神經(jīng)腫瘤手術(shù)運動誘發(fā)電位監(jiān)測期無負荷劑量持續(xù)輸注右美托咪定的臨床療效觀察

摘要" 目的：觀察神經(jīng)腫瘤手術(shù)運動誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測期無負荷劑量持續(xù)輸注右美托咪定（DEX）的臨床療效。方法：選取2021年4月—2024年3月在太原市中心醫(yī)院接受治療的87例擇期行神經(jīng)腫瘤手術(shù)病人，分為基礎(chǔ)組（43例）、DEX組（44例）。兩組均實施MEP監(jiān)測，在監(jiān)測期間，DEX組予以0.4 μg/（kg·h）持續(xù)輸注DEX，基礎(chǔ)組靜脈輸注相同劑量的0.9%氯化鈉注射液。比較兩組應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)損傷標志物水平、認知功能。結(jié)果：給藥后30 min（T1）、術(shù)畢（T2）時，兩組丙二醛（MDA）較術(shù)前（T0）時升高，超氧化物歧化酶（SOD）較T0時降低（P＜0.05），DEX組SOD高于基礎(chǔ)組（P＜0.05），MDA低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）；T1、T2時，兩組神經(jīng)損傷標志物水平較T0時升高（P＜0.05），DEX組神經(jīng)損傷標志物水平低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）；術(shù)后72 h（T3）時，兩組簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評分較T0時降低（P＜0.05），DEX組MMSE評分高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。結(jié)論：無負荷劑量持續(xù)輸注DEX能緩解擇期行神經(jīng)腫瘤手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)，保護其神經(jīng)功能，并快速恢復(fù)其認知功能。

關(guān)鍵詞" 神經(jīng)腫瘤；運動誘發(fā)電位監(jiān)測；右美托咪定；應(yīng)激反應(yīng)；認知功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.025

神經(jīng)腫瘤是腦瘤、脊髓瘤、神經(jīng)鞘瘤等一系列起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的良性或惡性腫瘤，臨床以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺或聽覺損害、運動或感覺功能障礙等為主要表現(xiàn)，嚴重影響病人生活質(zhì)量［1］。手術(shù)是神經(jīng)腫瘤主要治療手段，能明顯改善由腫瘤壓迫或破壞引起的神經(jīng)功能障礙，但手術(shù)本身存在神經(jīng)損傷風(fēng)險，故術(shù)中開展運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）監(jiān)測尤為重要，可實時反映神經(jīng)通路功能狀態(tài)，幫助外科醫(yī)生避免對關(guān)鍵神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷［2］。王靜靜等［3］研究表明，適宜麻醉方法不僅能為緩解病人疼痛程度，還能優(yōu)化MEP監(jiān)測結(jié)果。揮發(fā)性麻醉藥物、肌松劑等常規(guī)麻醉方案可能會干擾MEP監(jiān)測質(zhì)量［4］。因此，臨床亟需探尋更優(yōu)質(zhì)麻醉方式，無負荷劑量持續(xù)輸注右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）通過維持穩(wěn)定麻醉深度，有助于減少對MEP監(jiān)測的影響［5］。本研究觀察MEP監(jiān)測期無負荷劑量持續(xù)輸注DEX對神經(jīng)腫瘤手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)損傷標志物水平、認知功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2021年4月—2024年3月在太原市中心醫(yī)院接受治療的87例擇期行神經(jīng)腫瘤手術(shù)的病人。納入標準：1）年齡≥18歲，性別不限；2）經(jīng)磁共振成像（MRI）檢查確診為神經(jīng)腫瘤；3）符合手術(shù)指征，并由同一組醫(yī)師團隊完成操作、手術(shù)操作；4）預(yù)計手術(shù)時間＞4 h，術(shù)中實施MEP監(jiān)測；5）簽署知情同意書者。排除標準：1）對本研究所用藥物過敏；2）嚴重心、肝、腎功能障礙；3）妊娠或哺乳期女性；4）精神病史或神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴重障礙；5）術(shù)前使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能藥物。將87例病人分為基礎(chǔ)組（43例）、DEX組（44例）。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，獲得醫(yī)院倫理委員會的批準（20200156）。

作者單位" 北京大學(xué)第一醫(yī)院太原醫(yī)院/太原市中心醫(yī)院（太原 030009），E-mail：597576722@qq.com

引用信息" 石筱.神經(jīng)腫瘤手術(shù)運動誘發(fā)電位監(jiān)測期無負荷劑量持續(xù)輸注右美托咪定的臨床療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4366-4369.

