基于“虛、瘀、毒”理論探討心肌梗死后心室重構(gòu)的中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律與防治思路

摘要" 心室重構(gòu)（VR）是心肌梗死后心力衰竭的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)，可增加心肌梗死病人不良心血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)合心肌梗死后VR的病理生理學(xué)機(jī)制，闡釋“虛、瘀、毒”理論視域下心肌梗死后VR形成的病機(jī)演變規(guī)律，提出心陽(yáng)虧虛為心肌梗死后VR形成之本，血脈瘀阻為心肌梗死后VR形成之漸，瘀毒搏結(jié)為心肌梗死后VR形成之要。總結(jié)溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血解毒法抑制心肌梗死后VR形成，為中醫(yī)藥防治心肌梗死后VR提供思路與方法。

關(guān)鍵詞" 心肌梗死；心室重構(gòu)；“虛、瘀、毒”理論；中醫(yī)病機(jī)；演變規(guī)律；防治思路

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.027

心肌梗死（myocardial infarction，MI）由血栓形成或血管閉塞引起，是心血管疾病重要的死亡原因［1］。據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)心肌梗死總體患病率為3%，每年因心肌梗死導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為240萬(wàn)人［2］。2022年《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022概要》［3］顯示，我國(guó)心肌梗死死亡率呈快速上升趨勢(shì)，疾病拐點(diǎn)尚未出現(xiàn)。心肌梗死及其并發(fā)癥已成為危害全球健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。心室重構(gòu)（ventricular remodeling，VR）是影響心肌梗死預(yù)后與轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，以心肌肥厚、心肌纖維化、心室擴(kuò)大、心室舒縮功能障礙為特征［4］。不良VR極易誘發(fā)心室功能障礙，導(dǎo)致心力衰竭（heart failure，HF）發(fā)生［5］。防治心肌梗死后VR是預(yù)防心力衰竭的關(guān)鍵。心肌梗死、VR可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”等范疇。雖然中醫(yī)藥防治心肌梗死后VR的研究取得一定進(jìn)展［6］，但其病機(jī)演變規(guī)律仍需進(jìn)一步闡明。本研究擬基于心肌梗死后VR的病理生理學(xué)機(jī)制，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論與心肌梗死臨床特征，詮釋“虛、瘀、毒”理論視域下心肌梗死后VR形成的病機(jī)演變規(guī)律，系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)藥干預(yù)心肌梗死后VR的防治策略。

1" “虛、瘀、毒”理論溯源

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《素

基金項(xiàng)目" 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.82274508）；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程重大攻關(guān)項(xiàng)目（No.CI2021A00920）

作者單位" 1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京 100091）；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院蘇州醫(yī)院

通訊作者"" 陳一帆，E-mail：fairycyf@163.com

引用信息" 高鑄燁，陳一帆，姜眾會(huì)，等.基于“虛、瘀、毒”理論探討心肌梗死后心室重構(gòu)的中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律與防治思路［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4374-4379.

問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》載：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。”《景岳全書(shū)·虛損》言：“凡損傷元?dú)庹?，本皆虛證……凡在經(jīng)在臟，但傷元?dú)?，則無(wú)非虛損病也?！碧撌侵概c實(shí)相對(duì)的一種病理狀態(tài)，是以正氣虛損為矛盾主要方面的病機(jī)變化［7］。以上強(qiáng)調(diào)了正氣虧虛是疾病發(fā)生發(fā)展的根本，與《金匱要略》中對(duì)于胸痹病機(jī)的描述“陽(yáng)微陰弦”相契合。后世醫(yī)家以氣血陰陽(yáng)為統(tǒng)領(lǐng)，結(jié)合五臟與八綱辨證，細(xì)化了對(duì)于“虛”的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“虛”是指氣血陰陽(yáng)衰弱、臟腑功能減退的一種病理狀態(tài)［8］。將虛分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛，結(jié)合胸痹具體病位，又分為心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽(yáng)虛等。心氣虛者，心悸、氣短、自汗、神疲乏力、脈結(jié)代；心血虛者，失眠、健忘、面色蒼白、唇舌色淡、脈細(xì)弱；心陰虛者，潮熱盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)；心陽(yáng)虛者，形寒肢冷、舌淡苔白、脈沉細(xì)無(wú)力。四者可單獨(dú)致病，也可共同導(dǎo)致疾病發(fā)生。

