從“濁邪伏絡”探討微血管性心絞痛的中醫(yī)證治

摘要" 以“濁邪伏絡”為切入點探討微血管性心絞痛的中醫(yī)病因病機，認為由于肺、脾、肝失和，產生濁氣、濁痰、濁瘀等病理因素，堵塞絡脈，影響氣血運行，從而心體失養(yǎng)，心臟虛損，發(fā)為心痛?；?“濁邪伏絡”理論，根據微血管性心絞痛的發(fā)生機制，提出“氣-痰-瘀-虛”的中醫(yī)辨證體系，闡述該病的病機特點。治療上以“化濁通絡”為總則，采用宣肺行氣、健脾化痰、疏肝逐瘀之法，通暢絡脈，從而恢復氣血周流，達到養(yǎng)心體、行心用的目的，以期為中醫(yī)防治微血管性心絞痛提供新的思路。

關鍵詞" 微血管性心絞痛；濁邪伏絡；氣滯；痰濕；瘀血；臟腑辨治

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.028

微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA），又稱心臟X綜合征（cardiac syndrome X），是指冠狀動脈微循環(huán)舒張反應受損導致心肌缺血，以存在心絞痛癥狀、出現心電圖改變，而冠狀動脈造影未見明顯冠狀動脈病變的一組臨床綜合征［1］。盡管男性和女性MVA的臨床表現相似，但研究一致表明女性患病的風險較高（尤其是絕經后女性）［2-4］?；加蠱VA的病人發(fā)生包括心血管死亡在內的主要心血管不良事件的風險增加［5］。此外，20%的MVA病人癥狀惡化［6］，心絞痛頻繁發(fā)作，臨床上難以處理。這些發(fā)作的頻率和強度促使后期重復的冠狀動脈造影、急診就診甚至住院治療。因此，MVA使病人的生活質量下降，臨床結果不良，醫(yī)療費用增加，從而帶來嚴重的精神及經濟負擔［7］。

目前 MVA 的病因與發(fā)病機制尚未完全明確，可能與內皮功能不全，心臟自主神經功能失調、炎癥反應、氧化應激、微血管痙攣、雌激素減少等因素有關［8-9］?，F代醫(yī)學治療MVA主要目的是緩解心肌缺血癥狀，包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、雷諾嗪及黃嘌呤等［6］。西藥治療雖然可以緩解癥狀，但停藥后仍反復發(fā)作，療效仍需提高。在中醫(yī)學中并無微血管性心絞痛的病名，但根據其臨床特點可歸為“胸痹心痛”病范疇［10］。本病在中醫(yī)整體觀的指導下辨證施治，凸顯中醫(yī)特色，是治療MVA的又一切入點。本研究以濁邪為病因，以絡脈為病位，以“濁邪伏絡”產生的臟腑交織變化為主要病機探討MVA的辨證施治，以期對臨床診療提供參考。

1" “濁邪伏絡”之理論內涵

1.1" 濁邪為MVA的病理因素

“濁邪”首見于《金匱要略》，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》有云：“清邪居上，濁邪居下”。此處所示

基金項目" 國家自然科學基金項目（No.82104767）；北京市科技計劃課題（No.Z221100007422127）

作者單位" 1.北京中醫(yī)藥大學（北京 100029）；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（北京 100010）；3.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院

通訊作者"" 劉紅旭，E-mail：lhx_@263.net

引用信息" 宗慧琪，李明軒，劉紅旭，等.從“濁邪伏絡”探討微血管性心絞痛的中醫(yī)證治［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4380-4382.

“濁邪”乃水濕邪氣，兼具重濁、滯澀、纏綿特性，易傷陽氣?！毒霸廊珪费裕骸皾釀t為痰”，吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“濕久濁凝”，《血證論》言：“血在上則濁蔽而不明矣”，提示濕、痰、瘀皆屬濁邪［11］?，F代醫(yī)家多將濁邪概念拓展為各種有形、無形的生理物質悖行其道、失其功能，或病理產物冗積于內，呈現重濁、黏滯狀態(tài)的一類致病因素或病理產物［12］，如氣滯、水停、瘀阻之類。在MVA發(fā)病過程中，氣、血、痰等濁邪交互交織共同損傷脈管內部細微結構，引起冠狀動脈內皮功能障礙，導致其擴張儲備功能降低、動力異常，從而冠狀動脈微循環(huán)舒張反應受損而收縮力增強，使冠狀動脈微血管的內皮阻力增大，血液壅塞，無法運送至心肌細胞，導致心肌細胞缺血、缺氧，進而引發(fā)胸痛癥狀［13-14］。故濁邪是造成MVA發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。氣、痰、瘀等濁邪蓄積絡脈，流注周身，相互轉化，日久則上流于心，清氣不升，濁氣不降，心絡痹阻，發(fā)為“心痛”。

