基于古今醫(yī)案云平臺探索國醫(yī)大師治療心力衰竭的組方用藥規(guī)律

摘要" 目的：探討國醫(yī)大師治療心力衰竭的組方用藥規(guī)律。方法：搜集中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫及古今醫(yī)案云平臺中所有國醫(yī)大師治療心力衰竭的臨床經(jīng)驗醫(yī)案，建立方藥數(shù)據(jù)庫并應用“古今醫(yī)案云平臺V2.3.6”的頻數(shù)統(tǒng)計、關聯(lián)分析、復雜網(wǎng)絡分析、聚類分析等方法進行數(shù)據(jù)挖掘。結(jié)果：檢索到37位國醫(yī)大師的完整處方，納入方劑195首，包括經(jīng)典方劑和自擬方劑，涉及中藥312味，頻次≥40次的藥物21味，前5位分別是黃芪、茯苓、丹參、麥冬、白術，四氣以溫、平為主，五味以甘、辛、苦為主，歸經(jīng)主要以肺、脾、心、肝為主，以活血化瘀、健脾益氣、利水、滋陰養(yǎng)血、溫陽化氣類藥物出現(xiàn)頻數(shù)最高，挖掘出26組常用藥對，聚類分析得到4個中藥組合。結(jié)論：心力衰竭以本虛標實、虛實夾雜為基本病機，臨床多以益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血的藥物治療本虛，以活血化瘀、利水之品治療標實。不同國醫(yī)大師臨證時亦有獨特的辨治經(jīng)驗，如五臟相關，整體辨治；重視原發(fā)，分期診治；虛瘀水停，扶正祛邪；理論創(chuàng)新，靈活辨治。

關鍵詞" 心力衰竭；國醫(yī)大師；用藥規(guī)律；診療特點；古今醫(yī)案云平臺

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.003

Medication Regularity of Traditional Chinese Medicine Masters for Treating Heart Failure Based on Ancient and Modern Medical Record Cloud Platform

DING Shuchen1， ZHANG He2，3， CHEN Xuanye1， XU Hao2，3

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2.Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China; 3.National Clinical Research Center for Cardiovascular Diseases of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100101， China

Corresponding Author" XU Hao， E-mail： xuhaotcm@hotmail.com

Abstract" Objective：To explore the rules of prescription medication for treating heart failure by traditional Chinese medicine（TCM） masters.Methods：The clinical experience of all TCM masters for the treatment of heart failure was collected from China National Knowledge Infrastructure（CNKI），Wanfang，VIP，China Biomedical Database and Ancient and Modern Medical Cloud Platform.The prescription database was established.The frequency statistics，association analysis，complex network analysis，cluster analysis and other methods of \"Ancient and Modern Medical Records Cloud Platform V2.3.6\" were used for data mining.Results：The complete medical cases of 37 TCM masters were retrieved，and 195 prescriptions were included，including classic prescriptions and self-prepared prescriptions.There were 312 TCM medicines and 21 TCM drugs with frequency ≥40 times，the top 5 were Astragali Radix，Poria，Salvia Miltiorrhiza，Ophiopogon Japonicus，and Atractylodis Macrocephalae Rhizoma.The four properties were mainly warm and flat，the five tastes were mainly sweet，pungent and bitter，and the attributive channel were lung，spleen，heart，and liver.Promoting blood circulation and removing blood stasis，strengthening spleen and replenishing Qi，disinhibiting water，nourishing Yin and supplementing blood，warming Yang and promoting Qi were the most frequent drugs.Twenty-six groups of common drug pairs were excavated，and 4 combinations of drug were obtained by cluster analysis.Conclusion：The basic pathogenesis of heart failure are deficiency and superficiality.The clinical treatment of benefiting Qi and warming Yang，nourishing Yin and supplementing blood are applied clinically to treat deficiency" with the highest frequency，while drugs of activating blood and removing blood stasis，inhibiting water were applied to treat excess in superficiality.Different TCM masters have unique clinical experience for treating heart failure，some masters focus on correlation of five vicera，holistic treatment based on syndrome differentiation;some masters focus on the primary disease and staging diagnosis and treatment;some masters focus on deficiency，stasis and water retention，strengthening healthy Qi to eliminate pathogens;some masters focus on innovation in theories，flexible differentiation treatment.

