重甚至死亡。藥物管理是指醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與病人合作，通過(guò)為病人提供獨(dú)立于藥物調(diào)配之外的一種或一組用藥支持服務(wù)，以促進(jìn)藥物使用的安全性、有效性，實(shí)現(xiàn)最佳治療效果［7］。因此，對(duì)慢性心力衰竭病人實(shí)施科學(xué)的藥物管理可促進(jìn)病人規(guī)范、合理用藥，對(duì)延緩疾病進(jìn)展及降低再入院率有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)外心力衰竭診治管理指南及專家共識(shí)中關(guān)于藥物管理的內(nèi)容涉及范圍較廣且復(fù)雜，尚未形成全面、系統(tǒng)的藥物管理規(guī)范，不利于臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床實(shí)踐。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外慢性心力衰竭病人藥物管理相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)歸納、提取、整理后形成最佳證據(jù)，為改善慢性心力衰竭病人服藥行為提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 確立研究問(wèn)題

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具，即PIPOST模式構(gòu)建循證問(wèn)題［8］。具體如下：證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（population）為慢性心力衰竭病人;干預(yù)措施（intervention）涉及慢性心力衰竭病人藥物管理、支持、教育、隨訪等;專業(yè)人員（professional）為臨床或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員;結(jié)局（outcome）為病人服藥依從性、藥物自我管理能力、藥物素養(yǎng)、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、用藥差錯(cuò)發(fā)生率、非計(jì)劃性再入院率、生活質(zhì)量等;應(yīng)用場(chǎng)所（setting）為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)或家庭;證據(jù)類型（type of evidence）為臨床決策、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：ES20233202。

1.2" 文獻(xiàn)檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型自上而下進(jìn)行檢索，檢索數(shù)據(jù)資源包括UpToDate、BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、醫(yī)脈通、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）、美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（Heart Failure Society of America，HFSA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2023年10月。以“heart failure/chronic heart failure/congestive heart failure/cardiac failure/heart decompensation/ myocardial failure” “medication adherence /medic* errors/ medic* compliance/medic* persistence/drug adherence/medic* management/adverse drug event/self-management/medic* literacy”“clinical decision/guidelines/expert consensus/evidence summary/systematic review/ Meta-analysis”為英文關(guān)鍵詞，以“心衰/心力衰竭/慢性心衰/心臟衰竭/心功能不全/CHF”“藥物管理/服藥依從性/藥物依從性/藥物素養(yǎng)/用藥偏差/自我管理/居家用藥”“指南/專家共識(shí)/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析”為中文關(guān)鍵詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.3" 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為年齡≥18歲的心力衰竭病人;2）研究?jī)?nèi)容涉及心力衰竭病人藥物管理;3）語(yǔ)種僅限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）信息不全或重復(fù)收錄的文獻(xiàn);2）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);3）已有的更新版本文獻(xiàn);4）質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.4" 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1）UpToDate、BMJ Best Practice的文獻(xiàn)位于證據(jù)資源金字塔的頂端，證據(jù)級(jí)別較高，直接納入。2）指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［9］，包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～7分，1分為“很不同意”，7分為“很同意”;各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比=［（所有評(píng)價(jià)者的評(píng)價(jià)總分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）］×100%。3）專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［10］，包括6個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)為“是”“否”“不清楚”“不確定”。4）系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［11］，包括11個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)為“是”“否”“不清楚”“不確定”。5）證據(jù)總結(jié)根據(jù)其納入的原始研究類型進(jìn)行評(píng)價(jià)［12］。本研究的文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理學(xué)課程培訓(xùn)的碩士研究生獨(dú)立進(jìn)行，然后將雙方各自得出的結(jié)果進(jìn)行集中討論，當(dāng)雙方意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由第3名研究生加入并確定是否納入文獻(xiàn)，且達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.5" 證據(jù)提取、整合與評(píng)價(jià)

由2名碩士研究生獨(dú)立進(jìn)行證據(jù)的提取和評(píng)價(jià)，如遇分歧，則與第3名研究生商議討論，最終達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。證據(jù)整合后，采用JBI證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2014版）［13］對(duì)證據(jù)進(jìn)行逐條評(píng)定，分為L(zhǎng)evel 1～Level 5，Level 1為最高級(jí)別，Level 5為最低級(jí)別。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得3 118篇文獻(xiàn)，通過(guò)EndNote X8.1軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)778篇，閱讀標(biāo)題、摘要后獲得187篇，閱讀全文后，最終納入26篇文獻(xiàn)［14-39］，包括2篇［14-15］臨床決策、8篇［16-23］指南、6篇［24-29］專家共識(shí)、7篇［30-36］系統(tǒng)評(píng)價(jià)和3篇［37-39］證據(jù)總結(jié)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2" 納入文獻(xiàn)的基本特征（見(jiàn)表1）

