經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)中黏骨膜穿孔后同期植入種植體的短期臨床效果觀察

[摘要]目的：分析對比經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)中竇底黏骨膜穿孔與否對種植體早期成功率的短期影響。方法：選取2022年1月-12月就診于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科并使用CAS-KIT工具行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后同期植入種植體的32例患者共計38個種植位點，對比分析竇底黏膜穿孔組與未穿孔組患者的術(shù)后主觀感受、術(shù)后即刻、術(shù)后4個月及修復(fù)后影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：32例患者通過使用CAS-KIT工具提升上頜竇黏膜并成功同期植入38枚種植體，術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例患者黏骨膜穿孔，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)明顯腫痛或感染等不適反應(yīng)，術(shù)后4個月行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)上頜竇提升后形成新骨改建，修復(fù)后6個月兩組種植體均存留無松動，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示種植體周圍骨結(jié)合良好，兩組種植體周圍邊緣骨吸收差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)中竇底黏骨膜有無發(fā)生穿孔，種植體早期成功率均較高。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)；上頜竇黏骨膜穿孔；種植體；成功率

[中圖分類號]R782.12" " [文獻標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0152-04

Short-term Clinical Effect of Simultaneous Implant Implantation after Mucoperiosteal Perforation During Transalveolar Crest Maxillary Sinus Lift

XU Yue1，2， ZHANG Peng3， LI Jianhu3， CHENG Zheng2， ZHOU Qin1，4

（ 1.Key Laboratory of Shaanxi Province for Craniofacial Precision Medicine Research， College of Stomatology， Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， Shaanxi， China; 2.Department of General Dentistry， Stomatology Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， Shaanxi， China; 3.Department of Stomatology， Shaanxi Provincial People's Hospital， Xi'an 710068， Shaanxi， China; 4.Department of Implant Dentistry， Stomatology Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective" To analyze and compare the short-term effects of sinus mucoperiosteal perforation during transalveolar crest maxillary sinus floor lifting on the early success rate of implants. Methods" 38 implant sites were selected for 32 patients who were admitted to the General Department of Stomatology Hospital of Xi'an Jiaotong University from January to December 2022 and implanted with the implants during the same period after lifting through the alveolar crest and maxillary sinus floor using CAS-KIT. The postoperative subjective feeling， immediate postoperative， postoperative 6 months postoperative and postoperative imaging findings were compared between the sinus mucosa perforation group and the non-perforated group. Results" In 32 patients， maxillary sinus mucosa was enhanced using CAS-KIT and 38 implants were successfully implanted in the same period. Mucoperiodium perforation was found in 8 patients during the operation， and no discomfort such as obvious swelling， pain or infection occurred in all patients after the operation. Imaging examination 4 months after the operation revealed that new bone remodeling was formed after maxillary sinus enhancement， and the implants in both groups remained intact 6 months after repair. Imaging results showed that the bone adhesion around the implant was well， and there was no significant difference in bone resorption around the implant between the two groups （P＞0.05）. Conclusion" The success rate of the implant was higher in the early stage， regardless of whether there was perforation of the mucoperiosteal of the sinus floor during transalveolar crest elevation.

Key words： transalveolar technique for sinus floor elevation; maxillary sinus mucoperiosteum perforation; implant; success rate

上頜后牙區(qū)通常因為牙齒缺失后，缺乏生理性刺激、牙槽骨廢用性萎縮以及上頜竇氣化擴大等因素導(dǎo)致該種植區(qū)可用骨高度（Residual bone height，RBH）不足。經(jīng)牙槽嵴頂入路的上頜竇底提升術(shù)是解決這一臨床問題的方案之一，相比較側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、患者舒適度較好等優(yōu)點；同時，也因術(shù)者術(shù)中無法在直視下操作，具有一定的黏骨膜穿孔率，有文獻報道為0～24%[1]。使用CAS-KIT工具進行內(nèi)提升術(shù)相較傳統(tǒng)的骨鑿敲擊法可以避免患者發(fā)生良性陣發(fā)性眩暈等術(shù)中并發(fā)癥[2]。本研究旨在分析對比經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)中竇底黏骨膜穿孔與否對種植體早期成功率的短期影響。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2022年1月-12月于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科就診使用CAS-KIT工具行上頜竇底內(nèi)提升術(shù)同期植入種植體的32例患者為研究對象，年齡26～67歲，共計38個需行上頜竇內(nèi)提升術(shù)的種植位點。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡滿18歲且上后牙缺失時間已滿3個月，男女不限；②RBH 4～8 mm（見圖1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有種植手術(shù)的全身禁忌證；②患有急性或慢性上頜竇炎及其他上頜竇病變；③上頜竇底存在復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)（如骨嵴、分隔等）。本研究獲得西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細完成全身及口內(nèi)各項相關(guān)檢查，良好控制全身疾病，完成口內(nèi)牙周及其余牙體相關(guān)治療，拍攝CBCT觀察上頜竇底形態(tài)，有無分隔、竇內(nèi)病變或異常結(jié)構(gòu)等并測量術(shù)前RBH，其范圍為4.2～7.6 mm，完成術(shù)前種植設(shè)計。手術(shù)采用CAS-KIT工具盒、Straumann種植工具盒和種植體。