1.2" 絡病為MVA的病理基礎

絡的稱謂首見于《黃帝內經》，《靈樞·脈度》云：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”?！夺樈浿改稀吩疲骸敖j有一十五，有橫絡三百余，有絲絡一萬八千，有孫絡不知其紀”。從結構而論，絡脈從經脈別出，包含了別絡、浮絡、孫絡，如樹生長枝節(jié)橫生，縱橫交錯，遍布周身，是廣泛分布于臟腑組織間的血運網絡系統(tǒng)［15］。《靈樞·小針解》又云：“節(jié)之交三百六十五會者，絡脈之滲灌諸節(jié)者也”。從功能而言，血始入經，由經而絡，通過絡脈滲灌遍布臟腑周身，繼而濡養(yǎng)臟腑。心為周身血脈之會，絡脈縱橫發(fā)達，冠狀動脈是其宏觀可見部分。但心臟血脈網絡中存在由冠狀動脈微循環(huán)，即由微血管組成的大型網狀循環(huán)系統(tǒng)，包括微動脈、心肌毛細血管和微靜脈，不僅是心肌細胞與血液進行物質能量和信息交換的重要場所，而且具有調節(jié)心臟血液儲備、調控心肌血流灌注、供給氧和營養(yǎng)物質的作用［16］。由此可見，冠狀動脈微循環(huán)與絡脈在結構上相似，在功能上密切相關，可視為“心之絡脈”。MVA以冠狀動脈微循環(huán)在一眾病理因素作用下發(fā)生變化為病理基礎，屬于“脈絡-血管系統(tǒng)病”［15］，符合中醫(yī)“絡病”范疇。

2" 從“濁邪伏絡”到“氣-痰-瘀-虛”探析MVA病機

絡脈具有貫通營衛(wèi)、滲灌氣血、互滲津血、運氣環(huán)流的生理特性，然而由于其支別歧出、逐級細分、絡道狹窄的繁復構成決定了血流漸緩、面性彌散的運行特點，導致各類病理產物壅積絡脈而致絡病時，表現出或滯或瘀、易進難祛、易積成形的病機特點［17］。

結合臨床實際，以“濁邪伏絡”為病機切入點，總結在發(fā)病過程中，病程演變遵循“氣-痰-瘀-虛”的變化特點，從而構建中醫(yī)MVA辨治體系?！皻狻奔唇j氣郁滯，是MVA發(fā)生發(fā)展的始動因素?！端貑枴づe痛論》：“脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急”，陳修園云：“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣”，外感寒邪，侵襲肺衛(wèi)，由外入里，肺絡絀急，肺失宣肅，絡氣凝滯，宗氣化生無源，功能失司，不可貫心脈以行氣血，心絡氣行不暢，郁閉于內；又或情志不遂，大怒傷氣，氣厥于上，如《血證論》云：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢”，肝郁氣滯，疏瀉失常，日久入絡則絡氣壅滯，無力推動血液運行，血行不暢，不能養(yǎng)心則發(fā)心痛。

“痰”為水飲痰濕等具黏滯稠厚特性的病理產物，是絡病的進展之因。肺氣壅滯則通調失職，氣化失司，水液運行不暢，停聚留飲，化濕成痰［18］，如《醫(yī)門法律·痰飲論》云：“肺主氣，行榮衛(wèi)，布津液，水邪入之，則塞其道，氣凝則液聚，變成涎沫，失其清肅”，可見氣痰交阻，絡脈凝結，精微失布?；蛞蚱⑽戈柼?，內寒凝滯，津液運行遲緩；脾胃氣虛，中焦運化不利，樞機運轉無能，清陽不升，濁陰不降，壅滯中焦，釀生陰痰。若情緒不暢，肝氣乘脾，戕害脾胃，繼而痰濕內蘊，結聚絡脈，阻心氣，滯心血，心系不得榮養(yǎng)而發(fā)病。

