經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案的構(gòu)建

Construction of perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for transjugular intrahepatic portosystemic shunt

JIANG Yan1， LI Yang1， ZHAO Ling1， DING Lihuan1， SHEN Yuhou1， ZHANG Jinjun2， YANG Jun2

1.Xinxiang Central Hospital， Henan 453000 China； 2.Shanxi Medical University Dietary Therapy Technology Research Center

Corresponding Author" JIANG Yan， E?mail：15637359783@163.com

Abstract" Objective：To construct perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）.Methods：Literature were retrieved，item pool of perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for TIPS was formed based on evidence?based results.Delphi expert inquiry was conducted to construct perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for TIPS.Results：The constructed perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for TIPS included 5 first?level indicators（preoperative nursing、intraoperative nursing、postoperative nursing、prevention and nursing of intraoperative complications、prevention and nursing of postoperative complications），16 second-level indicators and 43 third-level indicators.2 rounds of expert inquiry were conducted，with both questionnaire response rate of 100.0%.The expert authority coefficients were 0.805 and 0.835，respectively.The Kendall's W were 0.258 and 0.339，respectively（both Plt;0.01）.The coefficient of variation" for all" indicators in the second round of expert inquiry was less than 0.200.Conclusion：The constructed perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for TIPS is scientific and reliable，it can provide reference for perioperative nursing and postoperative complication prevention of TIPS.

Keywords" " transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS； perioperative nursing； complication； plan construction； Delphi method；nursing

摘要" 目的：構(gòu)建經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案。方法：進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，基于循證結(jié)果形成TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案條目池，進(jìn)行德爾菲專家函詢，構(gòu)建TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案。結(jié)果：構(gòu)建的TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理5個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)、43個(gè)三級指標(biāo)。共進(jìn)行2輪專家函詢，問卷回收率均為100.0%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.805和0.835，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.258和0.339（均Plt;0.01），第2輪專家函詢所有指標(biāo)的變異系數(shù)均lt;0.200。結(jié)論：構(gòu)建的TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案具有科學(xué)性和可靠性，可為TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防提供參考。

關(guān)鍵詞" 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）；圍術(shù)期護(hù)理；并發(fā)癥；方案構(gòu)建；德爾菲法；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.006

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（transjugular" intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是指以頸內(nèi)靜脈為穿刺入口，將導(dǎo)管經(jīng)上腔靜脈、右心房、下腔靜脈插入肝靜脈并在X線引導(dǎo)下由肝靜脈穿刺進(jìn)入肝內(nèi)靜脈，在擴(kuò)張兩者間肝實(shí)質(zhì)通道后，在肝靜脈與門靜脈間植入支架建立人工分流通道，以促使門靜脈血流直接分流到下腔靜脈進(jìn)而降低門靜脈壓力，其尤其適用于門靜脈高壓癥合并消化道大出血及頑固性腹水病人[1?2]。TIPS是近年引入臨床的新技術(shù)，也是外周介入手術(shù)中難度和風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，目前，我國能開展TIPS的醫(yī)院較少，TIPS系統(tǒng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足。TIPS圍術(shù)期護(hù)理不當(dāng)、術(shù)后并發(fā)癥（如術(shù)后分流道再狹窄或閉塞、肝性腦病等）發(fā)生均會(huì)影響病人預(yù)后[3?5]，為了推動(dòng)TIPS在我國的發(fā)展，改善病人預(yù)后，本研究經(jīng)過2輪專家函詢構(gòu)建了TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案，旨在為廣大醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1" 資料與方法

1.1 成立研究小組

小組成員包括我院介入科護(hù)士長1人、護(hù)士6人（主管護(hù)師4人、副主任護(hù)師2人）和消化科副主任醫(yī)師1人，其主要任務(wù)為查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)專家函詢問卷、聯(lián)系函詢專家進(jìn)行德爾菲專家函詢、結(jié)合專家意見并經(jīng)小組成員反復(fù)討論構(gòu)建TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案。

