床旁重癥超聲對急性呼吸窘迫綜合癥患者最佳呼氣末正壓的價值

摘要：目的" 探究床旁重癥超聲對急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）患者最佳呼氣末正壓（PEEP）的價值。方法" 選取2021年5月-2023年5月安?？h人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例ARDS患者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組與對照組，各30例。超聲組通過床旁重癥超聲設(shè)定最佳PEEP，在此基礎(chǔ)上開展肺復(fù)張治療，對照組則采用最佳氧合法設(shè)定最佳PEEP，在此基礎(chǔ)上開展肺復(fù)張治療，比較兩組氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、肺靜態(tài)順應(yīng)性（CLst）、肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、PEEP、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、機(jī)械通氣時間與ICU治療時間。結(jié)果" 兩組肺復(fù)張后PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指標(biāo)均高于肺復(fù)張前，且超聲組PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指標(biāo)高于對照組（P＜0.05）；兩組治療第3天PEEP指標(biāo)高于治療前，APACHEⅡ評分低于治療前，且超聲組PEEP指標(biāo)高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組（P＜0.05）；兩組治療第7天WBC、PCT指標(biāo)低于治療前，且超聲組WBC、PCT指標(biāo)低于對照組（P＜0.05）；超聲組機(jī)械通氣時間、ICU治療時間短于對照組（P＜0.05）。結(jié)論" 床旁重癥超聲可實(shí)現(xiàn)ARDS患者肺復(fù)張監(jiān)測，對其最佳PEEP設(shè)定具有良好導(dǎo)向作用，可有效改善患者氧合指數(shù)，提升其肺順應(yīng)性，下調(diào)體內(nèi)炎癥指標(biāo)，縮短患者的機(jī)械通氣時間與ICU治療時間。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合癥；床旁重癥超聲；呼氣末正壓；肺順應(yīng)性；肺復(fù)張；肺通氣功能

中圖分類號：R563.8" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.18.027

文章編號：1006-1959（2024）18-0132-04

Abstract：Objective" To explore the value of bedside severe ultrasound on the optimal positive end-expiratory pressure （PEEP） in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）.Methods" Sixty patients with ARDS admitted to the Intensive Care Unit， Anfu County People's Hospital from May 2021 to May 2023 were selected and divided into ultrasound group and control group by random number table method， with 30 patients in each group. The optimal PEEP was set by bedside severe ultrasound in the ultrasound group， and the lung recruitment therapy was carried out on this basis. The optimal PEEP was set by the best oxygen method in the control group， and the lung recruitment therapy was carried out on this basis. The oxygenation index （PaO2/FiO2）， lung static compliance （CLst）， lung dynamic compliance （Cdyn）， PEEP， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score， white blood cell count （WBC）， procalcitonin （PCT）， mechanical ventilation time and ICU treatment time were compared between the two groups.Results" The PaO2/FiO2， CLst and Cdyn indexes of the two groups after lung recruitment were higher than those before lung recruitment， and the PaO2/FiO2， CLst and Cdyn indexes of the ultrasound group were higher than those of the control group （Plt;0.05）. On the third day of treatment， the PEEP index of the two groups was higher than that before treatment， the APACHEⅡ score was lower than that before treatment， and the PEEP index of the ultrasound group was higher than that of the control group， the APACHEⅡ score was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The WBC and PCT indexes of the two groups on the 7th day of treatment were lower than those before treatment， and the WBC and PCT indexes of the ultrasound group were lower than those of the control group（Plt;0.05）. The mechanical ventilation time and ICU treatment time in the ultrasound group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）.Conclusion" Bedside severe ultrasound can achieve lung recruitment monitoring in patients with ARDS， and has a good guiding effect on the optimal PEEP setting. Meanwhile， it can effectively improve the oxygenation index of patients， improve their lung compliance， down-regulate the inflammatory indicators in vivo， and shorten the mechanical ventilation time and ICU treatment time of patients.