“瘀”指血行不暢、瘀血停滯，是MVA病情變化的中心環(huán)節(jié)?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初為氣結在經，久則血傷入絡?！庇钟小夺t(yī)學正傳》：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”氣阻則血滯，痰停則血止，氣滯、痰濁日久均可致瘀，即“痛久入血絡，胸痹引痛”（《臨證指南醫(yī)案》），絡脈血瘀是產生胸痛的重要環(huán)節(jié)。氣、痰、瘀相互結聚，膏脂堆積，形成壅塞絡脈的重濁之氣，濁氣伏絡，代謝受阻，同時加重絡脈損傷，最終造成脈絡瘀滯不通，發(fā)為疼痛之癥。這與現代研究認為的血脂紊亂加重MVA內皮功能異常的病理過程相一致［13］。

“虛”即氣血虧虛，是MVA的最終病理轉歸。外邪阻滯，脈道不利，精微輸布失常，心氣無以化源致心氣不充。心氣虛乏，運血無力，血液運行緩慢致心血不養(yǎng)，正如葉桂所言：“絡虛則痛”。葉桂亦認為：“最虛之處，便是容邪之處”，氣血不足，心絡失于榮養(yǎng)，正氣無以御外，又會加重氣滯、痰濕、瘀血等濁邪瘀積，絡脈受難，出現脈道艱澀，血脈凝滯，血凝而不流，脈絡閉塞，形成氣-痰-瘀-虛的惡性循環(huán)。 因而MVA的病機可總結為為肺失氣化、肝失疏瀉、脾失健運，氣血痰相互交織，瘀積絡脈，阻礙氣血運行，精微輸布失常，由實致虛，終致心絡失充，心失所養(yǎng)而發(fā)為胸痹心痛。

3" 基于“濁邪伏絡”理論指導MVA的中醫(yī)治療

3.1" 絡氣郁滯：治宜行氣通絡、補肺養(yǎng)心

絡脈是氣血匯聚之處，是溝通內外的橋梁，結構微小且分布廣泛，易受邪擾，易于傳變，故絡脈宜溫宜養(yǎng)，宜補宜通。心肺陽氣是絡脈充盈的保障，《諸病源候論·心痛病諸候》論心痛的病機為“心，陽氣也；冷，陰氣也。冷乘于心，陰陽相乘，冷熱相擊，故令痛也?！焙傲魷?，衛(wèi)外之肺臟首當其沖，故應溫肺養(yǎng)心，散寒止痛，基于“溫通”之旨選方用藥，使絡脈恢復平衡通暢的生理特性。寒邪顯著者，可加用檀香、高良姜、蓽茇等藥物散寒止痛，陽氣虛寒者，可用生黃芪、炒白術、太子參等藥充實心肺陽氣?，F代醫(yī)學研究發(fā)現，黃芪具有保護心肌細胞和抑制心肌肥厚、保護肺功能等重要作用［19］。重用溫陽補氣，恐氣滯而不行，《黃帝內經》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，氣郁者肺臟首當其沖，故可用宣肺利氣之法，用麻黃、桔梗、前胡等宣達肺氣，百部、紫苑等潤肺下氣，如《雷公炮制藥性解》言：“紫菀味苦辛，性溫，入心肺二經……苦能入心，而泄上炎之火；辛能入肺，而散結滯之氣”；若肺氣不宣，濁滯腸道者，可遵“肺與大腸相表里”之義，加牛蒡子、杏仁［20］等藥實現宣肺行氣、通便除郁。肺氣調順則一身之氣暢達，可發(fā)揮“肺朝百脈”“肺主治節(jié)”之功能，如此則絡脈得暢，心氣得運，心血得行，達到溫肺養(yǎng)心之功。

