DIP付費(fèi)改革背景下公立醫(yī)院面臨的成本管理難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)措施

DIP付費(fèi)改革作為一種以病種為基礎(chǔ)的付費(fèi)制度，對(duì)公立醫(yī)院的成本管理提出了新的挑戰(zhàn)和訴求。本文在解讀DIP付費(fèi)概述及原則的基礎(chǔ)上，分析了此背景下公立醫(yī)院面臨的成本管理難點(diǎn)，主要難點(diǎn)包括醫(yī)院整體成本管控意識(shí)薄弱、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算體系、信息化建設(shè)能力薄弱。針對(duì)這些難點(diǎn)，建議公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算和分析體系，優(yōu)化資源配置，建立激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)整合，以應(yīng)對(duì)DIP付費(fèi)改革對(duì)成本管理帶來的挑戰(zhàn)。

DIP付費(fèi)概述及原則

DIP是我國(guó)醫(yī)療保障體系中的一種創(chuàng)新付費(fèi)方式，旨在深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金的使用效率。DIP是一種基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)技術(shù)，它通過對(duì)真實(shí)住院病例的分析，將每個(gè)診斷按其治療方式的不同進(jìn)行分組。這種分組方法能夠客觀地反映疾病的嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平以及臨床行為規(guī)范。DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)保部門根據(jù)病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。

DIP付費(fèi)的核心原則包括病組分組原則，根據(jù)病種的臨床特點(diǎn)、治療成本和醫(yī)療質(zhì)量等因素，將相似的病例進(jìn)行歸類分組。分組依據(jù)可以包括疾病診斷、手術(shù)類別、醫(yī)療過程等。固定付費(fèi)金額原則，每個(gè)病組被分配一個(gè)固定的付費(fèi)金額，由于病組的成本和質(zhì)量表現(xiàn)有所不同，因此付費(fèi)金額會(huì)根據(jù)醫(yī)院在治療過程中的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。資金調(diào)劑機(jī)制原則，根據(jù)病組的治療成本和醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)付費(fèi)進(jìn)行調(diào)劑，將超額收入從高成本病組調(diào)劑給低成本病組，以實(shí)現(xiàn)成本的合理分配?？?jī)效激勵(lì)機(jī)制原則，DIP付費(fèi)制度為醫(yī)院設(shè)置了一系列績(jī)效指標(biāo)，包括醫(yī)療質(zhì)量、安全指標(biāo)、效率等方面的考核。醫(yī)院可以通過達(dá)成這些指標(biāo)來獲得額外的獎(jiǎng)勵(lì)金，從而激勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和成本控制水平。透明度原則，DIP付費(fèi)制度要求對(duì)分組規(guī)則和付費(fèi)金額進(jìn)行公開和透明，使患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能了解到付費(fèi)的合理性和公正性。

DIP付費(fèi)改革對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響

DIP付費(fèi)改革對(duì)公立醫(yī)院的成本管理意味著醫(yī)院需要建立更加精細(xì)化的成本管理體系，加強(qiáng)資源配置和使用效率的優(yōu)化，建立激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的整合與協(xié)同，以滿足付費(fèi)制度對(duì)醫(yī)院提供高質(zhì)量、高效率、低成本醫(yī)療服務(wù)的要求。

第一，成本分析和核算，DIP付費(fèi)改革要求醫(yī)院對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行成本分析和核算，對(duì)病種的成本進(jìn)行精細(xì)化管理，以便更準(zhǔn)確地確定各項(xiàng)服務(wù)的成本和費(fèi)用。因此，公立醫(yī)院需要建立更精準(zhǔn)、更全面的成本核算體系，對(duì)不同病組、診斷項(xiàng)目和治療服務(wù)進(jìn)行深入分析，以便更好地了解成本構(gòu)成和成本分布情況。

第二，資源配置和使用效率，為降低病組的平均成本，醫(yī)院需要優(yōu)化資源配置，避免過度使用高成本醫(yī)療資源，提高資源利用率。

因此，公立醫(yī)院需要對(duì)資源使用情況進(jìn)行全面評(píng)估，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低成本。第三，激勵(lì)機(jī)制，DIP付費(fèi)制度為醫(yī)院設(shè)置了一系列激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院可以通過達(dá)成質(zhì)量和效率指標(biāo)來獲得額外的獎(jiǎng)勵(lì)金，公立醫(yī)院需要建立績(jī)效評(píng)價(jià)體系，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員和管理者積極參與成本管理工作，提高服務(wù)效率和質(zhì)量水平。第四，醫(yī)療服務(wù)整合，為提供更加高效和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，DIP付費(fèi)改革要求醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)整合，加強(qiáng)不同科室和部門之間的協(xié)作與溝通，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，公立醫(yī)院需要通過制定有效的整合策略，促進(jìn)不同科室之間的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享與整合，提高整體成本效益。