Keywords" heart failure; traditional Chinese medicine master; medicine rules;diagnosis and treatment characteristics; Ancient and Modern Medical Record Cloud Platform

基金項目" 國家重點研發(fā)計劃項目（No.2018YFC2002502）；中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院中醫(yī)藥臨床科研一體化平臺建設專項（No.XYZX0404-15）

作者單位" 1.北京中醫(yī)藥大學（北京 100029）；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院（北京 100091）；3.國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學研究中心（北京 100101）

通訊作者" "徐浩，E-mail：xuhaotcm@hotmail.com

引用信息" 丁姝辰，張賀，陳宣曄，等.基于古今醫(yī)案云平臺探索國醫(yī)大師治療心力衰竭的組方用藥規(guī)律［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4244-4250.

心力衰竭是一種慢性和進行性臨床綜合征，由結(jié)構(gòu)或功能性心臟異常引起，表現(xiàn)為左心室射血分數(shù)降低或保留，心力衰竭癥狀包括呼吸困難和疲勞，通常伴有典型的體征，如肺部啰音、周圍水腫或頸靜脈擴張［1］。目前，心力衰竭仍然是全球發(fā)病和死亡的主要原因［2］。據(jù)統(tǒng)計，全球約有5 650萬例心力衰竭病例，造成嚴重的經(jīng)濟負擔［3］。盡管心力衰竭的治療取得了相當大的進展，但死亡率仍在繼續(xù)上升。

中醫(yī)藥在治療心力衰竭方面有獨特的優(yōu)勢和療效，在臨床上得到了廣泛的應用。中醫(yī)可以通過多靶點改善心肌能量代謝，對改善心臟功能有明顯效果，從而促進血液循環(huán)、消除瘀血和水腫，在改善心力衰竭病人臨床癥狀、血清標志物、生活質(zhì)量等方面有確切的作用［4-5］。有基礎研究顯示，中藥復方和中草藥（如黃芪、丹參、黨參等）可通過多種生物活性成分發(fā)揮調(diào)節(jié)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激、血管生成、炎癥、氧化應激等作用，從而對抗心肌重構(gòu)，防治慢性心力衰竭［6］。

國醫(yī)大師是中醫(yī)藥工作者的杰出代表，各個醫(yī)家在治療心力衰竭時的辨證思路和遣方用藥各有特點，本研究使用“古今醫(yī)案云平臺（V2.3.6）”統(tǒng)計分析各數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的國醫(yī)大師治療心力衰竭的中文文獻，分析總結(jié)其遣方用藥規(guī)律，以期為中醫(yī)藥治療心力衰竭提供中醫(yī)辨治思路和參考。

1" 資料與方法

1.1" 數(shù)據(jù)來源

本研究以國家中醫(yī)藥管理局認定的四屆國醫(yī)大師的臨床醫(yī)案為研究對象，搜集中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫從建庫至2023年10月的所有中文文獻，以及古今醫(yī)案云平臺收錄的醫(yī)案，以每位國醫(yī)大師的姓名和“心力衰竭”“心衰”“心水病”“心功能不全”為檢索詞進行檢索。

1.2" 文獻篩選標準

納入標準：心力衰竭診斷明確；藥物組成與劑量明確；療效判斷為有效；多次就診，取首診處方納入。排除標準：綜述、科普類、動物實驗類文獻；內(nèi)容相似或重復出現(xiàn)的醫(yī)案。

1.3" 數(shù)據(jù)規(guī)范化

參考《中華人民共和國藥典》（2020年版）、《中藥大辭典》、《中華本草》規(guī)范中藥名稱。

1.4" 數(shù)據(jù)錄入

將數(shù)據(jù)庫中的中藥錄入Excel表中，并進行數(shù)據(jù)審核。

1.5" 數(shù)據(jù)分析

采用“古今醫(yī)案云平臺”進行數(shù)據(jù)分析和挖掘，包括藥物頻次、四氣五味、歸經(jīng)、功效、藥對、關聯(lián)分析和聚類分析。

2" 結(jié)" 果

2.1" 處方錄入情況

經(jīng)篩選共檢索到37位國醫(yī)大師的完整處方，錄入處方195首，涉及藥物312味。處方包含經(jīng)典處方和自擬處方，經(jīng)典處方：苓桂術甘湯、真武湯、溫膽湯、五苓散、生脈散等；自擬處方：鄧氏養(yǎng)心湯、芪紅湯、養(yǎng)心活血湯等。