1.2.2 手術(shù)過程：患者行種植手術(shù)前1 h預(yù)防性口服消炎藥后使用0.2%氯己定漱口水含漱3次/3 min。常規(guī)消毒鋪單，阿替卡因行種植術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉，設(shè)計缺牙區(qū)牙槽嵴頂切口，仔細翻瓣并暴露骨面，球鉆平整牙槽嵴頂并定點，根據(jù)CBCT測量數(shù)據(jù)確定鉆針工作長度，使用CAS-KIT工具盒中的CAS鉆配合止動環(huán)，依次深入備洞至上頜竇底并磨穿竇底骨質(zhì)，深度測量尺輔助判斷是否突破上頜竇底，液壓法進行上頜竇底黏膜的提升，緩慢反復(fù)注入生理鹽水2次，每次2 ml，深度測量尺確認(rèn)最終抬升后高度，Valsalva試驗結(jié)合深度測量尺判斷竇底黏膜有無穿孔[3]，根據(jù)缺牙區(qū)骨質(zhì)情況差級備洞，植入8 mm或10 mm長度的種植體，安裝覆蓋螺絲，嚴(yán)密縫合。

1.2.3 術(shù)后護理及隨訪：術(shù)后即刻觀察種植體植入情況并拍攝CBCT圖像，根據(jù)竇腔有無液平面出現(xiàn)［4］而分為穿孔組與對照組。穿孔組需加強抗炎治療，使用呋麻滴鼻劑滴鼻，避免術(shù)后擤鼻涕、打噴嚏、劇烈運動等動作，行影像學(xué)檢查測量種植體根尖分別與近、遠中牙槽嵴頂之間的距離并取兩者均值記為H1。術(shù)后4個月拍攝曲面斷層片或根尖片，觀察兩組種植體周圍成骨情況，若種植體周圍軟組織無炎癥，影像學(xué)檢查見骨結(jié)合良好，2～3周后制取印模并完成上部修復(fù)，行使咀嚼功能。隨訪周期內(nèi)，觀察種植體有無松動，有無進展性骨吸收，基臺和修復(fù)體有無松動破裂，患者使用情況，種植修復(fù)6個月后影像學(xué)檢查測量種植體根尖分別與牙槽嵴頂近、遠中距離并取均值記為H2，觀察種植體周圍邊緣骨水平吸收（Marginal bone loss，MBL）情況，即H1與H2的差值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：對38個種植位點臨床觀察所得數(shù)據(jù)用R Studio（內(nèi)嵌R3.6.3）軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用xˉ±s的形式描述，差異性分析采用獨立樣本t檢驗分析，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果：32例患者共計38個種植位點均通過CAS-KIT工具經(jīng)牙槽嵴頂提升上頜竇黏膜并同期植入種植體38枚。其中，術(shù)中Valsalva試驗結(jié)合深度測量尺發(fā)現(xiàn)非穿孔組（即對照組）包括了30個種植位點，穿孔組包含了8個種植位點，術(shù)中兩組均未植入骨代材料，種植體植入扭力均大于15 N/cm，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的上頜竇感染及植體周圍感染現(xiàn)象，患者術(shù)后面部腫脹等局部反應(yīng)較輕，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后即刻及術(shù)后6個月影像結(jié)果：術(shù)后即刻拍攝CBCT或根尖片影像提示上頜竇黏膜均得到有效提升，其中穿孔組如圖2所示，對照組的種植體根部凸向上頜竇腔并位于竇腔黏膜下，穿孔組的竇內(nèi)均可見液平面。穿孔組H1平均為（9.39±1.09）mm，對照組H1平均為（9.28±1.02）mm。術(shù)后4個月行二期手術(shù)兩組種植體周圍均可見骨結(jié)合，穿孔組種植體凸入上頜竇底內(nèi)部分均可見成骨影像（見圖3），植體無松動和脫落發(fā)生。后期兩組患者完成了種植取模和上部結(jié)構(gòu)冠修復(fù)，修復(fù)扭力加力至35 N/cm。

