失效模式與效應分析在ICU經口氣管插管病人口渴管理中的應用

Application of FMEA in thirst management of ICU patients with oral tracheal intubation

LI Ping， LI Yang， ZHU Xiaoyan， JIANG Yan*， FAN Fengyan， QIU Yingying

The Affiliated Hospital of Qingdao University， Shandong 266001 China

*Corresponding Author" JIANG Yan， E?mail： wxqlx1987@163.com

Abstract" Objective：To explore the application effect of failure mode and effect analysis（FMEA） in thirst management of patients with oral tracheal intubation in intensive care unit（ICU）.Methods：A total of 203 patients with oral tracheal intubation admitted to the ICU of my hospital from January to October 2023 were selected as the study subjects，among which，the 104 patients with oral tracheal intubation admitted to the ICU of my hospital from January to May 2023 were selected as the control group，and the 99 patients with oral tracheal" intubation admitted to the ICU of my hospital from June to October 2023 were selected as the" intervention" group.The" control" group" received routine nursing measures for ICU patients and received routine thirst intervention measures，while the intervention group implemented management and improvement measures based on FMEA on the basis of routine nursing measures for ICU patients.Compare the risk priority index （RPN） for thirst management，degree of thirst，moisture content of mucous membranes in lips，tongue，and oral cavity，and incidence of delirium and unplanned extubation between two groups of patients.Results：After intervention，the RPN values of the six high?risk failure modes in the intervention group were lower than 125.The thirst level score of the intervention group patients was 2.09±2.76，and the moisture content score of mucous membranes in lips，tongue，and oral cavity was 1.44±0.58，both of which were" lower" than" before the intervention（thirst level score was 7.16±2.87，moisture content score of mucous membranes in lips，tongue，and oral cavity was 3.19±0.94） and the control group during the same period（thirst level score was 3.88±2.86，moisture content score" of" mucous membranes in lips，tongue，and oral cavity was 1.78±0.74）.The incidence of delirium in the intervention group was 21.21%，which was lower than that in the control group（34.62%），the differences were statistically significant（Plt;0.05）.Conclusion：Implementing management and improvement measures based on FMEA is beneficial for standardizing the" thirst" management" process，reducing the" degree of thirst in ICU patients with oral tracheal intubation，improving the moisture content of mucous membranes in lips，tongue，and oral cavity，and" reducing the incidence of complications.

Keywords" " failure mode and effect analysis， FMEA； intensive care unit， ICU； oral tracheal intubation； thirst； nursing

摘要" 目的：探討失效模式與效應分析（FMEA）在重癥監(jiān)護室（ICU）經口氣管插管病人口渴管理中的應用效果。方法：于2023年1月—10月選取我院ICU收治的經口氣管插管病人203例作為研究對象，將2023年1月—5月我院ICU收治的經口氣管插管病人104例作為對照組，2023年6月—10月我院ICU收治的經口氣管插管病人99例作為干預組。對照組采用ICU病人常規(guī)護理措施進行護理，給予病人常規(guī)口渴干預措施；干預組在ICU病人常規(guī)護理措施基礎上實施基于FMEA制訂的管理和改進措施。比較兩組病人口渴管理風險優(yōu)先指數（RPN）值、口渴程度、唇舌口腔黏膜濕潤度、譫妄發(fā)生率、非計劃性拔管發(fā)生率。結果：干預后，干預組6個高危失效模式RPN值均為125以下；干預組病人口渴程度得分為（2.09±2.76）分、唇舌口腔黏膜濕潤度得分（1.44±0.58）分，均低于干預前［口渴程度得分為（7.16±2.87）分、唇舌口腔黏膜濕潤度得分（3.19±0.94）分］及同期對照組［口渴程度得分為（3.88±2.86）分、唇舌口腔黏膜濕潤度得分（1.78±0.74）分］；干預組譫妄發(fā)生率為21.21%，低于對照組（34.62%），差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：實施基于FMEA制訂的管理和改進措施有利于規(guī)范口渴管理流程，降低ICU經口氣管插管病人口渴程度，提高病人唇舌口腔黏膜濕潤度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關鍵詞" 失效模式與效應分析（FMEA）；重癥監(jiān)護室（ICU）；經口氣管插管；口渴；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.005