3.2" 痰結絡脈：治宜化痰行滯、健脾寧心

《靈樞·經別》中言：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，《醫(yī)碥·五臟生克說》曰：“脾之所以能運行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土?！笨梢娦钠⒔j脈生理相連、五行相生。若外感寒邪或過食生冷，脾陽虛衰，子盜母氣，則心陽不振，血凝絡痹，不通則痛，可以枳實薤白桂枝湯為基礎，加用附子、干姜、肉桂等溫熱之品來補火溫中，通絡止痛。《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，心血盈虧有賴于脾胃氣化。若脾胃氣虛，水谷不消，濁氣伏絡，氣血乏源，終致心失所養(yǎng)，不榮而痛，臨證時可以健運脾氣為主，以四君子湯為基礎，加用山藥、紅景天、生黃芪、黨參等補氣運脾；血虛至甚，可加熟地、當歸、阿膠、山茱萸養(yǎng)陰補血。脾陽不振，脾氣虧虛，久則陽虛推動無力，脈道堵塞，濁氣不行，治以調護心脾為主，活血化痰為輔，方藥予溫膽湯加減。痰阻氣郁者，宜用枳實、厚樸、蒼術等化痰開竅；郁滯化熱者，需配黃連、藿香、佩蘭、天竺黃化濕清熱；若口氣濁穢、苔膩濁、食滯重者，加白蔻、陳皮、胡黃連等化濁利濕；餐后心痛易發(fā)，舌苔垢濁者，多為食滯化熱，應加雞內金、木香、砂仁、酒大黃、炒萊菔子等和胃消滯。絡脈為氣血運行之通路，以“絡補寓通”為原則，榮養(yǎng)絡脈與理氣化痰行瘀之通絡藥物并用，如此則補而不滯，心有所養(yǎng)，即葉天士所云：“絡虛通補”。

3.3" 絡脈瘀阻：治宜逐瘀暢脈、疏肝補心

《薛氏醫(yī)案·心臟病》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，MVA病人由于初期不能明確診斷，病情反復，影響氣機條暢，使肝氣郁結，疏泄失常，氣機失調，血行不利；或肝木乘脾，影響脾胃運化，氣機升降受阻，終致絡脈氣血失調，心絡痹阻，發(fā)為心痛?！堆C論》云：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢”，故臨證可用心肝同治法，以柴胡疏肝散為基礎方治之，方中柴胡、香附、枳殼疏肝理氣，配合川芎活血化瘀，陳皮燥濕化痰、健脾補中。若氣郁明顯者，可加用郁金、薄荷、玫瑰花等行血中氣滯。氣郁日久，化熱傷陰，可酌加生地、首烏、山萸肉、沙參、知母、百合等養(yǎng)陰柔肝。“初為氣結在經，久則血傷入絡”，病至后期，瘀血阻絡尤甚。針對瘀血輕者，可用赤芍、桃仁、當歸尾辛潤通絡；也可采用取象比類［21］的原則，常用藤類藥物通絡，如雞血藤；瘀血甚者，應用蟲類藥物搜剔通絡，如水蛭、土元、蜈蚣、虻蟲、蜣螂等除絡中瘀結沉痼之邪?，F代研究證明，土鱉蟲［22］和水蛭［23］可抑制血小板的聚集、釋放，改善血液黏稠度，具有抗凝血及抗血栓形成作用。對于氣滯血瘀，痰瘀交結，深入隧絡［24］，臨床可輔以延胡索、半夏、茯苓、陳皮等理氣化痰，使痰瘀并除，疏通絡脈。絡脈暢達，氣血得運，心體自榮，達到補心養(yǎng)心之效。

4" 小" 結

“濁邪伏絡”是MVA病機的核心，氣滯、痰停、瘀阻等濁邪伏于絡脈，阻礙心體輸送精微物質的通路，心脈痹阻，心體失于榮養(yǎng)，終致“不通則痛”“不榮則痛”。MVA治療宜以“化濁通絡”為總則，辨治以“氣-痰-瘀”為代表的病理因素，根據病變臟腑的不同，采用宣肺行氣、健脾化痰、疏肝逐瘀之法暢達絡脈以治標，在辨治過程中通過養(yǎng)心、寧心、補心而實現補“虛”以治本，最終達養(yǎng)心體、復心用的目的。以“濁邪伏絡” 病理生理機制作為辨治 MVA的切入點，發(fā)揮了中醫(yī)學整體觀的優(yōu)勢，能夠體現中醫(yī)臨床思維的獨特價值。根據MVA在疾病過程中表現出的不同特點進行辨治，可對MVA進行更詳細的辨證，以達到更佳的辨證論治效果。

參考文獻：

［1］" ONG P，CAMICI P G，BELTRAME J F，et al.International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina［J］.International Journal of Cardiology，2018，250：16-20.

［2］" MURTHY V L，NAYA M，TAQUETI V R，et al.Effects of sex on coronary microvascular dysfunction and cardiac outcomes［J］.Circulation，2014，129（24）：2518-2527.