1.2" 方法

局部麻醉起效后，實施左橈動脈穿刺置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺，用多參數(shù)監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)，Benevision M15型）監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）等；靜脈輸注0.3 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL（50 μg）］，0.3 mg/kg依托咪酯注射液［江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20183106，規(guī)格：10 mL（20 mg）］，0.6 mg/kg羅庫溴銨注射液［南京恒道醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20183106，規(guī)格：5 mL（50 mg）］，5 min后實施氣管插管，連接麻醉機（上海德爾格醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，F(xiàn)abius plus型）實施機械通氣；靜脈泵入0.1～0.2 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20143315，規(guī)格：每支2 mg），4～10 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液［四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20143252，規(guī)格：50 mL（5 g）］，5 μg/（kg·min）羅庫溴銨注射液［南京恒道醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20183106，規(guī)格：5 mL（50 mg）］，確保BIS在45～55；開顱后準備切開硬腦膜時，繼續(xù)泵入注射用鹽酸瑞芬太尼和丙泊酚，停用肌松藥，同時，DEX組予以0.4 μg/（kg·h）持續(xù)輸注DEX［揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL（0.2 mg）］，基礎(chǔ)組予以相同劑量0.9%氯化鈉注射液。

1.3" 觀察指標

1.3.1" 應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)損傷標志物水平

術(shù)前（T0）、給藥后30 min（T1）、術(shù)畢（T2）分別采集病人頸內(nèi)靜脈球部血3 mL，用血液成分分離機（山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)，型號：WG-XXB-FLJ-I型）以離心半徑12 cm、離心速率1 500 r/min處理15 min，提取血清分2份，取1份血清樣本用全自動生化分析儀（山東博科醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號：BK-600型）測定丙二醛（serum malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。取另1份血清樣本用酶聯(lián)免疫吸附法檢測神經(jīng)元特異性烯醇酶（neuron specific enolase，NES）、中樞神經(jīng)特異蛋白（central nerve specific protein，S-100β）水平。

1.3.2" 認知功能

T0、術(shù)后72 h（T3）分別用Ideno等［6］編著的簡易智能狀態(tài)量表（Minimental State Examination，MMSE）評估病人認知功能，采用伍少玲等［7］翻譯的中文版MMSE量表，包括定向能力、記憶能力、專注能力、回想能力、表達能力5個領(lǐng)域，用Likert 2級評分，符合為1分，不符合為0分，總分0～30分，分值越高說明認知功能越好。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 27.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗；定性資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組不同時間（T0、T1、T2）MDA、SOD比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）T0時，兩組MDA、SOD水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T1、T2時，兩組MDA較T0時上升，SOD較T0時下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2時，DEX組SOD水平高于基礎(chǔ)組，MDA水平低于基礎(chǔ)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2" 兩組神經(jīng)損傷標志物水平比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組不同時間（T0、T1、T2）NES、S-100β水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T0時，兩組神經(jīng)損傷標志物水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時，兩組NES、S-100β水平較T0時升高（P＜0.05），DEX組NES、S-100β水平低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。詳見表3。

2.3" 兩組MMSE評分比較

T0時，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T3時，兩組MMSE評分較T0時降低（P＜0.05），DEX組MMSE評分高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。詳見表4。

3" 討" 論

神經(jīng)腫瘤包含神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等多種類型，臨床以持續(xù)性頭痛、視覺障礙、聽力下降等為主要表現(xiàn)，其發(fā)病機制復(fù)雜，涉及基因突變、細胞增殖調(diào)控失衡、細胞外環(huán)境變化，若未及時治療，不僅會導(dǎo)致癥狀進一步加重，還會引發(fā)持續(xù)性神經(jīng)損傷、顱內(nèi)壓增高等嚴重并發(fā)癥，甚至危及病人生命安全［8］。近年來，隨人口老齡化加劇、診斷技術(shù)進步、環(huán)境因素變化，神經(jīng)腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，目前，手術(shù)是治療神經(jīng)腫瘤的主要方法，通過直接切除腫瘤組織，可減輕臨床癥狀，防止疾病進展，但因神經(jīng)組織復(fù)雜性、敏感性，術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險較高［9］，故術(shù)中需開展MEP監(jiān)測，可實時反映神經(jīng)通路功能狀態(tài)，幫助外科醫(yī)生盡可能在保留病人神經(jīng)功能基礎(chǔ)上精確切除腫瘤［10］。麻醉選擇與管理是實施MEP監(jiān)測的重要因素，李智等［11］研究表明，傳統(tǒng)麻醉方法可能因其對神經(jīng)電生理活動的抑制作用而不適用于需要神經(jīng)功能監(jiān)測手術(shù)中。因此，臨床亟需探尋更科學(xué)的麻醉方案。