口渴是一種由于生理或行為因素導致人體缺乏水分而誘發(fā)飲水欲望的主觀感受[1]，被認為是僅次于病死的應激源[2]。經口氣管插管是危重病人生命支持的重要治療手段，重癥監(jiān)護室（ICU）經口氣管插管病人受口腔無法閉合、長期吸入干燥氣體、難以吞咽等因素影響，口渴發(fā)生率高達88.4%[3]?？诳蕰共∪颂幱趹顟B(tài)，產生強烈的焦慮、恐懼等情緒，導致病人治療依從性降低，非計劃性拔管等不良事件發(fā)生[4?5]，同時，強烈的、持續(xù)性的口渴（gt;24 h）還與譫妄相關[6]。已有研究顯示，冰水噴霧能夠有效緩解機械通氣病人的口渴感[7?8]，但在護理人員的日常護理活動中，冰水噴霧落實情況及接受干預的病人口渴緩解程度存在差異[9?10]。失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是一種前瞻性評估系統(tǒng)流程的風險管理方法，可通過研究病人診療過程中可能出現的風險并提前制訂、實施干預措施以降低風險發(fā)生率，提高護理質量[11]。目前，該模式已在醫(yī)院感染控制[12]、病人用藥安全[13]、手術交接[14]等方面取得成效。我院ICU醫(yī)護人員基于FMEA優(yōu)化ICU經口氣管插管病人口渴管理方案并實施，效果良好，現報道如下。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

于2023年1月—10月選取我院ICU收治的經口氣管插管病人203例作為研究對象。納入標準：1）年齡 18～80歲；2）意識清楚，Richmond躁動?鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）評分為-1～1分，能夠溝通交流；3）氣管插管時間≥24 h。排除標準：1）存在口腔疾患或接受口腔手術治療；2）發(fā)生譫妄。根據兩組獨立樣本均數比較的樣本量估算方式，n1=n2=2[（u_α+u_β）/（δ+σ）]2+1/4 u_α2，其中n1和n2為兩組所需樣本量，δ為兩組均數之差，σ為總體標準差（假設兩總體標準差相等），u_α和u_β分別為與檢驗水準α和Ⅱ型錯誤概率β對應的u值，α有單側雙側之分，β只取單側。依據林榕[15]對ICU禁食病人口渴情況的研究結果顯示，δ=7.00-3.80=3.20，σ=（1.751+1.491）/2=1.621，α=0.05，β=0.10，代入公式得出，n1=n2=7，因此，該研究最小樣本量為14例，考慮到30%的脫落率及研究的嚴謹性，擬將樣本量擴大至203例。將2023年1月—5月我院ICU收治的經口氣管插管病人104例作為對照組，2023年6月—10月我院ICU收治的經口氣管插管病人99例作為干預組。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。本研究已經我院倫理委員會批準（倫理編號：ZYFYWZLL29273），所有病人均已簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用ICU病人常規(guī)護理措施進行護理，給予病人常規(guī)口渴干預措施。1）室溫調節(jié)為22～24 ℃，濕度調整為50%～60%；2）經口氣管插管的氣囊壓力維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；3）無禁忌證的情況下將床頭抬高30°～45°；4）每日進行4次口腔護理；5）口腔護理后唇部涂抹潤唇膏；6）口腔護理時及病人需要時采用數字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）對病人口渴程度進行評估，如NRS評分≥3分則以冰水噴霧對病人口腔噴灑5次。

1.2.2 干預組

在ICU病人常規(guī)護理措施基礎上實施基于FMEA制訂的管理和改進措施。

1.2.2.1 組建FMEA口渴管理團隊

FMEA口渴管理團隊成員包括主治醫(yī)師2人、ICU護士長2人、護理組長4人、護理碩士研究生2人、臨床護士4人，其中，主治醫(yī)師負責對病人疾病狀況進行整體評估；護士長及護理組長負責口渴管理方案的后期制訂、人員培訓以及質量改進；護理碩士研究生負責相關文獻檢索，口渴管理方案的初步構建以及臨床資料整理和統(tǒng)計分析；臨床護士負責口渴管理方案的落實及反饋。

1.2.2.2 擬定ICU經口氣管插管病人口渴管理流程

檢索PubMed、the Cochrane Library、中國知網、萬方等數據庫中關于病人口渴的文獻、指南、證據總結、操作標準等，初步擬定ICU經口氣管插管病人口渴管理流程，包括護理人員培訓（理論培訓、技能培訓、考核與評價）、口渴監(jiān)測與評估（口渴監(jiān)測頻率、口渴量表選擇、口渴危險因素）、口渴管理方案的實施（口渴強度分級、口渴分級護理）、口渴管理效果評價（口渴強度評分、黏膜濕潤度評分、并發(fā)癥發(fā)生率）4個關鍵環(huán)節(jié)。