2.3" 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1" 臨床決策

本研究共納入2篇［14-15］臨床決策，均來(lái)自UpToDate，直接納入。

2.3.2" 指南

本研究共納入8篇［16-23］指南，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，3篇［16，18，21］指南評(píng)為A級(jí)，5篇指南［17，19-20，22-23］評(píng)為B級(jí)，均予納入。見(jiàn)表2。

2.3.3" 專家共識(shí)

本研究共納入6篇［24-29］專家共識(shí)，對(duì)所有條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3.4" 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

本研究共納入7篇［30-36］系統(tǒng)評(píng)價(jià)，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。見(jiàn)表3。

2.3.5" 證據(jù)總結(jié)

本研究共納入3篇［37-39］證據(jù)總結(jié)，經(jīng)追溯原始文獻(xiàn)，1篇［15］為臨床決策，2篇［18，40］為指南，1篇［41］為專家共識(shí)。其中臨床決策［15］和McDonagh等［18］的指南與本研究納入文獻(xiàn)重復(fù)。Ezekowitz等［40］的指南評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)，專家共識(shí)［41］的所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，3篇證據(jù)總結(jié)均予以納入。

2.4" 證據(jù)匯總

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，最終形成了慢性心力衰竭病人藥物管理的最佳證據(jù)，包括多學(xué)科合作（4條證據(jù)）、健康評(píng)估（2條證據(jù)）、用藥監(jiān)測(cè)及處理（13條證據(jù)）、依從性管理（7條證據(jù)）、健康教育（8條證據(jù)）和隨訪管理（5條證據(jù)）6個(gè)維度，共39條證據(jù)。見(jiàn)表4。

3" 討論

3.1" 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化病人藥物管理

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，其藥物治療是一個(gè)持續(xù)及反復(fù)的過(guò)程，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化、多維度、延續(xù)性的藥物管理服務(wù)，以促進(jìn)病人規(guī)范、合理用藥，降低再住院率及死亡率。由于藥物應(yīng)用存在較大的個(gè)體差異，一般需要根據(jù)個(gè)體情況逐漸調(diào)整劑量，以達(dá)到最佳用藥劑量;而個(gè)體化藥物調(diào)整的過(guò)程即為藥物滴定。有研究證實(shí)，由藥師或護(hù)士主導(dǎo)的藥物滴定管理可促進(jìn)GDMT的實(shí)施，并提高病人用藥依從性［30］。但我國(guó)臨床藥師普遍配備不足，而護(hù)士又沒(méi)有藥物處方權(quán)，且各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師及護(hù)士的GDMT知識(shí)水平及實(shí)踐能力參差不齊，建議我國(guó)臨床醫(yī)護(hù)人員在選擇第3條證據(jù)時(shí)應(yīng)充分結(jié)合臨床情景，審慎應(yīng)用。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)開(kāi)展GDMT培訓(xùn)并加強(qiáng)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)間的協(xié)作，積極、主動(dòng)地發(fā)揮與病人零距離溝通的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行用藥評(píng)估、監(jiān)測(cè)、健康宣教及隨訪，最大限度促進(jìn)病人GDMT的實(shí)施，并督促病人長(zhǎng)期依從。此外，在藥物管理過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)家屬和病人參與用藥決策［18，29］。一方面，可激發(fā)病人及家屬藥物管理的自我效能，增加病人堅(jiān)持服藥的內(nèi)源驅(qū)動(dòng)力，使其能更主動(dòng)地克服服藥過(guò)程中存在的困難和障礙。另一方面，也有利于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)采取以病人為中心的治療策略，優(yōu)先解決病人最關(guān)心的服藥相關(guān)問(wèn)題，從而使心力衰竭病人的藥物管理更加人性化、優(yōu)質(zhì)化。

3.2" 全面評(píng)估、監(jiān)測(cè)，保障病人用藥安全

健康評(píng)估是制定藥物管理方案的先決條件。證據(jù)5和證據(jù)6建議啟動(dòng)藥物治療前應(yīng)對(duì)病人的年齡、病因、癥狀、合并癥、心理及社會(huì)背景等進(jìn)行全面評(píng)估，以此作為制定用藥方案的依據(jù)，從而促使用藥方案更加個(gè)體化、精準(zhǔn)化［16，18，21，24-25］。此外，心力衰竭常用藥物包括ARNI、ACEI、ARB、β受體阻滯劑及MRA等，易對(duì)病人血壓、心率、血容量、電解質(zhì)及腎功能產(chǎn)生影響。因此，病人用藥期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切評(píng)估及監(jiān)測(cè)病人的癥狀、生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行有效干預(yù)，保障病人用藥安全。尤其對(duì)于女性、老年人及透析病人等特殊人群，易出現(xiàn)多重用藥及藥物相互作用，應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估及監(jiān)測(cè)，警惕藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