《素問(wèn)·生氣通天論篇》言：“氣血以流，腠理以密，如是，則骨氣以精?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”“瘀”乃氣血失和者也。若氣血流通，則百病不生；若氣血失和，瘀血內(nèi)生，則變生多病?！端貑?wèn)·至真要大論篇》言：“血脈凝泣，絡(luò)滿色變。”瘀與血脈最為相關(guān)。《臨證指南醫(yī)案·痹》言：“氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為“瘀”因血液凝滯而引發(fā)，可進(jìn)一步加重血行與氣機(jī)的滯澀，日久則導(dǎo)致血脈閉阻、三焦不通，是心腦血管性疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理因素［9］。《說(shuō)文解字》曰：“瘀，積血也?！背胺e血”外，諸多古籍還將瘀血描述為“蓄血”“敗血”“衃血”［10-11］，提示瘀的內(nèi)涵包括血行不利則蓄于脈道、舊血凝瘀則敗傷新血。

《素問(wèn)·五常政大論篇》載：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！薄端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害?！贝颂幹岸尽狈褐缸匀唤缰懈鞣N致病因素。而《素問(wèn)·五常致大論》所述之毒則指各種病名：“少陽(yáng)在泉，寒毒不生……太陰在泉，燥毒不生?！睍x代王叔和首次提出毒邪有“外來(lái)”和“內(nèi)伏”之分，根據(jù)來(lái)源將毒分為內(nèi)毒與外毒［12］?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“毒邪”學(xué)說(shuō)進(jìn)行了補(bǔ)充與完善，認(rèn)為“毒”由臟腑功能紊亂致機(jī)體代謝產(chǎn)物聚集醞釀形成，可促進(jìn)病情惡化發(fā)展，強(qiáng)調(diào)“毒”既為病理因素，又為病理產(chǎn)物［13］。外毒者還包含物理、化學(xué)、生物因素如噪聲、細(xì)菌、毒品等［14］，內(nèi)毒者則涵蓋了異常細(xì)胞因子產(chǎn)生、生理物質(zhì)易位等［15］。

2" 心肌梗死后VR病理機(jī)制

心肌梗死后由于心肌組織缺血、缺氧，致使心室形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、代謝發(fā)生進(jìn)行性改變，以心肌間質(zhì)纖維化、心肌細(xì)胞肥大等組織重構(gòu)和離子通道異常、交換體變化等電重構(gòu)為主要表現(xiàn)的過(guò)程稱為VR［16-17］。VR是心室針對(duì)心肌梗死后心功能、血流動(dòng)力學(xué)變化作出的反應(yīng)。根據(jù)心肌梗死后的時(shí)間長(zhǎng)短，可將VR分為早期VR和晚期VR。早期VR常在心肌梗死后24～72 h發(fā)生，以梗死區(qū)心室擴(kuò)大、心臟超聲射血分?jǐn)?shù)降低、室壁活動(dòng)異常等為主要表現(xiàn)，與心臟破裂、室壁瘤形成等并發(fā)癥相關(guān)［18］；晚期VR在心肌梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生，以非梗死區(qū)心肌細(xì)胞肥大、凋亡和彌漫性纖維化為主要表現(xiàn)，是心肌梗死后致心力衰竭的重要病理基礎(chǔ)［19］。

涉及VR形成的潛在因素包括心肌細(xì)胞凋亡與自噬、神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活、炎癥免疫反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)障礙、氧化應(yīng)激、能量代謝紊亂等［20-22］。心肌梗死后梗死區(qū)與非梗死區(qū)心肌細(xì)胞廣泛凋亡，梗死區(qū)心肌細(xì)胞束間滑移，非梗死區(qū)心肌細(xì)胞側(cè)滑移致使心室肥厚、擴(kuò)張［23］；心肌梗死后交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，兒茶酚胺（catecholamine，CA）、內(nèi)皮素（endothelin，ET）與醛固酮（aldosterone，ALD）分泌增多，促使心室肥大、心肌纖維化等病理改變的發(fā)生［24］；心肌梗死后機(jī)體炎性因子如白介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）迅速增多從而導(dǎo)致胞外基質(zhì)膠原沉積、成纖維細(xì)胞增生，造成心肌纖維化、心肌細(xì)胞肥大［25］；心肌梗死后心肌舒縮功能不協(xié)調(diào)，室壁應(yīng)力不均，致使心排血量減退、室壁張力增加，造成心室肥厚擴(kuò)張［26］；心肌梗死后基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMPs）及其抑制物（TIMPs）比值增高，正常膠原結(jié)構(gòu)降解增強(qiáng)，導(dǎo)致連接心臟結(jié)構(gòu)的膠原纖維減少，心臟結(jié)構(gòu)被破壞［27］；心肌梗死后線粒體功能障礙如代謝底物利用率轉(zhuǎn)移、線粒體氧化磷酸化（oxidative phospholytion，OXPHOS）系統(tǒng)活性受損、活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成增加和線粒體動(dòng)力學(xué)異常等均可導(dǎo)致心肌病理性肥大［28］，以上均可導(dǎo)致病理性VR的形成。此外，研究顯示，心肌梗死后不同細(xì)胞來(lái)源的外泌體也可通過(guò)調(diào)節(jié)熱休克蛋白（heat shock protein，HSPs）、Wnt信號(hào)通路、缺氧誘導(dǎo)因子-1（hypoxia inducible factor-1，HIF-1）、微小RNA（microRNA，miRNA）等途徑參與VR的形成［29］。