1.2 文獻(xiàn)檢索

在維普、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館及美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）網(wǎng)站等進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫至2023年4月30日，檢索詞為“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)”“門靜脈壓力”“肝硬化”“消化道大出血”“護(hù)理”“干預(yù)”“護(hù)理管理”“并發(fā)癥”“術(shù)后康復(fù)”“預(yù)后”“transjugular intrahepatic portosystemic shunt”“TIPS”“portal vein pressure”“cirrhosis”“gastrointestinal" bleeding”“nursing”“intervention”“nursing management”“complications”“postoperative rehabilitation”“prognosis”。共檢索到574篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)發(fā)表、會(huì)議論文、研究設(shè)計(jì)有缺陷、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤及視頻文獻(xiàn)等，最后納入文獻(xiàn)12篇。

1.3 基于循證結(jié)果形成護(hù)理方案條目池

對文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，根據(jù)循證結(jié)果對護(hù)理方案進(jìn)行分類，并對數(shù)據(jù)收集方法、計(jì)算公式及分類情況等進(jìn)行探討，初步形成TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案條目池。

1.4 專家函詢

1.4.1 編制函詢問卷

根據(jù)TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案條目池編制專家函詢問卷，包括問卷說明、正文部分和專家基本情況3個(gè)部分。1）問卷說明：如研究背景、研究目的和意義、填寫說明及要求等。2）正文部分：羅列TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案指標(biāo)，詳細(xì)說明每個(gè)指標(biāo)的收集方法、分類情況、重要性賦值方法，并設(shè)位置意見欄，專家采用Likert 5級評分法對指標(biāo)重要性進(jìn)行評價(jià)，“非常不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”依次計(jì)1、2、3、4、5分，專家對指標(biāo)有異議時(shí)可在意見欄進(jìn)行說明，給出意見或建議。3）專家基本情況：如專家自身基本情況、專家對本研究的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.4.2 遴選函詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn)：副高級及以上職稱；在三級甲等醫(yī)院內(nèi)科、介入科、護(hù)理管理崗位工作8年以上；同意配合完成本研究并提供指導(dǎo)性意見。

1.4.3 進(jìn)行專家函詢

按照德爾菲函詢法要求，當(dāng)專家意見趨于一致、肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W值）≥0.3時(shí)結(jié)束函詢。本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，第1輪專家函詢結(jié)束，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)重要性得分，對專家意見進(jìn)行整理、分析和討論，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行修改和完善，之后進(jìn)行第2輪專家函詢。為保證記憶時(shí)效性，2輪專家函詢間隔時(shí)間設(shè)定為2周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料以頻數(shù)表示。采用問卷回收率表示專家積極性；采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威性，Cr為專家熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算數(shù)平均數(shù)，Cr越接近1表示專家權(quán)威性越高；采用Kendall's W值表示專家意見協(xié)調(diào)程度，Kendall's W值越大表示函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度越高；采用變異系數(shù)（CV）表示專家意見集中程度，CV值越小表示函詢專家的集中程度越高。采用Matlab軟件以層次分析法進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重分配，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2" 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本研究共納入函詢專家13人，分別來自我國9所三級甲等綜合醫(yī)院，其中，男8人，女5人；年齡41～68（57.04±6.13）歲；博士2人，碩士11人；副高級職稱5人，正高級職稱8人；在三級甲等醫(yī)院內(nèi)科、介入科、護(hù)理管理崗位工作11～36（26.60±5.15）年。

2.2 函詢專家積極性

2輪專家函詢問卷均全部收回，問卷回收率均為100.0%，說明函詢專家對本研究的積極性較高。

2.3 函詢專家權(quán)威性

第1輪專家函詢Cs為0.814，Ca為0.795，Cr為0.805；第2輪專家函詢Cs為0.819，Ca為0.851，Cr為0.835，說明函詢專家在該領(lǐng)域的權(quán)威性較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度（見表1）