公立醫(yī)院成本管理難點(diǎn)分析

醫(yī)院整體成本管控意識(shí)薄弱 DIP政策的推進(jìn)落實(shí)是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過程，在日常實(shí)踐中，部分公立醫(yī)院管理層和醫(yī)務(wù)人員對(duì)DIP付費(fèi)政策的理解不夠深入，未能充分認(rèn)識(shí)到改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式的影響，導(dǎo)致在實(shí)際操作中難以有效執(zhí)行成本控制措施。以及面對(duì)DIP付費(fèi)改革帶來的挑戰(zhàn)，部分醫(yī)院可能采取短期策略性應(yīng)對(duì)，如提高非DIP目標(biāo)群體（如異地就醫(yī)患者）的收費(fèi)，以彌補(bǔ)DIP改革帶來的收入減少，這種轉(zhuǎn)嫁成本的做法不利于醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展。同時(shí)，由于缺乏成本意識(shí)，部分公立醫(yī)院仍存在過度醫(yī)療行為，如不必要的檢查、治療和用藥，增加了醫(yī)療成本，同時(shí)也對(duì)患者造成了不必要的負(fù)擔(dān)，與DIP付費(fèi)改革的目標(biāo)相悖。以及一些公立醫(yī)院尚未建立起完善的成本核算體系，無法準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本，導(dǎo)致成本控制缺乏數(shù)據(jù)支持和明確目標(biāo)。在對(duì)內(nèi)管理中，則體現(xiàn)為物資管理混亂和資金浪費(fèi)，缺乏成本控制的意識(shí)可能導(dǎo)致醫(yī)院的物資管理混亂，醫(yī)療設(shè)備和藥品過度采購(gòu)、使用不合理，從而導(dǎo)致的庫存過多、過期、損耗等情況，以及人力資源、物資等方面的浪費(fèi)現(xiàn)象，進(jìn)而增加了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本。醫(yī)院在成本管控方面意識(shí)薄弱也會(huì)導(dǎo)致服務(wù)流程的不合理布局，工作流程不暢，設(shè)備、人員資源利用率不高，也影響了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。最后，成本管控是一個(gè)持續(xù)的過程，醫(yī)院需不斷優(yōu)化管理流程和提高服務(wù)質(zhì)量，但在成本意識(shí)薄弱的情況下，醫(yī)院可能缺乏持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力和機(jī)制。

缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算體系 正如上述提及的，DIP付費(fèi)改革是指按疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行醫(yī)保支付的一種制度改革，在此背景下，公立醫(yī)院缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算體系主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，成本核算方法不統(tǒng)一，由于缺乏統(tǒng)一的核算標(biāo)準(zhǔn)，各公立醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)采用不同的方法和流程，導(dǎo)致核算結(jié)果難以比較和統(tǒng)一，影響了成本控制的準(zhǔn)確性和有效性。

第二，公立醫(yī)院缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算體系可能導(dǎo)致項(xiàng)目成本無法清晰界定，難以分清哪些項(xiàng)目是盈利的、哪些是虧損的，從而無法采取有效措施來優(yōu)化經(jīng)營(yíng)。

第三，收入與成本難以匹配，沒有標(biāo)準(zhǔn)的成本核算體系，導(dǎo)致醫(yī)院的收入無法準(zhǔn)確匹配各項(xiàng)服務(wù)和項(xiàng)目的實(shí)際成本，影響了經(jīng)營(yíng)決策的精準(zhǔn)性。

第四，服務(wù)定價(jià)不合理，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算體系使公立醫(yī)院在服務(wù)定價(jià)方面沒有明確的依據(jù)，難以確定合理的價(jià)格水平，導(dǎo)致部分服務(wù)定價(jià)偏低甚至虧本。

第五，資源配置不合理，鑒于沒有清晰的成本核算體系，醫(yī)院無法準(zhǔn)確了解各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的成本，導(dǎo)致資源配置和使用不合理，有些項(xiàng)目成本高昂卻未能得到相應(yīng)的資源投入，而一些成本低廉的項(xiàng)目可能被過度投入資源。