Key words：Acute respiratory distress syndrome;Bedside severe ultrasound;Positive end expiratory pressure;Lung compliance;Lung atelectasis;Pulmonary ventilation function

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）為臨床常見危急重癥，以頑固性低氧血癥為典型特征，常規(guī)氧療通常難以糾正，需給予機(jī)械通氣等支持性治療，以維持患者肺通氣功能，降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。目前，ARDS機(jī)械通氣方案多以小潮氣量通氣聯(lián)合肺復(fù)張策略（recruitment maneuver， RM）為基礎(chǔ)，旨在通過氣道壓力的間歇性提升，開放塌陷肺泡，并借助適當(dāng)氣道壓力，維持其肺泡的開放狀態(tài)[3，4]。在此過程中，為了保證氣道的持續(xù)性開放，同時避免高氣道壓力引起的氣壓損傷，臨床多主張?jiān)O(shè)定最佳呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure， PEEP），以改善患者的肺復(fù)張療效[5，6]。床旁重癥超聲（bedside severe ultrasound）是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下開展的動態(tài)超聲評估方案，可實(shí)時檢測患者的肺部復(fù)張程度，在病情監(jiān)測及治療指導(dǎo)中均具有積極導(dǎo)向作用，可為最佳PEEP的設(shè)定提供重要參考依據(jù)[7，8]。在此，本研究結(jié)合2021年5月-2023年5月安福縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例ARDS患者臨床資料，觀察床旁重癥超聲對ARDS患者最佳PEEP的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2021年5月-2023年5月安?？h人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例ARDS患者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組與對照組，各30例。超聲組男14例，女16例；年齡53～89歲，平均年齡（64.48±3.54）歲。對照組男15例，女15例；年齡54～89歲，平均年齡（64.51±3.60）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。以上患者及家屬均知情且自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)" 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②具備機(jī)械通氣條件；③血流動力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并氣胸、胸腔積液及肺纖維等疾病者；②嚴(yán)重心血管疾病者；③存在胸腹部手術(shù)史者；④無法維持氣道通暢者。

1.3方法

1.3.1超聲組" 通過床旁重癥超聲確定最佳PEEP：采用彩色多普勒超聲診斷儀（西門子ACUSON P500）進(jìn)行檢測，選擇腹部凸陣探頭，頻率2.5～4.5 MHz，開展PEEP遞增法，每次增加2 cmH2O，維持5 min后行肺部超聲動態(tài)檢測，掃查范圍包括胸骨角平面與人體中軸平面，對其積液、實(shí)變、間質(zhì)等征象進(jìn)行觀察。依據(jù)其征象表現(xiàn)進(jìn)行量化評定，分為0分（A線）、1分（離散型B線）、2分（融合型B線）、3分（肺實(shí)變或肺不張），設(shè)定復(fù)張終點(diǎn)（連續(xù)2次評分相同點(diǎn)），隨后進(jìn)行PEEP遞減，每次下調(diào)2 cmH2O，直至連續(xù)2次評分上升超過30%，再次肺復(fù)張后，將PEEP調(diào)至上一水平，并將該水平設(shè)為最佳PEEP。隨后以此為指導(dǎo)開展肺復(fù)張治療，呼吸機(jī)PCV模式下，保持控制壓力10～15 cmH2O，在最佳PEEP水平上每30～60 s增加5 cmH2O，直至峰壓達(dá)40～45 cmH2O，再逐漸下調(diào)PEEP。

1.3.2對照組" 以最佳氧合法為導(dǎo)向，PEEP初始設(shè)置3～5 cmH2O，依據(jù)患者氧合情況，開展PEEP遞增法，每次增加2 cmH2O，待吸入氧濃度（FiO2）≤0.6時，將動脈血氧分壓（PaO2）≥60 mmHg或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥300 mmHg時的PEEP設(shè)為最佳PEEP。隨后以此為指導(dǎo)開展肺復(fù)張治療，方式同上。

1.4觀察指標(biāo)" ①比較兩組肺復(fù)張前后的PaO2/FiO2、肺靜態(tài)順應(yīng)性（CLst）、肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）；②比較兩組治療前、治療第3天的PEEP與急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分[由急性生理參數(shù)（APS）、慢性健康狀況（CHS）、年齡3部分組成，總分0～71分，分值越高表明患者病情越嚴(yán)重[10]]；③比較兩組治療前、治療第7天的白細(xì)胞（WBC）、降鈣素原（PCT）；④比較兩組機(jī)械通氣時間與ICU治療時間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組PaO2/FiO2、CLst、Cdyn比較" 兩組肺復(fù)張后PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指標(biāo)均高于肺復(fù)張前，且超聲組PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指標(biāo)高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組PEEP、APACHEⅡ評分比較" 兩組治療第3天PEEP指標(biāo)高于治療前，APACHEⅡ評分低于治療前，且超聲組PEEP指標(biāo)高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組WBC、PCT指標(biāo)比較" 兩組治療第7天WBC、PCT指標(biāo)低于治療前，且超聲組WBC、PCT指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4兩組機(jī)械通氣時間、ICU治療時間比較" 超聲組機(jī)械通氣時間、ICU治療時間短于對照組（P＜0.05），見表4。