2.2" 藥物頻次

用藥總頻次為3 162次，將藥物按照使用頻次降序排列，使用頻次≥40次的藥物有21味，排名前5位的分別是黃芪、茯苓、丹參、麥冬、白術。詳見表1。

2.3" 藥物四氣、五味、歸經(jīng)

在國醫(yī)大師治療心力衰竭的常用藥物中，四氣以溫、平為主，五味以甘、辛、苦為主，歸經(jīng)主要以肺、脾、心、肝為主。

2.4" 功效

通過對篩選出的195首處方的藥物功效進行統(tǒng)計，得到功效24類，其中排名前5位的分別是活血化瘀、健脾益氣、利水、滋陰養(yǎng)血、溫陽化氣。詳見表2。

2.5" 高頻藥對

設置共現(xiàn)頻次≥50次，得到藥物組合16個，“黃芪，丹參”“黃芪，茯苓”“白術，茯苓”“丹參，茯苓”“黃芪，麥冬”位居前5位。詳見表3。

2.6" "藥物關聯(lián)

對195首處方進行組方規(guī)律分析。置信度表示前項藥物出現(xiàn)時，后項藥物出現(xiàn)的比例；支持度表示前項藥物和后項藥物同時出現(xiàn)的比例。如“黃芪-丹參”的置信度為0.71，支持度為0.47，表示黃芪出現(xiàn)時，丹參出現(xiàn)的概率是71%，兩者同時出現(xiàn)的概率是47%。設置置信度≥0.7，且支持度≥0.2，得到26條不同藥物組合的關聯(lián)規(guī)則，其中“黃芪-丹參”“白術-茯苓”“麥冬-黃芪”位居前3位。詳見表4。

對醫(yī)案中中藥-中藥的關系進行復雜網(wǎng)絡分析，得出核心藥物組合為茯苓、白術、甘草、澤瀉、桂枝、人參、五味子、丹參、黃芪、麥冬、附子、郁金、赤芍、葶藶子。茯苓與白術、黃芪、丹參、麥冬、附子等中藥關系密切，核心網(wǎng)絡關系見圖1。

2.7" 藥物聚類

對用藥頻次≥40次的21味中藥進行聚類分析?；诰垲惙治隹蓪⑺幬锓譃?個聚類群，分別為：1）甘草、川芎、半夏；2）茯苓、白術、澤瀉、附子、桂枝；3）麥冬、五味子、黃芪、丹參；4）葶藶子、人參、黨參、赤芍、紅花、郁金、太子參、玉竹、延胡索。詳見圖2。

3" 討" 論

3.1" 組方用藥規(guī)律

3.1.1" 中藥頻次分析

使用頻次前5位中藥分別是黃芪、茯苓、丹參、麥冬、白術。使用頻次最高的中藥為黃芪，其性溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，具有益氣固表、托毒排膿、利尿、生肌之功效。黃芪“甘溫純陽、補諸虛、益元氣、活血生血”“性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡”，為常用補氣藥。現(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪及其成分對心血管疾病具有顯著的治療效果，能發(fā)揮多種生物活性，如免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎等［7］。黃芪甲苷可能通過保護心肌缺血，調(diào)節(jié)肌質(zhì)網(wǎng)Ca2＋泵，促進血管生成，改善能量代謝，抑制心臟肥大和纖維化，減少心肌細胞凋亡等途徑對心力衰竭發(fā)揮有益作用［8］。

茯苓味甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，可利水滲濕、健脾、寧心安神，為利水滲濕之要藥?！队盟幮姆ā罚骸败蜍?，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也，味甘平補陽，益脾逐水，生津?qū)?，可扶正又可祛邪?！爆F(xiàn)代研究表明，茯苓提取物可明顯增加尿量、Na＋和Cl－排泄和Na＋/K＋比率，其在大鼠中具有明顯的利尿活性［9］。茯苓具有促進水液代謝、調(diào)節(jié)胃腸道功能、鎮(zhèn)定等作用［10］，茯苓多糖作為茯苓的主要有效成分，具有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保腎及保肝、抗菌的作用［11-12］，且茯苓無明顯毒性作用，臨床應用的安全性高［13］。