2.3 種植修復(fù)后兩組邊緣骨吸收情況：修復(fù)后6個月，38枚種植體均存留無松動，患者使用功能良好，植體周圍黏膜無明顯炎癥，基臺和牙冠無松動和破裂，穿孔組影像學(xué)檢查觀察種植體頸部周圍骨結(jié)合良好（見圖4），影像學(xué)結(jié)果測量數(shù)據(jù)顯示對照組H2平均為（9.16±1.03）mm、MBL為（0.12±0.06）mm，穿孔組H2平均為（9.30±1.12）mm、MBL為（0.09±0.05）mm，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3" 討論

上頜后牙區(qū)牙槽骨骨質(zhì)通常為Ⅲ、Ⅳ類骨，且牙齒缺失后因骨質(zhì)吸收、上頜竇氣化等原因可用骨高度減少，常需要進行上頜竇底提升手術(shù)才能滿足該區(qū)域種植修復(fù)的需求。作為臨床中增加上頜后牙區(qū)可用骨高度的兩種可靠技術(shù)，經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升技術(shù)相較側(cè)壁開窗技術(shù)具有手術(shù)時間短、微創(chuàng)等優(yōu)點，但同時也存在術(shù)中盲操作、提升高度有限等缺點[5]。上頜竇提升術(shù)中最常見的并發(fā)癥為上頜竇黏骨膜穿孔[6]，術(shù)中發(fā)生穿孔的原因較多，一般與患者全身及局部解剖條件，如可用骨高度、上頜竇黏骨膜厚度、竇底寬度及術(shù)者操作經(jīng)驗、提升工具選擇等有關(guān)。所以在進行上頜竇底提升術(shù)時，術(shù)前應(yīng)對骨質(zhì)情況、竇底形態(tài)、黏骨膜狀態(tài)及有無分隔等做出正確判斷并精確測量牙槽嵴頂至上頜竇底的可用骨高度。術(shù)中要細心操作，動作輕柔避免刺破竇膜。健康狀態(tài)下的黏骨膜在進行上頜竇底提升時發(fā)生穿孔的風(fēng)險相對較小，當(dāng)黏骨膜厚度異?；虿±頎顟B(tài)下較容易發(fā)生穿孔。有研究表明，當(dāng)上頜竇底黏骨膜厚度＜0.5 mm或＞2 mm時，發(fā)生穿孔并發(fā)癥的風(fēng)險會加大[7]。本研究選用KAS-KIT上頜竇底提升工具目前臨床應(yīng)用較廣，相較傳統(tǒng)的summer骨鑿沖頂法更加微創(chuàng)，避免了患者術(shù)中的不適感及可能引發(fā)的眩暈及耳石癥等不良反應(yīng)。發(fā)生術(shù)中穿孔的8個種植位點在觀察期內(nèi)均未發(fā)生上頜竇炎等其他并發(fā)癥，二期手術(shù)時種植體與骨組織均獲得良好的骨結(jié)合，竇內(nèi)植體周圍均可見有新骨形成，這與邱立新等[8]的觀察結(jié)果近似。Toscano P等[9]提出上頜竇底黏骨膜穿孔直徑為2 mm內(nèi)時，術(shù)中出現(xiàn)的黏骨膜穿孔并不會直接引發(fā)竇內(nèi)炎癥，竇底的骨膜上皮會形成新的上皮從而封閉穿孔區(qū)，一方面由于黏骨膜本身具有一定的彈性以及自我折疊趨勢，以此可以使一定的黏膜張力得以緩沖，為種植體同期植入提供便利，另一方面微小創(chuàng)口也可能對愈合反應(yīng)產(chǎn)生加速作用。當(dāng)穿孔過大時，血凝塊未能及時封閉穿孔區(qū)或植骨材料從穿孔處進入到竇腔內(nèi)時，有可能引發(fā)上頜竇內(nèi)的感染，患者術(shù)后通?？赡艹霈F(xiàn)鼻塞、頭暈、高熱等不適反應(yīng)，最終也可能引發(fā)種植手術(shù)失敗。有學(xué)者依據(jù)手術(shù)過程將經(jīng)牙槽嵴頂竇底提升術(shù)中出現(xiàn)的黏骨膜穿孔類型分為3個大類，并將備洞階段造成的穿孔定義為Ⅰ型穿孔，出于對先鋒鉆直徑的考慮，又分為兩個亞型：即穿孔面積＜2 mm的為Is型、穿孔面積≥2 mm的為I1。針對此階段穿孔又提出了相應(yīng)的臨床處理意見：當(dāng)發(fā)生Is型穿孔時，建議繼續(xù)仔細并溫和地抬高竇底黏骨膜，若抬高過程中進一步檢查發(fā)現(xiàn)穿孔癥狀持續(xù)，則建議在植入種植體之前置入膠原海綿或膠原膜同時禁止置入骨代材料；當(dāng)發(fā)生I1型穿孔時，建議植入長度為6～8 mm的較短植體[10]。本研究中由于術(shù)中條件有限未使用內(nèi)窺鏡觀察并測量穿孔大小，未進行修補穿孔處或選擇于種植體植入前置入膠原海綿及生物膜，隨訪期間種植體存留率為100%，這與Krennmair S等[11]的研究結(jié)果近似。有學(xué)者在一項對上后牙缺牙位點行上頜竇內(nèi)提升術(shù)同期植入種植體并不使用骨代材料的研究中隨訪發(fā)現(xiàn)，這些種植體臨床效果令人滿意，種植體存留率100%，影像學(xué)結(jié)果顯示種植體邊緣骨吸收量以及種植體凸入上頜竇內(nèi)的部分周圍新骨形成量的長期效果均較良好[12-13]。為防止植骨材料彌散進入竇腔內(nèi)引起可能的繼發(fā)感染加重患者的術(shù)后反應(yīng)并對種植體的存留率產(chǎn)生不良的影響，本研究中所有患者均未置入骨代材料，同時也為患者減少了一定的經(jīng)濟費用。