3" 虛、瘀、毒與心肌梗死后VR的關(guān)聯(lián)

雖然心肌梗死后VR的機(jī)制研究正在蓬勃發(fā)展，但仍未有防治VR的有效策略，不良VR的形成顯著增加了心肌梗死病人急性、惡性心血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。積極有效地防治VR是心力衰竭研究領(lǐng)域中的重點(diǎn)與難點(diǎn)［30］。中醫(yī)藥在心血管疾病中多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的整體優(yōu)勢(shì)得到證實(shí)。本研究結(jié)合心肌梗死后VR形成的病理機(jī)制及特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)“虛、瘀、毒”病機(jī)演變規(guī)律闡釋VR的形成，認(rèn)為心陽(yáng)虧虛為心肌梗死后VR形成之本，血脈瘀阻為VR形成之漸，瘀毒搏結(jié)為VR形成之要。虛、瘀、毒三者在心肌梗死后VR形成過(guò)程中的病機(jī)演變見(jiàn)圖1。

3.1" 心陽(yáng)虧虛為VR形成之本

《素問(wèn)·生氣通天論篇》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》載：“陽(yáng)受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間?！泵现嗅t(yī)劉渡舟先生認(rèn)為“心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟……不能降服下陰，則使寒水上泛?！笨梢?jiàn)心陽(yáng)乃機(jī)體生命活動(dòng)中陽(yáng)氣之根本。心為“五臟六腑之大主”，心陽(yáng)不僅可以溫煦心臟、維持心臟的正常生理功能，亦主導(dǎo)全身陽(yáng)氣、將陽(yáng)氣鼓動(dòng)通達(dá)至周身。一身陽(yáng)氣尤以心陽(yáng)為要，心陽(yáng)為機(jī)體能量之基石?！靶闹餮}”，心陽(yáng)將營(yíng)陰化赤為血，以使血液充盈；心陽(yáng)推動(dòng)血液運(yùn)行于血脈之內(nèi)，環(huán)周不休，以使血脈通暢?！端貑?wèn)·氣交變大論篇》曰：“歲金太過(guò)，燥氣流行，體重?zé)?，心痛引背?！倍?，萬(wàn)物封藏，寒邪入侵，胸痹病人心陽(yáng)溫煦功能減弱。心陽(yáng)推動(dòng)血行不利，寒凝血脈，心絡(luò)瘀阻，心肌梗死發(fā)生，與心肌梗死病人冬季高發(fā)病率的流行病學(xué)特征相符［31］。心肌梗死病人發(fā)病后，君火虛虧、胸陽(yáng)失曠，致使陽(yáng)氣衛(wèi)外、推動(dòng)、溫煦、氣化作用失司，外邪侵襲或內(nèi)邪漸生，“有形之物”聚集，出現(xiàn)水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，濁邪痹阻心脈，心脈不通，導(dǎo)致心脈變形。這與VR病理過(guò)程中心室形狀發(fā)生漸進(jìn)性變化相通，而其根本病機(jī)“心陽(yáng)虧虛”與VR形成相關(guān)的能量生成利用障礙、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞自噬相似。