丹參性味苦、微寒，歸心、肝經(jīng)，其功效活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩，可用于治療血瘀病。《本草綱目》記載：丹參“活血，通心包絡?！薄兜崮媳静荨酚涊d：丹參“補心定志，安神寧心。治健忘怔忡，驚悸不寐?！爆F(xiàn)代研究表明，丹參酮ⅡA是丹參提取物中主要的親脂性成分之一，具有心臟保護潛力，丹參酮具有抗氧化應激的能力，可顯著改善心肌或血管損傷［14］，減少缺血/再灌注相關的心肌細胞凋亡［15］、血管緊張素Ⅱ介導的心臟肥大和細胞凋亡［16］。

麥冬性微寒，味甘、微苦，歸心、肺、胃經(jīng)，功效養(yǎng)陰潤肺、清心除煩、益胃生津?！侗静輩R言》：“麥門冬，清心潤肺之藥，主心氣不足，驚悸怔忡，健忘恍惚，精神失守……然而味甘氣平，能益肺金，味苦性寒，能降心火。”現(xiàn)代藥理研究表明，麥冬皂苷類、麥冬多糖類等活性成分對于心血管疾病有顯著益處，可通過抑制細胞凋亡、抗氧化、促進血管再生、抗炎發(fā)揮對心肌缺血的保護作用，及對阿霉素誘導的慢性心力衰竭有明顯保護作用。

白術性溫，味苦、甘，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎之功效。李杲言：“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”。心力衰竭病人常有肢體浮腫的癥狀，水濕泛溢無法排出，甚至產(chǎn)生利尿劑抵抗。濕客于脾則生水，脾虛濕勝，則為水腫?！稖罕静荨罚骸鞍仔g……利腰臍間血，通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰臍，在氣主氣，在血主血?！?/p>

3.1.2" 中藥屬性分析

四氣、五味及歸經(jīng)分析顯示，四氣主要以溫性、平性為主。《素問·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之。”氣血之間相互為用，心主血脈，氣血失常，則心為之病，故臨床常用溫性藥物輔助人體陽氣，推動人體氣血流動。五味以甘、辛、苦為主，甘能緩急、補益、和中，辛能發(fā)散、行氣、行血，苦味燥濕、泄熱。辛甘化陽，助陽氣生；辛味入肺，苦味入心，心肺同治；辛開苦降，調(diào)暢氣機；甘苦合化，以防陰傷。歸經(jīng)主要以肺、脾、心、肝為主，《靈樞·病傳》云：“夫病傳者，心病先心痛，是病先發(fā)于心也，一日而咳，一日始傳之肺也，三日脅支痛，又三日而傳之肝也，五日閉塞不通，身痛體重，又五日而傳之脾也，心肺肝脾相傳，則火刑金，金刑木，木刑土?！边@也解釋了在治療心力衰竭時當注意心、肝、脾、肺的傳變，以防病情進一步發(fā)展。

藥物功效分析顯示，位居前5位的分別是活血化瘀、健脾益氣、利水、滋陰養(yǎng)血、溫陽化氣。心力衰竭實為本虛標實之證，虛為氣虛、血虛、陽虛、陰虛，實為痰飲、血瘀。心氣心陽虛則鼓動無力，血液凝滯形成瘀血，當活血祛瘀；氣虛血瘀，血不利則為水，脾主運化，脾虛則水濕不化，故當健脾益氣。氣滯血瘀，氣行則血行，故益氣以達活血之效。氣血陰陽不足，無力推動津液正常運行輸布，痰飲水濕停聚于局部，則發(fā)為水腫。心力衰竭病人可能出現(xiàn)肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的癥狀，則需在補虛的同時利水滲濕消腫。心力衰竭病人常氣陽不足，而陰陽互生，久病傷陰，故當滋陰養(yǎng)血以養(yǎng)心脈。針對心力衰竭病人心陽氣虛的病因病機，當以溫性藥物溫陽化氣，以振奮陽氣，鼓動心脈，運行心血。