3.3" 強(qiáng)化用藥依從性，保證病人治療效果

用藥依從性對(duì)心力衰竭病人維持生活質(zhì)量和避免猝死事件至關(guān)重要［24］。研究顯示，用藥依從性差是心力衰竭病人再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［42］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人入院后盡早評(píng)估，以充分了解影響病人服藥行為的障礙因素，并進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)及指導(dǎo)，以提高病人用藥依從性，保證臨床治療效果，降低再入院率。然而，現(xiàn)階段關(guān)于心力衰竭病人藥物依從性的評(píng)估工具尚未形成推薦意見(jiàn)，建議臨床醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病人依從性時(shí)應(yīng)綜合考慮主觀和客觀因素，以免因病人自我報(bào)告偏倚而影響評(píng)估的準(zhǔn)確性。同時(shí)，也建議醫(yī)護(hù)人員能積極探索更適宜的心力衰竭病人服藥依從性的評(píng)估工具，提高評(píng)估的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，從而為制定用藥依從性管理措施提供依據(jù)。

3.4" 重視健康教育及隨訪，提升病人藥物自我管理水平

心力衰竭以慢性癥狀?yuàn)A雜急性癥狀為特征，病人在急性失代償期進(jìn)行短暫的住院治療后，會(huì)出院回歸家庭和社會(huì)。此后，則需要病人自己進(jìn)行藥物管理，包括按時(shí)服藥、及時(shí)購(gòu)藥及觀察藥物不良反應(yīng)等，以便調(diào)整用藥，維持機(jī)體穩(wěn)定狀態(tài)。健康教育及指導(dǎo)可促進(jìn)病人樹(shù)立正確的服藥觀念，提高病人藥物管理的知識(shí)及技能，對(duì)提升病人藥物自我管理水平具有重要意義。然而，不同年齡、文化程度、健康素養(yǎng)、認(rèn)知水平的病人對(duì)藥物知識(shí)的理解能力及藥物管理的需求不同，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)具體臨床情景及不同人群特點(diǎn)選擇適宜的教育支持策略，以保證健康教育的有效性。此外，隨訪也是心力衰竭病人藥物管理過(guò)程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。指南建議應(yīng)對(duì)心力衰竭病人定期隨訪，以了解其病情和用藥情況，并對(duì)藥物方案作出適當(dāng)調(diào)整，以長(zhǎng)期維持GDMT［29］。但由于心力衰竭病人病情復(fù)雜多變，隨訪計(jì)劃往往需要根據(jù)本次隨訪的具體情況確定。一般而言，因心力衰竭惡化住院后出院的病人，應(yīng)在出院后7 d內(nèi)進(jìn)行早期隨訪，以最大限度優(yōu)化藥物管理方案及降低再入院風(fēng)險(xiǎn)，待其病情穩(wěn)定后，可1～3個(gè)月隨訪1次［21-22，24］。研究顯示，門(mén)診隨訪或家庭訪視更有利于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確了解病人服藥行為，并給予針對(duì)性指導(dǎo)［32］。但受到時(shí)間、地域以及人力資源不足等因素影響，門(mén)診或家訪不便在實(shí)際生活中頻繁實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人病情、疾病風(fēng)險(xiǎn)及需求選擇合適的隨訪方式，并采取隨訪清單等輔助進(jìn)行隨訪，以提高隨訪效率。

4" 小結(jié)

本研究從多學(xué)科合作、健康評(píng)估、用藥監(jiān)測(cè)及處理、依從性管理、健康教育及隨訪管理6個(gè)方面總結(jié)了慢性心力衰竭病人藥物管理的最佳證據(jù)，為規(guī)范臨床醫(yī)護(hù)人員藥物管理實(shí)踐提供循證依據(jù)。但同時(shí)也存在一定局限性，如只納入了公開(kāi)發(fā)表的臨床決策、指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)等，未來(lái)可進(jìn)一步對(duì)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以提供更多、更有效的證據(jù)。此外，本研究?jī)H納入了中英文文獻(xiàn)，對(duì)采用其他語(yǔ)言發(fā)表的研究可能存在遺漏。最后，由于納入的證據(jù)來(lái)自不同的國(guó)家和地區(qū)，臨床醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)前應(yīng)充分考慮其可行性、適宜性、有效性及臨床應(yīng)用情景，更好地推動(dòng)證據(jù)的轉(zhuǎn)化與落實(shí)，以提高慢性心力衰竭病人藥物管理水平。

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（收稿日期：2024-03-06;修回日期：2024-09-23）

（本文編輯趙奕雯）