3.2" 血脈瘀阻為VR形成之漸

《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！毖}為血之府也，血脈滑利、血液充盈、心陽(yáng)（氣）充足乃血液運(yùn)行通暢的必要條件。心陽(yáng)匱乏，血行無(wú)力，瘀血內(nèi)生，痹阻心絡(luò)，則病人表現(xiàn)為心悸、唇色紫暗、舌有瘀點(diǎn)等。VR形成過(guò)程中，心肌舒縮功能障礙，射血功能減退，血液難以全部射出，積血回流入心，殘血難出，凝滯血脈，“瘀血”形成，痹阻心絡(luò)。此外，血液運(yùn)行不暢，機(jī)體內(nèi)氧氣交換功能減退，神經(jīng)內(nèi)分泌激素被激活，兒茶酚胺、內(nèi)皮素與醛固酮等釋放增多，加重血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)VR形成。心肌梗死后病人血液黏度增高，血液循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)障礙，可導(dǎo)致凝血因子-抗凝因子、內(nèi)皮素-降鈣素等分子的平衡紊亂，致使血管損傷，促進(jìn)VR形成［32］。以上皆可顯示，血脈瘀阻的中醫(yī)病機(jī)與VR形成病理機(jī)制的相似性。

3.3" 瘀毒搏結(jié)為VR形成之要

《靈樞·百病始生》記載：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以益甚，連以聚居。”東漢醫(yī)家張晉認(rèn)為：“觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至。”由此可見(jiàn)，瘀毒進(jìn)展緩慢，“積”等病理產(chǎn)物產(chǎn)生；瘀毒進(jìn)展迅速，急惡性心血管事件發(fā)生。心肌梗死病人，心陽(yáng)虧虛，氣血津液代謝紊亂，血脈瘀阻，瘀熱搏結(jié)，久釀成毒，“內(nèi)毒”沉積，津凝血滯，瘀毒互結(jié)，毒邪痹心，日久入絡(luò)，心絡(luò)受損，心臟結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，VR形成。關(guān)于毒邪與西醫(yī)病理機(jī)制的相關(guān)性，瘀毒搏結(jié)過(guò)程主要涉及VR形成過(guò)程中的炎癥免疫反應(yīng)、纖維化等，炎癥方面表現(xiàn)為NLRP3炎癥小體活化、代表毒邪的炎性因子水平升高［33］，心肌纖維化方面表現(xiàn)為心肌細(xì)胞胞外基質(zhì)膠原蛋白沉積和心肌成纖維細(xì)胞的過(guò)度活化。毒邪具有“酷烈性”“暴戾性”“正損性”，“酷烈性”“暴戾性”與炎癥反應(yīng)的特性相似，“正損性”與纖維化導(dǎo)致正常心肌功能障礙的過(guò)程相一致。因瘀毒具有“正損性”，可加重心陽(yáng)之虛衰。此外，瘀毒致變，極易引發(fā)再次心肌梗死、腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞等急惡性心血管事件的發(fā)生［34］。

4" 虛瘀毒理論指導(dǎo)下的心肌梗死后VR防治思路

心肌梗死后VR的形成過(guò)程，是虛、瘀、毒三者相互作用、演變的過(guò)程，故采用補(bǔ)虛、活血、解毒的治法以防治心肌梗死后VR的進(jìn)展。補(bǔ)虛應(yīng)以溫補(bǔ)心陽(yáng)為重中之重。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，具有溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血解毒作用的中藥活性成分在防治心肌梗死后VR過(guò)程中發(fā)揮重要作用。黃芪溫補(bǔ)心陽(yáng)、行滯通痹，其有效活性成分黃芪甲苷Ⅳ被證實(shí)可抑制心肌梗死小鼠體內(nèi)ROS/Caspase-1/GSDMD（gasdermin D）信號(hào)通路，減輕小鼠含生長(zhǎng)因子樣模體粘液樣激素樣受體（F4/80）和髓過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）浸潤(rùn)，降低白細(xì)胞介素-18（IL-18）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平，降低Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原、α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）和纖連蛋白的表達(dá)，從而發(fā)揮抗炎抗纖維化的作用，抑制心肌梗死后VR［35］。牡丹、赤芍具有良好的活血化瘀效果，二者共同的有效活性成分丹皮酚被證實(shí)可激活心肌梗死大鼠CK2α/Jak2/Stat3信號(hào)通路促進(jìn)Opa1表達(dá)，促進(jìn)線粒體融合，改善心肌梗死后VR［36］。黃連活血解毒，研究發(fā)現(xiàn)，其主要活性成分黃連素可抑制心肌梗死小鼠巨噬細(xì)胞中Wnt5a/β-catenin通路的分泌，從而促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2型的分化，發(fā)揮抗炎抑制免疫作用，抑制VR形成［37］。此外，具有溫補(bǔ)心陽(yáng)功效的中藥有效成分，如人參皂苷Re［38］、西洋參莖葉總皂苷［39］，具有活血化瘀功效的中藥有效成分，如芍藥苷［40］、紅景天苷［41］、三七總皂苷［42］、川芎嗪［43］、燈盞花素［44］、藏紅花素［45］、水蛭素［46］，具有解毒通絡(luò)功效的中藥主要活性成分，如青蒿素［47］、黃芩苷［48］，均被證實(shí)可以通過(guò)不同機(jī)制抑制心肌梗死后VR的形成，詳見(jiàn)表1。