骨結(jié)合程度與種植術(shù)后的長期穩(wěn)定密切相關(guān)，通常均認(rèn)為種植體與骨整合良好的先決條件取決于種植體初期穩(wěn)定性是否良好，但近年來隨著種植體表面處理技術(shù)的精進發(fā)展和材料處理的相關(guān)研究推陳出新，已經(jīng)對一期手術(shù)中種植體初穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬，有學(xué)者研究證實種植體的初期穩(wěn)定性與骨質(zhì)密度亦密切相關(guān)[14]。本研究中的所有病例利用差級備洞并植入種植體，可以有效地對上頜后牙區(qū)的松質(zhì)骨進行骨擠壓，提高種植體周圍的骨質(zhì)密度從而獲得良好的初期穩(wěn)定性。良好的骨整合是種植體繼發(fā)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)，Rong Q等[15]對實驗犬設(shè)計了三種側(cè)壁開窗上頜竇底提升模型，發(fā)現(xiàn)在正常上頜竇底提升模型中，竇底骨壁有大量新生骨，而上頜竇底黏骨膜處有少量新生骨；而無論是利用超薄鈦膜阻隔上頜竇底黏膜或是阻隔上頜竇底骨壁，只要被鈦膜阻隔便不會有新生骨生成，最終得出重要結(jié)論即竇底骨壁和上頜竇底黏骨膜均是竇腔內(nèi)新生骨的來源，但是上頜竇骨壁是骨原細胞提供的主要來源。這也正好解釋了臨床實際操作過程中，當(dāng)穿孔直徑較小時，竇底骨壁處仍然有新骨的形成。但當(dāng)穿孔直徑＞2 mm時，種植體凸入上頜竇腔內(nèi)的部分周圍是否有新骨形成以及成骨量與未穿孔植體周圍的成骨量對比仍有待進一步探究。本研究中的所有種植體在后期修復(fù)時對中央螺絲加力至廠家所要求的修復(fù)扭力時均未出現(xiàn)疼痛及種植體扭轉(zhuǎn)，證實其均獲得了可靠的繼發(fā)穩(wěn)定性，這種繼發(fā)的穩(wěn)定性來源于牙槽嵴頂及上頜竇底的雙層皮質(zhì)骨支持，雖然竇底黏骨膜的穿孔導(dǎo)致了種植體與骨接觸的面積減少，但是種植體繼發(fā)的穩(wěn)定性并不會因種植體-骨接觸面積在松質(zhì)骨區(qū)域的減少而受影響。本研究中兩組患者種植修復(fù)后6個月隨訪期內(nèi)，種植體存留率均為100%，且均未出現(xiàn)種植體及修復(fù)部件的松動、失敗等并發(fā)癥，對比兩組種植體的邊緣骨吸收量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，得出結(jié)論即上頜竇底黏骨膜穿孔與否對種植體邊緣骨吸收影響無明顯差異，但本研究中因臨床條件所限存在樣本數(shù)量不夠大、觀察時間不長、穿孔大小未測量分類等不足之處，后期會加大樣本量、適當(dāng)延長觀察期并提升手術(shù)條件，從而得出更為可靠的結(jié)論。