3.1.3" 中藥關聯(lián)分析

藥物關聯(lián)分析顯示，“黃芪-丹參”“白術-茯苓”“麥冬-黃芪”位居前3位；藥對頻次分析顯示，“黃芪，丹參”“黃芪，茯苓”“白術，茯苓”“丹參，茯苓”“黃芪，麥冬”位居前5位。“黃芪，丹參”藥對中，黃芪益氣，丹參活血，使氣行則血行，益氣以行血?！鞍仔g，茯苓”藥對始見于《傷寒雜病論》，為健脾祛濕的常用藥對，為四君子湯、苓桂術甘湯等經(jīng)典方劑的組成藥物，茯苓淡滲利濕，白術苦溫燥濕，兩藥配伍，相須為用，增強健脾利水之功。黃芪、麥冬合用體現(xiàn)了心力衰竭治法中顧護陰津的思維，心力衰竭常用益氣溫陽之法，日久恐傷及陰津，故常佐以養(yǎng)陰生津之藥?！包S芪，茯苓”藥對首見于《普濟方》卷三十三引《經(jīng)驗良方》，也是經(jīng)方防己茯苓湯的主藥，取茯苓健脾利水，黃芪補氣健脾，兩藥相使為用，脾氣自健，運化有權(quán)，水濕自去，可治療氣虛水腫?！暗ⅲ蜍摺焙嫌?，既能利水滲濕，又能活血祛瘀，兩藥相輔相成。

3.1.4" 中藥聚類分析

第1組為甘草、川芎、半夏。川芎活血行氣、祛風止痛，為血中氣藥，善行一身之血氣；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，溫臟腑而化寒痰；甘草補脾益氣、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥。

第2組為茯苓、白術、澤瀉、附子、桂枝，其中茯苓、白術、澤瀉、桂枝均為五苓散方中用藥，五苓散利水滲濕、溫陽化氣，澤瀉為君，甘淡利滲，茯苓、白術利小便、溫脾陽，佐以桂枝溫通助氣化，使水濕之邪從小便而去；附子大熱，補火助陽，其性走而不守，通行十二經(jīng)，使得溫通之力更顯。

第3組為麥冬、五味子、黃芪、丹參。麥冬和五味子為生脈散方中用藥，生脈散益氣生津、斂陰止汗，麥冬甘寒清肺氣，五味子酸溫斂肺陰，酸甘化陰，補肺中元氣不足，丹參活血散瘀、鎮(zhèn)靜止痛，可“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣”（《別錄》）。麥冬、五味子養(yǎng)陰生津，在益氣溫陽法的基礎上，可顧護陰津，更加黃芪補氣升陽，也有文獻報道黃芪有利尿作用［17］，且小劑量黃芪作用更明顯。

第4組為葶藶子、人參、黨參、赤芍、紅花、郁金、太子參、玉竹、延胡索。其中人參、黨參、太子參均為補氣藥，能夠補脾益肺、生津養(yǎng)血；玉竹為補陰藥，養(yǎng)陰潤燥生津；葶藶子瀉肺平喘、行水消腫；紅花、赤芍散瘀止痛、化瘀生新，使瘀血去，新血生，氣機暢；郁金和延胡索可活血、行氣、止痛。諸藥合用，可補氣養(yǎng)陰、行氣活血、散瘀止痛。

3.2" 國醫(yī)大師診療特點探析

現(xiàn)代醫(yī)家普遍認為虛、瘀、水是心力衰竭發(fā)展過程中的關鍵病理環(huán)節(jié)。心氣虛衰，久之氣損及陽，無力鼓動營血正常運行，血行無力，血停成瘀，瘀血內(nèi)阻，“血不利則為水”，且氣虛亦無力推動津液運行，化為痰飲水濕之邪，水濕內(nèi)停，而成水腫。氣血水相因相患，生理上相互為用，病理上相互影響，交互為病。故心力衰竭實為因虛致實，瘀水停聚的本虛標實之證?；诖瞬C，心力衰竭的治療常用益氣溫陽、活血利水之法，在此治法的基礎上，每位國醫(yī)大師的治法治則又有不同。