總之，采用溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血解毒之法防治心肌梗死后VR形成效果明確，但目前研究多以中藥基礎(chǔ)藥理學(xué)為主，缺乏相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）以證實(shí)溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血解毒之法的臨床療效，探索溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血解毒之法的臨床有效性具有重要意義。

5" 小" 結(jié)

既往研究表明，氣虛血瘀是心肌梗死后VR的內(nèi)在病機(jī)，采用益氣活血法治療心肌梗死病人可抑制VR形成，延緩心力衰竭的發(fā)展［49-50］。然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于心肌梗死后VR的深入研究，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀病機(jī)難以闡釋心肌梗死后VR形成過(guò)程。心肌梗死后VR具有變化多端、進(jìn)展迅速的臨床現(xiàn)象，是導(dǎo)致多種急性、惡性心血管事件再發(fā)的關(guān)鍵病理因素。本研究從“虛、瘀、毒”三個(gè)角度出發(fā)，結(jié)合西醫(yī)病理生理學(xué)研究，淺析心肌梗死后VR的形成中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律，提出心陽(yáng)虧虛乃VR形成之本、血脈瘀阻乃VR形成之漸、瘀毒搏結(jié)為VR形成之要。總結(jié)了溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血解毒法抑制心肌梗死后VR形成的研究。充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可抑制心肌梗死后VR的形成，降低急性、惡性心血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，改善病人預(yù)后。

雖然溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血解毒的中醫(yī)藥療法取得了明顯的療效，但目前仍存在部分問(wèn)題：1）目前對(duì)于心肌梗死后VR形成機(jī)制研究較少，今后應(yīng)深入研究心肌梗死后VR形成機(jī)制，對(duì)于不同機(jī)制采取靶向治療，充分發(fā)揮中藥多靶點(diǎn)、多途徑、多通路的臨床特點(diǎn)，采用中西醫(yī)結(jié)合療法提高臨床療效；2）缺乏溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血解毒之法針對(duì)心肌梗死病人VR的RCT研究，今后應(yīng)開(kāi)展大樣本、多中心、雙盲、安慰劑的RCT研究以驗(yàn)證該療法的臨床有效性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治心肌梗死后VR的特色與優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

［1］" YAP J，IREI J，LOZANO-GERONA J，et al.Macrophages in cardiac remodelling after myocardial infarction［J］.Nature Reviews Cardiology，2023，20：373-385.

［2］" REED G W，ROSSI J E，CANNON C P.Acute myocardial infarction［J］.Lancet，2017，389（10065）：197-210.

［3］" 中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告編寫組.中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022概要［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2023，38（6）：583-612.

［4］" AIMO A，PANICHELLA G，BARISON A，et al.Sex-related differences in ventricular remodeling after myocardial infarction［J］.International Journal of Cardiology，2021，339：62-69.

［5］" PEZEL T，VIALLON M，CROISILLE P，et al.Imaging interstitial fibrosis，left ventricular remodeling，and function in stage A and B heart failure［J］.JACC：Cardiovascular Imaging，2021，14（5）：1038-1052.

［6］" 蔡煥，陶弘武，朱丹.中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭心室重構(gòu)的研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2023，35（11）：2245-2249.

［7］" 鄭紅斌.《黃帝內(nèi)經(jīng)》虛實(shí)病機(jī)述要［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（9）：3913-3915.

［8］" 馬晶晶，任路，尚德陽(yáng)，等.《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟虛實(shí)辨證及治療［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2023，29（9）：1421-1425.

［9］" 劉軍蓮，宋劍南.中醫(yī)血瘀證本質(zhì)研究概況［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（9）：1091-1093.