綜上所述，DIP付費(fèi)改革背景下，公立醫(yī)院缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算體系可能導(dǎo)致成本留白、項(xiàng)目成本無法清晰界定、收入與成本難以匹配、服務(wù)定價(jià)不合理和資源配置不合理等問題。這些問題使得醫(yī)院難以做出準(zhǔn)確的經(jīng)營(yíng)決策，也難以確保醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和服務(wù)質(zhì)量。

信息化建設(shè)能力薄弱 公立醫(yī)院信息化建設(shè)的價(jià)值在于提高醫(yī)療服務(wù)效率、改善醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)臨床決策、數(shù)據(jù)分析與預(yù)測(cè)、促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、提高患者體驗(yàn)和促進(jìn)管理決策，這些價(jià)值對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系都具有重要意義。但研究發(fā)現(xiàn)，部分公立醫(yī)院仍舊存在信息化建設(shè)能力薄弱如運(yùn)行速度慢、功能不夠完善、數(shù)據(jù)共享困難等問題，從而影響了醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)療服務(wù)的效率。其次，醫(yī)院數(shù)據(jù)管理不規(guī)范，例如數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、傳輸和保護(hù)等方面存在問題，容易產(chǎn)生數(shù)據(jù)丟失、泄露或者被篡改的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，缺乏信息化建設(shè)能力會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院臨床決策支持不足，無法提供完備且及時(shí)的臨床信息，無法從海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)中獲取有用的信息和發(fā)現(xiàn)潛在的規(guī)律，影響醫(yī)生對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷和治療方案設(shè)計(jì)、臨床決策、病例管理以及質(zhì)量控制。信息化建設(shè)也是一把雙刃劍，醫(yī)院在享受信息化建設(shè)帶來便利的同時(shí)，也需要加強(qiáng)信息安全管理，信息化建設(shè)能力薄弱的醫(yī)院面臨的信息風(fēng)險(xiǎn)較高，醫(yī)院信息系統(tǒng)容易受到黑客攻擊、病毒攻擊等信息安全威脅，可能導(dǎo)致患者個(gè)人信息泄露，破壞醫(yī)院聲譽(yù)和信任。

DIP付費(fèi)改革背景下公立醫(yī)院成本管理優(yōu)化措施

構(gòu)建完整的成本核算體系 成本核算體系可以幫助醫(yī)院準(zhǔn)確、全面地了解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的構(gòu)成和分配情況，從而實(shí)現(xiàn)合理的醫(yī)療費(fèi)用定價(jià)，優(yōu)化資源配置，提高績(jī)效和降低浪費(fèi)。下面是公立醫(yī)院構(gòu)建完整成本核算體系的關(guān)鍵步驟和措施：

第一，首先需要確定成本核算的范圍和對(duì)象，包括對(duì)哪些成本進(jìn)行核算和分析，以及核算的對(duì)象是整個(gè)醫(yī)院、部門、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。這一步是成本核算體系構(gòu)建的基礎(chǔ)，建立了核算的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

第二，確認(rèn)成本核算的方法，成本核算的方法一般包括直接成本核算和間接成本核算。直接成本主要是指與醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)的成本，如藥品費(fèi)用、醫(yī)療器械費(fèi)用；而間接成本是指間接與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的成本，如管理人員工資、房屋租金等。確定成本核算方法是整個(gè)成本核算體系構(gòu)建的基礎(chǔ)。

第三，收集并整理成本數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院需要建立系統(tǒng)化的成本數(shù)據(jù)收集體系，記錄醫(yī)院的各項(xiàng)支出，包括人力資源成本、藥品費(fèi)用、設(shè)備維護(hù)費(fèi)用等。同時(shí)，還需要進(jìn)行有效的成本分配，確保每一項(xiàng)支出都能夠被準(zhǔn)確歸類和核算。

第四，醫(yī)院需要建立一個(gè)完整的成本核算管理體系，確保成本核算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，這一體系包括成本核算的標(biāo)準(zhǔn)和方法、財(cái)務(wù)報(bào)告體系、成本核算的流程和制度等方面。

第五，進(jìn)行成本控制和優(yōu)化，根據(jù)成本核算的結(jié)果及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)院的資源配置和成本控制策略，確保醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本始終在合理范圍內(nèi)，同時(shí)提高醫(yī)院的績(jī)效和服務(wù)質(zhì)量。通過建立成本核算體系，醫(yī)院可以更好地了解自身的運(yùn)營(yíng)成本，實(shí)現(xiàn)成本控制與優(yōu)化，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)院更好地適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的要求。