3討論

最佳PEEP為ARDS患者肺復(fù)張治療方案的重要參數(shù)，截至目前，關(guān)于最佳PEEP的設(shè)定臨床尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)以最佳氧合法為常規(guī)手段，但其可靠度有限，易引發(fā)一定過度膨脹損傷風(fēng)險(xiǎn)[11，12]。床旁重癥超聲作為超聲檢測的特殊應(yīng)用形式，可針對急危重癥患者開展快速床旁監(jiān)測，為其疾病診斷及治療操作的開展提供可靠指導(dǎo)，省去了患者移動、搬運(yùn)環(huán)節(jié)，具有方便、快捷、安全等應(yīng)用特點(diǎn)[13，14]。將床旁重癥超聲應(yīng)用于ARDS患者的臨床監(jiān)測中，可直觀顯示不同通氣水平下的血流動性參數(shù)，并借助其超聲征象反映肺泡的再開放過程?；诖?，臨床可利用床旁重癥超聲實(shí)時觀察患者的肺部膨脹程度，通過評分量化及PEEP遞減，確定最佳PEEP，以避免膨脹不全及過度膨脹損傷的發(fā)生，保證患者的肺復(fù)張效果[15，16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組肺復(fù)張后PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指標(biāo)均高于肺復(fù)張前，且超聲組PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指標(biāo)高于對照組（P＜0.05），提示床旁重癥超聲對ARDS患者肺復(fù)張過程具有積極監(jiān)測作用，以床旁重癥超聲為導(dǎo)向設(shè)定最佳PEEP，可進(jìn)一步強(qiáng)化患者的肺復(fù)張管理，改善其氧合指數(shù)與肺順應(yīng)性。分析認(rèn)為，肺復(fù)張后，肺泡多處于開放狀態(tài)，其氧合及肺順應(yīng)性可影響機(jī)體血流動力學(xué)指標(biāo)，利用床旁超聲明確最佳PEEP，可在每次調(diào)整后獲取更為精準(zhǔn)的檢測參數(shù)，為其治療管理方案的開展提供了有利條件，可及時監(jiān)測肺復(fù)張過程的實(shí)時動態(tài)，減少動、靜脈分流，促進(jìn)機(jī)體氧合狀態(tài)及肺順應(yīng)性的進(jìn)一步改善[17，18]。兩組治療第3天PEEP指標(biāo)高于治療前，APACHEⅡ評分低于治療前，且超聲組PEEP指標(biāo)高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組（P＜0.05），表明利用床旁超聲評估最佳PEEP誘導(dǎo)肺復(fù)張治療，可有效減輕患者的病情嚴(yán)重程度，對其預(yù)后結(jié)局的改善具有重要意義，這與其肺復(fù)張效果的提升存在直接關(guān)聯(lián)。此外，ARDS病理機(jī)制與體內(nèi)中性粒細(xì)胞驅(qū)動存在密切相關(guān)，其肺泡部位可在巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的聚集作用下，形成炎癥因子中心，引發(fā)炎癥損傷[19]。故，緩解體內(nèi)炎癥反應(yīng)，是改善ARDS病理狀態(tài)的重要方式。本研究結(jié)果顯示，兩組治療第7天WBC、PCT指標(biāo)低于治療前，且超聲組WBC、PCT指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），可見以床旁重癥超聲最佳PEEP為指導(dǎo)開展肺復(fù)張治療，可有效緩解體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促使炎癥因子水平下調(diào)。分析原因，床旁重癥超聲監(jiān)測下肺復(fù)張方案具有更高的精確度與可控性，可改善患者肺間質(zhì)及肺泡細(xì)胞的炎癥水腫現(xiàn)象，增強(qiáng)其肺通氣功能，有助于局部血液循環(huán)的快速改善，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步消退[20]。且超聲組機(jī)械通氣時間、ICU治療時間短于對照組（P＜0.05），提示床旁重癥超聲對患者預(yù)后康復(fù)具有積極改善作用，可縮短其臨床恢復(fù)時間。

綜上所述，床旁重癥超聲可實(shí)現(xiàn)ARDS患者肺復(fù)張監(jiān)測，對其最佳PEEP設(shè)定具有良好導(dǎo)向作用，可改善患者氧合指數(shù)，提升其肺順應(yīng)性，下調(diào)體內(nèi)炎癥指標(biāo)，縮短患者的機(jī)械通氣時間與ICU治療時間。

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收稿日期：2023-09-19；修回日期：2023-09-30

編輯/杜帆

作者簡介：余彬（1988.12-），男，江西安?？h人，本科，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作