［10］" 李瑤，段博元，石秀琰，等.基于詮釋學(xué)《傷寒論》“蓄血” 的內(nèi)涵研究［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，37（5）：73-77.

［11］" 盧紅蓉，胡鏡清.“瘀血”與“血瘀”辨析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（2）：426-428.

［12］" 黃淑敏，王梓儀，張倩，等.基于“毒邪學(xué)說(shuō)”探討炎癥在慢性心力衰竭發(fā)展中的作用［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2022，28（18）：198-204.

［13］" 趙昌林.論毒邪病因?qū)W說(shuō)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（1）：80-83.

［14］" 崔文成.毒邪病因論［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2008，7（5）：25-28.

［15］" 袁天慧，冼紹祥，楊忠奇，等.“毒”邪致慢性心力衰竭理論依據(jù)初探［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（6）：1785-1790.

［16］" FRENCH B A，KRAMER C M.Mechanisms of postinfarct left ventricular remodeling［J］.Drug Discovery Today：Disease Mechanisms，2007，4（3）：185-196.

［17］" KUPPE C，RAMIREZ FLORES R O，LI Z J，et al.Spatial multi-omic map of human myocardial infarction［J］.Nature，2022，608：766-777.

［18］" ERLEBACHER J A，WEISS J L，WEISFELDT M L，et al.Early dilation of the infarcted segment in acute transmural myocardial infarction：role of infarct expansion in acute left ventricular enlargement［J］.Journal of the American College of Cardiology，1984，4（2）：201-208.

［19］ "PFEFFER M A，BRAUNWALD E.Ventricular remodeling after myocardial infarction.Experimental observations and clinical implications［J］.Circulation，1990，81（4）：1161-1172.

［20］" PAUL S.Ventricular remodeling［J］.Crit Care Nurs Clin North Am，2003，15（4）：407-411.

［21］" WESTCOTT K V，HUANG B S，LEENEN F H.Brain renin-angiotensin-aldosterone system and ventricular remodeling after myocardial infarct：a review［J］.Canadian Journal of Physiology and Pharmacology，2009，87（12）：979-988.

［22］" SUN Y.Oxidative stress and cardiac repair/remodeling following infarction［J］.The American Journal of the Medical Sciences，2007，334（3）：197-205.

［23］" 張馳，徐莉，任浩進(jìn)，等.基于Notch1/Hes1信號(hào)通路探討葛根素對(duì)心肌梗死大鼠心肌細(xì)胞凋亡和心室重構(gòu)的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2023，43（3）：623-627.

［24］" LVAREZ-ZABALLOS S，MARTNEZ-SELLS M.Angiotensin-converting enzyme and heart failure［J］.Frontiers in Bioscience （Landmark Edition），2023，28（7）：150.

［25］" WEIL B R，NEELAMEGHAM S.Selectins and immune cells in acute myocardial infarction and post-infarction ventricular remodeling：pathophysiology and novel treatments［J］.Frontiers in Immunology，2019，10：300.

［26］" ZDROJEWSKI T，GAUDRON P，WHITTAKER P，et al.Ventricular remodeling after myocardial infarction and effects of ACE inhibition on hemodynamics and scar formation in SHR［J］.Cardiovascular Pathology，2002，11（2）：88-93.

［27］" CHUNG G，SINUSAS A J.Imaging of matrix metalloproteinase activation and left ventricular remodeling［J］.Current Cardiology Reports，2007，9（2）：136-142.

［28］" WU C N，ZHANG Z，ZHANG W D，et al.Mitochondrial dysfunction and mitochondrial therapies in heart failure［J］.Pharmacological Research，2022，175：106038.

［29］" FANG J C，ZHANG Y X，CHEN D L，et al.Exosomes and exosomal cargos：a promising world for ventricular remodeling following myocardial infarction［J］.International Journal of Nanomedicine，2022，17：4699-4719.

［30］" SPRAY L，PARK C，CORMACK S，et al.The fractalkine receptor CX3CR1 links lymphocyte kinetics in CMV-seropositive patients and acute myocardial infarction with adverse left ventricular remodeling［J］.Frontiers in Immunology，2021，12：605857.

［31］" SUN Z Y，CHEN C，XU D D，et al.Effects of ambient temperature on myocardial infarction：a systematic review and meta-analysis［J］.Environmental Pollution，2018，241：1106-1114.