應(yīng)激反應(yīng)包括神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、免疫系統(tǒng)廣泛反應(yīng)，若得不到有效控制，會引發(fā)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、免疫功能抑制、術(shù)后認知障礙等一系列生理與心理不良反應(yīng)，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，延長病人住院時間，甚至影響長期預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時，兩組MDA較T0時升高（P＜0.05），SOD較T0時降低（P＜0.05），DEX組SOD高于基礎(chǔ)組（P＜0.05），MDA低于基礎(chǔ)組（P＜0.05），與蘇雨薇等［12］研究結(jié)果相似，說明在神經(jīng)腫瘤手術(shù)中，尤其是在MEP監(jiān)測期，使用DEX可優(yōu)化麻醉管理［13］，且DEX具有減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的能力，可穩(wěn)定心率、血壓，減少病人對創(chuàng)傷的生理性反應(yīng)，從而降低術(shù)中心血管事件發(fā)生風(fēng)險［14］，為臨床實踐提供新的參考依據(jù)。分析原因：DEX在腦干局部作用能抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，降低應(yīng)激期間皮質(zhì)醇釋放，從而減輕病人應(yīng)激反應(yīng)；DEX通過減少交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，降低心率、血壓，不僅能減少術(shù)中出血風(fēng)險，還能提高MEP監(jiān)測準確性、可靠性。

神經(jīng)腫瘤手術(shù)往往涉及重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，稍有不慎即可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷，進而引發(fā)運動、感覺、認知等方面功能障礙，故如何在切除腫瘤的同時最大限度保護病人神經(jīng)功能是外科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2時NES、S-100β水平較T0時升高（P＜0.05），DEX組NES、S-100β水平低于基礎(chǔ)組（P＜0.05），與王大亮等［15］研究結(jié)果相似，說明無負荷劑量持續(xù)輸注DEX能保護擇期行神經(jīng)腫瘤手術(shù)病人神經(jīng)功能，在DEX輔助下，MEP監(jiān)測結(jié)果更加穩(wěn)定、可靠，有助于外科醫(yī)生在手術(shù)過程中實時評估神經(jīng)功能狀態(tài)，及時調(diào)整手術(shù)操作，避免對重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷。分析原因：DEX通過降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，減少腎上腺素、去甲腎上腺素釋放，有效降低病人心率、血壓，維持生理反應(yīng)穩(wěn)定，有助于減少術(shù)中腦缺氧發(fā)生風(fēng)險，保護神經(jīng)細胞免受缺血性損傷；在神經(jīng)腫瘤手術(shù)中，組織損傷、手術(shù)操作會引發(fā)病人體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，細胞因子、自由基等炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致細胞損傷甚至死亡，DEX通過調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，從而保護神經(jīng)組織。

術(shù)后認知功能障礙是神經(jīng)腫瘤手術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥，會明顯影響病人生活質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)進程，快速恢復(fù)認知功能有助于縮短住院時間，減少醫(yī)療資源占用，并能提高術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，T3時，兩組MMSE評分較T0時降低（P＜0.05），DEX組MMSE評分高于基礎(chǔ)組（P＜0.05），與喻海春等［16］研究結(jié)果相似，說明無負荷劑量持續(xù)輸注DEX能快速恢復(fù)擇期行神經(jīng)腫瘤手術(shù)病人認知功能，可避免傳統(tǒng)負荷劑量帶來的血流動力學(xué)波動，從而提高病人安全性。

分析原因：炎癥是術(shù)后發(fā)生認知障礙主要原因，DEX通過減少炎癥介質(zhì)釋放，有助于降低術(shù)后腦部炎癥，從而減輕炎癥對神經(jīng)細胞損害，促進認知功能快速恢復(fù)；腦血流穩(wěn)定是確保大腦獲得充足氧氣、營養(yǎng)供應(yīng)基礎(chǔ)，DEX能穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少手術(shù)、麻醉過程中可能引起的大腦血流波動，有助于減少術(shù)中腦缺氧發(fā)生風(fēng)險，從而保護腦細胞不受損傷，加速認知功能恢復(fù)。

綜上所述，無負荷劑量持續(xù)輸注DEX能緩解擇期行神經(jīng)腫瘤手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)，保護其神經(jīng)功能，并快速恢復(fù)其認知功能。本研究存在一定不足：1）樣本量相對較小，且為單中心研究，可能影響結(jié)果廣泛適用性、外推性；2）本研究雖采用無負荷劑量持續(xù)輸注DEX，以期減少對MEP監(jiān)測影響，但對于DEX最優(yōu)劑量、輸注速率，未能進行更深入探討。故后續(xù)需開展更大規(guī)模、更嚴格設(shè)計的隨機對照試驗來進一步驗證與確認。

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（收稿日期：2024-05-11）

（本文編輯郭懷?。?/p>