促進(jìn)多部門合作，提升整體成本管控能力 在DIP付費(fèi)改革背景下，公立醫(yī)院可以通過以下方式促進(jìn)多部門合作，提升整體成本管控能力。首先，可以組建一個(gè)由不同部門的代表組成的跨部門成本管理團(tuán)隊(duì)，提升不同部門之間的溝通和合作，確保成本管理工作在各部門之間協(xié)調(diào)一致。在此基礎(chǔ)上，制定成本管理制度和流程，明確各部門之間的職責(zé)和協(xié)作關(guān)系，規(guī)范成本核算、分析和控制的各項(xiàng)工作；并定期召開部門間的溝通會(huì)議，交流成本管理的經(jīng)驗(yàn)和問題，共同研究解決方案，促進(jìn)部門間的合作和協(xié)同。

此外，建立共享平臺(tái)和信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各部門間的信息共享，包括成本數(shù)據(jù)、費(fèi)用報(bào)銷、藥品物資管理等，確保各部門的工作基于同一數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。為了加強(qiáng)對(duì)過程的監(jiān)督和管理，可以引進(jìn)績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)各個(gè)部門的成本管控工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，激勵(lì)相關(guān)部門積極參與成本管理，提高整體成本管控能力。同時(shí)，醫(yī)院可以開展成本管理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議、研討會(huì)等活動(dòng)，提供平臺(tái)讓不同部門間分享成本管理的最佳實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)學(xué)習(xí)和改進(jìn)。通過以上措施，公立醫(yī)院可以促進(jìn)多部門間的合作，形成協(xié)同共治的局面，提升整體成本管控能力。多部門間的合作能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享、資源協(xié)同，有效提高成本管理的效率和準(zhǔn)確性，為公立醫(yī)院適應(yīng)DIP付費(fèi)改革提供有力支持。

提升成本管理智能信息化水平 提升成本管理智能信息化水平是公立醫(yī)院適應(yīng)DIP付費(fèi)改革的重要舉措，通過信息化建設(shè)和智能化技術(shù)應(yīng)用，醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)對(duì)成本數(shù)據(jù)的精細(xì)化管理和智能化分析，為醫(yī)院的成本管理提供更為科學(xué)、高效的支持，使醫(yī)院更好地適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的要求。

首先，公立醫(yī)院可以通過實(shí)施信息化建設(shè)，包括搭建電子病歷系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的數(shù)字化、集中管理，為成本核算和管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

其次，采用智能成本管理軟件，公立醫(yī)院可以引入智能成本管理軟件，利用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)，實(shí)現(xiàn)成本管理的智能化和自動(dòng)化。第三，醫(yī)院可以建立成本核算數(shù)據(jù)倉(cāng)庫，將醫(yī)院各項(xiàng)成本與收入數(shù)據(jù)匯總存儲(chǔ)，便于數(shù)據(jù)管理、分析和決策支持。第四，推行成本管理智能分析，通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)對(duì)成本數(shù)據(jù)的智能分析，發(fā)現(xiàn)成本分布的規(guī)律和趨勢(shì)，為醫(yī)院的資源配置和成本控制提供科學(xué)依據(jù)。第五，建立成本管控智能預(yù)警系統(tǒng)，利用信息化技術(shù)建立成本管控智能預(yù)警系統(tǒng)，通過實(shí)時(shí)監(jiān)控成本數(shù)據(jù)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況和潛在的成本風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取控制措施。第六，強(qiáng)化信息安全管理，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全管理，確保成本管理數(shù)據(jù)的安全性和完整性，防止信息泄露和不當(dāng)使用。

DIP付費(fèi)改革對(duì)公立醫(yī)院的成本管理提出了新的要求，為提供高質(zhì)量、高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)成本管理難點(diǎn)，以尋找更加合理和有效的解決方案。通過加強(qiáng)成本核算和分析，公立醫(yī)院可以更好地了解成本構(gòu)成，優(yōu)化資源配置和使用效率，提高成本效益。同時(shí)，建立激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效評(píng)價(jià)體系，可以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員和管理者積極參與成本管理，提高服務(wù)效率和質(zhì)量水平。盡管DIP付費(fèi)改革給公立醫(yī)院的成本管理帶來了挑戰(zhàn)，但加強(qiáng)管理和創(chuàng)新思維，可以促使公立醫(yī)院不斷優(yōu)化成本管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

（作者單位：贛州市人民醫(yī)院醫(yī)保價(jià)格管理科）