2.5 指標(biāo)修改結(jié)果

2.5.1 第1輪函詢結(jié)果

第1輪專家函詢有8名專家提出10條修改意見，對指標(biāo)進(jìn)行分析和討論，修改4項(xiàng)指標(biāo)（2項(xiàng)二級指標(biāo)、2項(xiàng)三級指標(biāo)），增加6項(xiàng)指標(biāo)（2項(xiàng)二級指標(biāo)、4項(xiàng)三級指標(biāo)）。

2.5.1.1 修改指標(biāo)

1）術(shù)前和術(shù)后均涉及對病人飲食的護(hù)理，但TIPS病人術(shù)后的飲食控制較術(shù)前嚴(yán)格，故將一級指標(biāo)“術(shù)前護(hù)理”下屬二級指標(biāo)“飲食護(hù)理”修改為“術(shù)前飲食指導(dǎo)”。2）術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理均涉及出血，術(shù)中出血主要由操作不當(dāng)引起，而術(shù)后出血一般指TIPS術(shù)后再出血，故將一級指標(biāo)“術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理”的下屬二級指標(biāo)“出血”修改為“術(shù)后再出血”。3）三級指標(biāo)“進(jìn)行相應(yīng)檢查排除肝性腦病”描述過于籠統(tǒng)，對病人的提示作用不明顯，故將其修改為“肝硬化病人術(shù)前進(jìn)行血氨和血清膽堿酯酶等檢查，排除肝性腦病”。4）三級指標(biāo)“術(shù)中注意檢測病人各項(xiàng)生命體征”沒有指出應(yīng)重點(diǎn)注意的指標(biāo)值，也沒有指出監(jiān)測到異常情況的處理方法，故將其修改為“術(shù)中密切監(jiān)測病人血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師處理”。

2.5.1.2 增加指標(biāo)

1）心臟壓塞是TIPS術(shù)中操作不當(dāng)引起的一項(xiàng)并發(fā)癥，術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管損傷右心房可致心臟壓塞，不可忽視，故在一級指標(biāo)“術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理”下增加二級指標(biāo)“心臟壓塞”，同時(shí)增加三級指標(biāo)“術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管損傷右心房可致心臟壓塞，病人表現(xiàn)為面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止手術(shù)操作，立即搶救”。2）分流道閉塞或再狹窄是TIPS術(shù)后常見并發(fā)癥[6?7]，需予以關(guān)注，故在一級指標(biāo)“術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理”下增加二級指標(biāo)“TIPS分流道閉塞或再狹窄”，同時(shí)增加三級指標(biāo)“支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生、分流道幅度大或成角導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變形成血栓均可導(dǎo)致TIPS分流道閉塞或再狹窄，一旦出現(xiàn)可通過球囊擴(kuò)張?jiān)偻?、疊加支架或原位再開通技術(shù)、修復(fù)分流道等方式處理”。3）治療伴有上消化道出血癥狀的病人時(shí)，要警惕血液反流致使呼吸道堵塞而造成病人窒息，應(yīng)關(guān)注病人術(shù)中嘔血情況[8?9]，故在二級指標(biāo)“術(shù)中護(hù)理配合”下增加三級指標(biāo)“有上消化道出血癥狀的病人要密切觀察其嘔血情況，若血液反流堵塞呼吸道應(yīng)立即急救，必要時(shí)可行氣管切開或氣管插管”。4）TIPS術(shù)后病人腸蠕動(dòng)減弱，加之病人術(shù)后需臥床休息，活動(dòng)量少，易發(fā)生便秘，而便秘可延長有毒代謝廢物與結(jié)腸黏膜的接觸時(shí)間，使毒素吸收增加，應(yīng)予以關(guān)注，故在二級指標(biāo)“術(shù)后常規(guī)護(hù)理”下增加三級指標(biāo)“保持大便通暢，大便困難者可個(gè)體化口服乳果糖”。