3.2.1" 五臟相關，整體辨治

五臟為整體，“一臟既傷，四臟安得不病”，故國醫(yī)大師重視心與他臟的整體辨治。嚴世蕓認為慢性心力衰竭病位在心，五臟病傳，可出現(xiàn)心肺同病、心腎不交、心脾不調(diào)、心肝不合之證，治療當以心為主，兼顧健脾補中、益腎、理肺、調(diào)肝［18］。鄧鐵濤尤其注重顧護脾胃之氣，調(diào)補心脾之氣血陰陽，五臟中心脾為母子關系，故臨證常加益氣健脾之品；基于溫心陽與養(yǎng)心陰的治法，分別創(chuàng)立自擬方，且均以人參為君，陰陽分治，又以溫補陽氣為要［19］。王自立認為，脾虛運化失司致水濕痰瘀、心陽不展是慢性心力衰竭的重要病機，治當健脾助運，利濕化濁，以達宣展心肌的功效［20］。研究顯示，陳可冀臨證常用苓桂術甘湯、真武湯、生脈散和六君子湯的主要藥物，如茯苓、黃芪、麥冬、黨參等，說明隨著疾病進展，脾虛常進展為氣陰兩虛或腎陽不足，在活血利水的同時，益氣健脾、溫補腎陽［21］?？紤]到心力衰竭早期多心肺氣虛，后期多心腎陽虛，雷忠義注重從腎治心，即從補腎藥物中選用防治心血管病的中藥，重視整體觀念及五臟生克制化［22］。段亞亭認為，心腎陽虛為心力衰竭之本，瘀血間或夾雜水飲為其標，腎陽不足、氣化失司而致水停，治當溫補心腎，心腎同治，活血化瘀貫穿始終［23］。張琪臨證亦重視培補腎元，平衡陰陽［24］。路志正指出，心力衰竭之病多因感受寒邪，寒邪易傷陽氣，久病不愈累及腎臟，終致腎陽衰微，無法溫煦心陽，可見寒水凌心射肺，故立足于肺腎思考治療之法［25］。

3.2.2" 重視原發(fā)，分期診治

部分國醫(yī)大師注重分階段診治心力衰竭，或根據(jù)引起心力衰竭的原發(fā)疾病，予以不同治法。唐祖宣善用溫陽法治療慢性心力衰竭，認為心力衰竭之本為心陽虛衰，標為瘀血、痰濁、水氣互結(jié)，疾病隨心之陽氣的虧虛程度逐步發(fā)展，依據(jù)心陽虛的程度分為心陽虛初證、輕證、重證、危證，分別與紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅳ級相對應；又因氣虛為陽虛之漸，故在溫陽同時，常配以益氣活血之法［26］。張伯禮亦強調(diào)根據(jù)所處臨床階段，分期診治慢性心力衰竭［27］。對于充血性心力衰竭，陳可冀常用加味保元湯治療氣虛血瘀證型，多見于心力衰竭早期，NYHA心功能分級為Ⅰ、Ⅱ級；苓桂術甘湯治療中陽虧虛、水飲內(nèi)停之證，心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級，多見于心力衰竭中期；真武湯治療腎陽虛衰、水飲泛濫證型，心功能分級為Ⅳ級，多發(fā)展至重度心力衰竭［28］。陳可冀臨證還重視引起心力衰竭的原發(fā)疾病，如以勞力型氣促為突出表現(xiàn)的由風濕性心臟瓣膜病、慢性肺心病、擴張型心肌病、缺血性心肌病引起的心力衰竭，多屬氣虛血瘀型；右心功能不全致體循環(huán)瘀血，由左心功能不全引起的肺淤血演化而來時，多屬心脾陽虛兼水飲［28］。翁維良重視平衡陰陽，三因制宜，對于不同疾病導致的心力衰竭予以不同治法，如擴張型心肌病導致心力衰竭的病人，氣虛易外感，則加強黃芪的應用，以益氣固表；考慮到病情輕重、年齡大小、疾病處于初期或終末期，選用不同的參類藥物，如補益之力較弱的黨參、西洋參、太子參等，補益之力較強的生曬參，或溫補之力更強的紅參［29］。雷忠義亦善用參類、黃芪，如陽虛用紅參，氣陰兩虛用西洋參、太子參，肺脾氣虛用黨參［22］。對于肺心病心力衰竭，洪廣祥認為痰瘀伏肺是基本病機，治宜溫陽利水、滌痰除瘀，遇到外邪犯肺須及時宣散［30］。