［32］" 高翔，李思銘，高鑄燁，等.清心解瘀方干預(yù)高炎癥反應(yīng)性穩(wěn)定性冠心病隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2022，42（8）：947-953.

［33］" 馮月男，牛雯穎，張玉昆，等.基于血小板活化和炎癥相關(guān)指標(biāo)探討補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)氣虛血瘀證調(diào)控機(jī)制的研究［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2023，34（3）：581-584.

［34］" 《中國(guó)血栓性疾病防治指南》專家委員會(huì).中國(guó)血栓性疾病防治指南［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（36）：2861-2888.

［35］" ZHANG X Q，QU H Y，YANG T，et al.Astragaloside Ⅳ attenuate MI-induced myocardial fibrosis and cardiac remodeling by inhibiting ROS/caspase-1/GSDMD signaling pathway［J］.Cell Cycle，2022，21（21）：2309-2322.

［36］" DING M G，SHI R，F(xiàn)U F，et al.Paeonol protects against doxorubicin-induced cardiotoxicity by promoting Mfn2-mediated mitochondrial fusion through activating the PKCε-Stat3 pathway［J］.Journal of Advanced Research，2023，47：151-162.

［37］" TIAN C X，LI M Y，SHUAI X X，et al.Berberine plays a cardioprotective role by inhibiting macrophage Wnt5a/β-catenin pathway in the myocardium of mice after myocardial infarction［J］.Phytotherapy Research，2023，37（1）：50-61.

［38］" YU Y H，SUN J H，LIU J G，et al.Ginsenoside Re preserves cardiac function and ameliorates left ventricular remodeling in a rat model of myocardial infarction［J］.Journal of Cardiovascular Pharmacology，2020，75（1）：91-97.

［39］" LIU M，WANG X R，WANG C，et al.Panax quinquefolium saponin attenuates ventricular remodeling after acute myocardial infarction by inhibiting chop-mediated apoptosis［J］.Shock，2013，40（4）：339-344.

［40］" CHEN H W，DONG Y，HE X H，et al.Paeoniflorin improves cardiac function and decreases adverse postinfarction left ventricular remodeling in a rat model of acute myocardial infarction［J］.Drug Design，Development and Therapy，2018，12：823-836.

［41］" 馬杰，梁曉鵬，郭彩霞，等.紅景天苷對(duì)大鼠急性心肌梗死后心室重構(gòu)相關(guān)作用及機(jī)制的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（6）：671-676.

［42］" 陳劍梅，郭潔文，李麗明，等.三七總皂苷對(duì)急性心梗后左室重構(gòu)大鼠心功能的改善作用［J］.中藥新藥與臨床藥理，2011，22（5）：514-517.

［43］" CHEN Q，ZHANG D N，BI Y H，et al.The protective effects of liguzinediol on congestive heart failure induced by myocardial infarction and its relative mechanism［J］.Chinese Medicine，2020，15（1）：63.

［44］" 趙博，彭建軍，李廣平，等.燈盞花素通過(guò)TGF-β1/Smads通路減輕急性心肌梗死大鼠心室重構(gòu)［J］.中國(guó)免疫學(xué)雜志，2021，37（4）：410-414.

［45］" 胡亞麗，龐茜茜，楊杰，等.藏紅花素對(duì)急性心肌梗死大鼠心肌組織損傷和細(xì)胞凋亡的影響及機(jī)制［J］.廣東藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，38（2）：38-44.

［46］" 成穎，楊靜，饒莉，等.水蛭素聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)急性心肌梗死大鼠血管內(nèi)皮功能的影響［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，47（1）：139-144.

［47］" 宋愛(ài)新，王璐，張媛媛.青蒿素對(duì)心肌梗死大鼠心室重構(gòu)的作用研究［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2020，36（10）：1233-1236.

［48］" 翟曉艷，楊李旺，楊蓉，等.黃芩苷對(duì)心肌梗死模型大鼠心肌細(xì)胞及其免疫功能的影響［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，52（8）：984-988.

［49］" 李寧，陳曉杰，李金寶，等.益氣活血方對(duì)急性心肌梗死術(shù)后氣虛血瘀證患者血小板聚集及心室重構(gòu)的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2022，31（11）：1554-1557.

［50］" 謝東霞，毛秉豫.芪參益氣滴丸對(duì)心肌梗死后氣虛血瘀證患者心室重構(gòu)及心功能的影響［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17（1）：192-195.

（收稿日期：2024-03-01）

（本文編輯郭懷?。?/p>