2.5.2 第2輪函詢結(jié)果

第2輪專家函詢后函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)束函詢，無需要修改或刪減的條目。最終構(gòu)建的TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案包括5個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)、43個(gè)三級指標(biāo)，各級指標(biāo)重要性得分、CV及權(quán)重見表2～表4。

3" 討論

3.1 構(gòu)建TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案的必要性

門靜脈壓力過高可誘發(fā)食管胃底靜脈曲張、破裂出血或嚴(yán)重腹水，及時(shí)降低門靜脈壓力是減少門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥最主要、最有效的治療方法之一[14]。TIPS可有效緩解門靜脈高壓，尤其適用于門靜脈高壓癥合并消化道大出血及頑固性腹水的病人[15]。TIPS屬于外周介入手術(shù)中難度和風(fēng)險(xiǎn)均較大的手術(shù)，無論是術(shù)中還是術(shù)后均易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如出血、肝性腦病等[16]，這就需要規(guī)范TIPS圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，提升圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來，關(guān)于TIPS的研究多集中在門靜脈高壓治療的有效性及預(yù)后方面[17]，高水平研究不足且缺乏系統(tǒng)性，故構(gòu)建一套系統(tǒng)的TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案十分必要。

3.2 構(gòu)建的TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案具有科學(xué)性和可靠性

本研究在查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行專家函詢，選取我國9所三級甲等綜合醫(yī)院內(nèi)科、介入科、護(hù)理管理崗位工作8年以上的13名專家，2輪專家函詢問卷回收率均為100.0%，說明專家對本研究的積極性高；2輪專家函詢的Cr均gt;0.80，Kendall's W值分別為0.258和0.339（均Plt;0.01），第2輪函詢所有指標(biāo)的CV均lt;0.200，說明函詢專家在該領(lǐng)域的權(quán)威性及意見協(xié)調(diào)程度均較高。由此可見，本研究構(gòu)建的TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案科學(xué)、可靠。

3.3 TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案的內(nèi)容具有實(shí)用性

本研究構(gòu)建的TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案包括5個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)、43個(gè)三級指標(biāo)。一級指標(biāo)中“術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理”權(quán)重最大（0.256），其次為“術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理”（0.236）?！靶g(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理”下屬二級指標(biāo)中以“肝性腦病”組合權(quán)重最大（0.115），肝性腦病是TIPS術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，故應(yīng)重視肝性腦病危險(xiǎn)因素[18?19]，應(yīng)警惕肝性腦病早期癥狀，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，從而預(yù)防肝性腦病的發(fā)生[20]?！靶g(shù)中并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理”下屬二級指標(biāo)中以“穿刺損傷致膽道或腹腔出血”組合權(quán)重最大（0.137），手術(shù)操作不當(dāng)誤傷膽道及鄰近血管可導(dǎo)致膽道出血，穿刺時(shí)損傷肝動(dòng)脈、肝外門靜脈等可引發(fā)腹腔出血，這兩種出血均是TIPS常見并發(fā)癥，提示術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，防止因誤傷血管引起的出血，如發(fā)生出血應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，注意病人有無大出血前兆及內(nèi)出血發(fā)生，必要時(shí)立即進(jìn)行搶救[21]，如造成膽道出血，應(yīng)進(jìn)行藥物止血，效果不明顯時(shí)可置入覆膜支架[22]。

4" 小結(jié)

本研究構(gòu)建的TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方案包括5個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)、43個(gè)三級指標(biāo)，其涵蓋范圍較廣，方案內(nèi)容具體，構(gòu)建方法科學(xué)、具有實(shí)用性和可靠性，可為TIPS圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防提供參考。

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（收稿日期：2024-01-23；修回日期：2024-10-27）

（本文編輯 陳瓊）