[參考文獻]

[1]Pjetursson B E， Lang N P. Sinus floor elevation utilizing the transalveolar approach[J]. Periodontol 2000， 2014，66（1）：59-71.

[2]Di Girolamo M， Napolitano B， Arullani C A， et al. Paroxysmal positional vertigo as a complication of osteotome sinus floor elevation[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2005，262（8）：631-633.

[3]牛力璇，邱立新，王興，等.上頜竇底提升并發(fā)癥的專家共識：黏骨膜穿孔[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2021，26（5）：277-281.

[4]Huangphattarakul V， 滿毅.上頜竇提升中上頜竇黏骨膜穿孔的研究進展[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2023，50（5）：552-557.

[5]Stacchi C，Spinato S，Lombardi T，et al. Minimally invasive management of implant-supported rehabilitation in the posterior maxilla， part II. surgical techniques and decision tree[J]. Int J Periodontics Restorative Dent， 2020，40（3）：e95-e102.

[6]Eric O H， Richard A K. Effect of sinus membrane perfodental implant integration：a retrospective study on 128 patients[J]. Implant Dent， 2011，20（1）：13-19.

[7]Monje A， Diaz K T， Aranda L， et al. Schneiderian membrane thickness and clinical implications for sinus augmentation： A systematic review and meta-regression analyses[J]. J Periodontol， 2016，87（8）：888-899.

[8]邱立新，胡秀蓮，陳波，等.上頜竇底沖壓提升法種植修復(fù)122例缺牙的臨床觀察[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，41（3）：136-139.

[9]Toscano P， Toscano C， del Fabbro M. Mini-invasive implant placement in combination with maxillary sinus membrane perforation during transcrestal sinus floor elevation： A retrospective study[J]. Int J Periodontics Restorative Dent， 2016，36（2）：199-211.

[10]Tavelli L， Borgonovo A E， Saleh M H， et al. Classifi‐cation of sinus membrane perforations occurring during transcrestal sinus floor elevation and related treatment[J]. Int J Periodontics Restorative Dent， 2020，40（1）：111-118.

[11]Krennmair S， Gugenberger A， Weinl?nder M， et al. Prevalence， risk factors， and repair mechanism of different forms of sinus membrane perforations in lateral window sinus lift procedure： a retrospective cohort study[J]. Clin Implant Dent Relat Res， 2021，23（6）：821-832.

[12]Caban J， Fermergard R， Abtahi J. Long-term evaluation of osteotome sinus floor elevation and simultaneous placement of implants without bone grafts： 10-Year radiographic and clinical follow-up[J]. Clin Implant Dent Relat Res， 2017，19（6）：1023-1033.

[13]豐培勛，劉瑤，李姍娜.上頜竇底內(nèi)提升不植骨同期種植術(shù)26例療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（21）：65-66.

[14]Rues S， Schmitter M， Kappel S， et al. Effect of bone quality and quantity on the primary stability of dental implants in a simulated bicortical placement[J]. Clin Oral Investig， 2021，25（3）：1265-1272.

[15]Rong Q， Li X， Chen S L， et al. Effect of the Schneiderian membrane on the formation of bone after lifting the floor of the maxillary sinus： an experimental study in dogs[J]. Br J Oral Maxillofac Surg， 2015，53（7）：607-612.

[收稿日期]2023-10-15

本文引用格式：許悅，張鵬，李建虎，等.經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)中黏骨膜穿孔后同期植入種植體的短期臨床效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（12）：152-155.