［3］" VERMELTFOORT I A，RAIJMAKERS P G，RIPHAGEN I I，et al.Definitions and incidence of cardiac syndrome X：review and analysis of clinical data［J］.Clinical Research in Cardiology，2010，99（8）：475-481.

［4］" ONG P，ATHANASIADIS A，BORGULYA G，et al.Clinical usefulness，angiographic characteristics，and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coronary arteries［J］.Circulation，2014，129（17）：1723-1730.

［5］" LIU A，WIJESURENDRA R S，LIU J M，et al.Diagnosis of microvascular angina using cardiac magnetic resonance［J］.Journal of the American College of Cardiology，2018，71（9）：969-979.

［6］" VILLANO A，LANZA G A，CREA F.Microvascular angina：prevalence，pathophysiology and therapy［J］.Journal of Cardiovascular Medicine，2018，19（Suppl 1）：e36-e39.

［7］" BAIREY MERZ C N，PEPINE C J，WALSH M N，et al.Ischemia and No obstructive coronary artery disease （INOCA）：developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade［J］.Circulation，2017，135（11）：1075-1092.

［8］" PRIES A R，BADIMON L，BUGIARDINI R，et al.Coronary vascular regulation，remodelling，and collateralization：mechanisms and clinical implications on behalf of the working group on coronary pathophysiology and microcirculation［J］.European Heart Journal，2015，36（45）：3134-3146.

［9］" PARK J J，PARK S J，CHOI D J.Microvascular angina：angina that predominantly affects women［J］.The Korean Journal of Internal Medicine，2015，30（2）：140.

［10］" 劉琪，楊穎溪，朱亞萍，等.基于“血脈心神”一體觀論治微血管性心絞痛［J］.中醫(yī)雜志，2018，59（22）：1925-1928.

［11］" 李娜娜，張芮銘，沙中瑋，等.基于“濁邪害清”理論探討輕度認知障礙的病機與辨治［J］.中醫(yī)雜志，2023，64（4）：346-349.

［12］" 何偉.構建中醫(yī)濁邪理論體系框架的初步探討［J］.中醫(yī)雜志，2015，56（21）：1801-1803.

［13］" 王夢娟，范宗靜，謝連娣.從絡脈失和論治微血管性心絞痛［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2020，47（2）：78-80.

［14］" 周勝華，劉啟明，祁述善，等.血脂和內皮功能異常在微血管性心絞痛發(fā)病學中的意義［J］.中華心血管病雜志，2002，30（5）：16-18.

［15］" 吳以嶺.中醫(yī)絡病學說與三維立體網絡系統(tǒng)［J］.中醫(yī)雜志，2003，44（6）：407-409.

［16］" 石皓月，尚菊菊，劉紅旭，等.基于“絡脈-玄府氣液”探討心肌缺血再灌注治療后冠狀動脈微循環(huán)障礙［J］.中醫(yī)雜志，2023，64（18）：1862-1865.

［17］" 吳以嶺.絡病與血管病變的相關性研究及治療［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（3）：163-165.

［18］" 劉淼，呂曉東，龐立健，等.特發(fā)性肺纖維化急性期“肺寒絡凝”病機闡微［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（6）：2373-2376.

［19］" 胡妮娜，張曉娟.黃芪的化學成分及藥理作用研究進展［J］.中醫(yī)藥信息，2021，38（1）：76-82.

［20］" 韓欣璞，許博文，李杰.從心肺郁火辨治惡性腫瘤相關性汗證［J］.中醫(yī)雜志，2023，64（2）：198-201.

［21］" 吳以嶺.絡病治療原則與通絡藥物［J］.疑難病雜志，2005，4（4）：213-215.

［22］" 于燕，劉繼蘭，王菊英，等.土鱉蟲水提物對實驗性高脂血癥大鼠血管內皮和內皮素的影響［J］.中國生化藥物雜志，2003，23（1）：15-17.

［23］" 劉緒宏，許笑天，祝峰，等.脈血康膠囊對急性腦梗死患者血管內皮功能及神經功能評分的影響［J］.武警醫(yī)學，2016，27（3）：297-299.

［24］" 李明軒，李紅典，劉紅旭，等.基于“心為水火之臟”論治微血管性心絞痛［J］.中醫(yī)學報，2023，38（7）：1443-1447.

（收稿日期：2024-05-06）

（本文編輯郭懷?。?/p>