1.2.2.3 失效模式及潛在風險分析

針對經口氣管插管病人口渴管理流程中的4個關鍵環(huán)節(jié)，采用頭腦風暴法結合臨床工作經驗，識別潛在失效模式，找出失效原因，計算優(yōu)先指數（risk priority number，RPN），并根據RPN值進行風險優(yōu)先級選擇。RPN=事件發(fā)生嚴重度（S）×發(fā)生頻率（O）×不易探測度（D），其中，S、O、D取值均為1～10，值越高表示事件越嚴重、越可能發(fā)生、極難偵測。將RPN≥125列為高危失效模式，其失效原因詳見表2。

1.2.2.4 制訂改進措施

科室護士長組織召開口渴管理小組會議，針對高危失效模式進行討論，制訂改進措施。1）護理人員未掌握口渴相關知識：制定結構化的培訓方案，將培訓相關內容全面化；培訓考核相結合。2）護理人員未充分認識口渴管理的重要性：加強培訓，提高口渴認知；將口渴評分作為交班內容，并將評分標注在床頭小白板上，提醒責任護士重視口渴問題。3）口渴危險因素評估不全面：加強培訓，提高醫(yī)生口渴認知；形成以護士為主導、醫(yī)生為指導的口渴管理方案，將醫(yī)生、護士作為口渴管理的共同責任人。4）所有病人采取相同的緩解措施：每日行4次口腔護理、唇部涂抹潤唇膏；根據口渴程度分級實施個性化的護理措施，見表3。5）口腔噴灑部位不統(tǒng)一：制作口腔5部位噴灑視頻；加強培訓，保證同質化操作。6）未及時進行管理評價：加強培訓，提高口渴認知度；針對病人危重程度合理安排人力資源，加強組織建設。為幫助醫(yī)護人員準確實施相關護理措施，FMEA口渴管理團隊成員討論形成口渴管理標準化流程圖，見圖1。

1.3 評價指標

1）口渴管理RPN值：對病人高危失效模式RPN值進行評價。2）口渴程度：由經過統(tǒng)一培訓的研究者或工作年限≥5年的ICU?？谱o士通過提問和展示NRS卡片的方式每日口腔護理（6 h護理1次）或病人主訴口渴時評估其口渴強度，將首次評估結果作為干預前數據，將每日最后1次口腔護理時（21：30）評估結果作為干預后數據，氣管插管時間gt;1 d時取均值。NRS將口渴程度分為0～10共11個等級，依次計0～10分，0分表示“不渴”，1～3分表示輕度口渴，4～6分表示中度口渴，7～10分表示重度口渴。評估時肌力正常的病人用筆在相應等級處打鉤，不能拿筆的病人指出與其口渴程度相對應的等級。3）唇舌口腔黏膜濕潤度：每日口腔護理或病人主訴口渴進行口渴程度評分后評估病人唇舌口腔黏膜濕潤情況，將首次評估結果作為干預前數據，將每日最后1次口腔護理時（21：30）評估結果作為干預后數據，氣管插管時間gt;1 d時取均值?？诖胶涂谇痪鶟駶櫽?分，口唇干燥、口腔濕潤或口唇濕潤、口腔干燥計2分，口唇和口腔均干燥計3分，口唇脫皮、皸裂或口腔干燥發(fā)白計4分。4）譫妄發(fā)生率：由醫(yī)生和護士采用中文版譫妄評估量表（CAM?ICU）共同測評，統(tǒng)計病人插管期間譫妄發(fā)生率。5）非計劃性拔管發(fā)生率：統(tǒng)計病人插管期間非計劃性拔管發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel進行數據錄入，采用SPSS 25.0進行數據統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數及百分比（%）表示；兩組間比較，符合正態(tài)分布的定量資料采用兩獨立樣本t檢驗，定性資采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 兩組病人口渴管理RPN值比較（見表4）

2.2 兩組病人口渴程度比較（見表5）

2.3 兩組病人唇舌口腔黏膜濕潤度比較（見表6）

2.4 兩組病人譫妄、非計劃性拔管發(fā)生率比較（見表7）

3" 討論

3.1 實施基于FMEA制訂的管理和改進措施有利于降低潛在風險

FMEA是一種量化風險的管理措施，能夠挖掘護理管理流程設計的薄弱環(huán)節(jié)，優(yōu)化護理工作流程，提升護理質量，其在護理管理中的作用已被多項研究證實[16?18]。本研究將ICU經口氣管插管病人口渴管理內容細化為護理人員培訓、口渴監(jiān)測與評估、口渴管理方