3.2.3" 虛瘀水停，扶正祛邪

針對心力衰竭病人氣虛血瘀水停之病機的治法，國醫(yī)大師有不同的辨治觀點。韓明向認為，心力衰竭初期始虛在心氣，進展期血瘀為病理產(chǎn)物，終末期水停為最終結(jié)果，終竭責腎陽，針對氣、血、水三者密切關聯(lián)、病常相因之特性，采用氣血水共治、分消溫消共用的治則，益氣為先，治氣宜緩，使用太子參、黨參、黃芪時佐以砂仁、白術、枳殼，使補氣不壅；重用制附子以回陽救逆，祛瘀生新以治血；結(jié)合“溫藥和之”與利小便，從陰導之以治水［31］。嚴世蕓認為氣血失調(diào)是貫穿疾病發(fā)展的病理機制［32］。因心力衰竭與氣血失常關系密切，顏德馨運用自創(chuàng)衡法治則，通過治氣療血，調(diào)氣活血，以通調(diào)臟腑氣血，從而祛除致病因子，并將心力衰竭分為心氣陽虛、心血瘀阻型，以便于辨治和把握規(guī)律；且本病多為陽虛水停，痰、濕、瘀互結(jié)，致心氣虛衰，治宜溫陽利水，常用麻黃附子細辛湯合苓桂術甘湯化裁［33］。王新陸認為益氣是活血的關鍵，活血利水之法中以活血為主，利水為輔，血活則水行；組方中亦適當加入養(yǎng)心陰、補心血、安心神之品［34］。郭子光認為，頑固性心力衰竭以氣虛陽微為本，血瘀水停為標，少陰格陽證為基本證候，并綜合辛溫通陽及利小便通陽二法，提出益氣通陽法［35］。伍炳彩認為心力衰竭主要與以濕邪為主的外感六淫、勞累等因素有關，病機關鍵為心氣虛，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樾年柼摶驓怅巸商?，治療以扶正為主，兼顧祛邪?6］。

3.2.4" 理論創(chuàng)新，靈活辨治

國醫(yī)大師在多年臨證經(jīng)驗的基礎上，常提出一些創(chuàng)新性的理論，總結(jié)出獨特的辨治方法。阮士怡在“軟堅滌痰強心”法的基礎上，提出“育心保脈”理論，即重視心臟本身的功能，益氣養(yǎng)陰以養(yǎng)心體，溫通心腎以助心力，滌痰利水以強心用，同時通過益腎健脾、軟堅散結(jié)祛除痰瘀之法，以保護脈道、激發(fā)血管新生［37］。嚴世蕓認為，老年性慢性心力衰竭與大氣虛損、大氣下陷密切相關，氣虛陽衰，心陽不運，臨證以益氣升陷法為主，大補元氣，重視升陽溫陽，故常以大劑量黃芪、生曬參配伍活血、溫陽、升陽之品［38］。嚴世蕓還提出“圓機活法”的治則，即扶正祛邪，通補兼施；協(xié)調(diào)陰陽，和于術數(shù)，以和為要；癥情復雜，方不嫌雜，以復雜的組方應對復雜之病情［18］。王新陸在常規(guī)治法基礎上，考慮到慢性心力衰竭病人常伴有腑氣不通，排便困難，易增加心臟負擔，故輔以通腑瀉濁之法，通調(diào)氣腑［34］。沈?qū)毞偨Y(jié)心力衰竭的病理基礎為心氣不足、心陽虧虛，“痰瘀同病”為其病機，早期氣陰兩虛或氣虛，中期心陰虛向心陽虛轉(zhuǎn)化，晚期進一步累及脾腎，當注重輕重緩急，分期辨證［39］。雷忠義創(chuàng)立痰瘀毒互結(jié)新論，采用痰瘀同治的思路，在辨治痰瘀的同時加入黃連、丹皮、人參、金銀花等清熱涼血解毒、調(diào)節(jié)免疫之品［22］。梅國強治療心力衰竭時，除益氣活血利水之法外，溫清并施，補虛攻實，認為溫中健脾行水時當考慮手太陰肺之痰熱，不得一味清熱化痰或溫陽利水［40］。

本研究得到的用藥規(guī)律與心力衰竭本虛標實、虛實夾雜的基本病機相符合，臨床多以益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血的藥物治療本虛，以活血化瘀、利水之品治療標實。不同國醫(yī)大師臨證時亦有獨特的辨治經(jīng)驗，如從五臟相關、氣血水并治入手，重視原發(fā)疾病和病情所處階段的影響，以理論創(chuàng)新進一步提高療效等。臨床治療心力衰竭時，當病證結(jié)合，標本兼顧，結(jié)合現(xiàn)代研究選用具有強心、利尿等作用的中藥，以提高用藥的針對性和臨床效果。

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（收稿日期：2024-03-24）

（本文編輯郭懷?。?/p>