案的實施、口渴管理效果評價4個部分，采用FMEA方法對可能的風險因素進行分解、細化，優(yōu)化流程并制定針對性的改進措施，結果顯示，實施基于FMEA制訂的管理和改進措施后，6項高危失效模式RPN值均為125以下，提示FMEA能有效預測ICU經口氣管插管病人口渴管理流程中存在的問題，有效降低潛在風險。原因可能為：1）FMEA能夠有效促進醫(yī)護合作決策?？诳使芾聿⒉皇呛唵蔚臐櫇窨诖?，其為血漿滲透壓和液體失衡的早期預警[19]，管理涉及以病人為中心的一系列復雜決策[20]。FMEA實施的關鍵步驟是組建跨專業(yè)團隊，本研究組建FMEA口渴管理團隊時將醫(yī)生納入作為小組成員，醫(yī)生、護士能夠從各自的專業(yè)領域出發(fā)發(fā)現問題，共同商討有效的改進措施。如針對“口渴危險因素評估不全面”這一失效模式，護理人員認為應加強護理人員對口渴危害的認知及其評估方法的培訓，提高護理人員口渴管理敏感性，醫(yī)生則認為口渴評估應該包含病人的內環(huán)境及呼吸機參數等危險因素。相關研究也表明，醫(yī)護合作決策可以為病人提供全面、安全及優(yōu)質的醫(yī)療護理服務，改進病人安全結局，提高工作效率[21]。2）FMEA能夠增強培訓效果。對員工進行相關知識、流程的培訓是FMEA的有效措施[11，22]。已有研究表明，ICU護士對危重病人口渴的護理困境主要在于口渴認知及相關專業(yè)知識、技能不足[23]。本研究干預組加強了護理人員口渴相關理論培訓，并通過制作口腔5部位噴灑視頻等加強了護理人員技能培訓，同時結合科室自身情況將口渴作為日常交接班內容，強化了護理人員對口渴問題的認知及管理。

3.2 實施基于FMEA制訂的管理和改進措施有利于改善病人口渴管理效果

本研究結果顯示，兩組病人干預后口渴程度評分、唇舌口腔黏膜濕潤度評分均下降（Plt;0.001），但對照組高于干預組（Plt;0.001），說明與常規(guī)護理措施、常規(guī)口渴干預措施相比，實施基于FMEA制訂的管理和改進措施更有利于改善病人口渴管理效果。這可能是由于：干預組將病人口渴強度按照NRS值分為不同等級，遵循按需與適時的原則對不同口渴分級病人實施個性化措施，有利于滿足病人需求；干預組采用5部位噴霧法，有利于迅速、全方位濕潤口腔黏膜，同時，噴霧每次噴射量約為0.1 mL[24]，根據羅倩等[24]的研究結果（5.0 mL冰水噴霧法應用于經口氣管插管病人的安全性及適用性優(yōu)于1.5 mL），本研究規(guī)范口腔5個噴霧部位并將中重度病人的噴霧次數增加，有利于在安全護理的前提下滿足病人的口腔濕潤度需求；此外，合理安排人力資源有利于實現干預效果的及時評估，進行持續(xù)護理改進。

3.3 實施基于FMEA制訂的管理和改進措施有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率

當病人口渴無法得到緩解時會產生激動、煩躁不安等情緒，進而發(fā)生非計劃性拔管[6]。本研究結果顯示，干預組非計劃性拔管發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），可能與臨床護士重視非計劃性拔管等不良事件，使用身體約束等措施預防有關[25]。相關研究結果顯示，口渴是影響病人睡眠質量的重要因素，病人重度口渴時呈低質量睡眠狀態(tài)，可造成睡眠剝奪，增加譫妄發(fā)生率[19]。本研究中，干預組譫妄發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），與羅倩等[24]研究結果一致，可能與基于FMEA制訂的管理和改進措施可改善病人口渴癥狀，提高病人睡眠質量有關。

4" 小結

實施基于FMEA制訂的管理和改進措施可規(guī)范口渴管理流程，有效緩解危重病人的口渴問題，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究的研究對象僅來自1所醫(yī)院，樣本量較少、干預時間較短，在未來可開展多中心、大樣本研究，進一步探討FEMA模式應用的遠期效果。

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（收稿日期：2024-02-01；修回日期：2024-10-27）

（本文編輯 陳瓊）