燒傷患者氣管切開拔管后即刻縫合傷口的效果觀察

[摘要]目的：探討燒傷患者氣管切開拔管后即刻行氣管切口清創(chuàng)縫合的臨床療效及可行性。方法：選取2015年3月-2022年3月筆者科室收治住院的62例燒傷患者，均行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。經(jīng)治療病情穩(wěn)定不再需要人工氣道時，在氣切套管拔除后即刻行氣管切口清創(chuàng)縫合術(shù)修復氣管切口。結(jié)果：62例患者均在7～9 d一期愈合、拆線，平均7.7 d。其中有2例因氣切套管留置時間長，拔管后瘺口大，周圍組織脆，縫線切割組織致松脫，經(jīng)加強縫合后仍一期愈合拆線。術(shù)后隨訪6個月以上，僅3例局部有輕微凹陷，其他愈合良好，局部相對平整，未出現(xiàn)術(shù)口感染再次清創(chuàng)縫合病例。結(jié)論：燒傷患者氣管切開拔管后即刻清創(chuàng)縫合修復，操作簡單，愈合快，術(shù)后即刻可言語交流，安全有效，手術(shù)風險小，可達良好臨床效果。

[關(guān)鍵詞]燒傷；氣管切開術(shù)；創(chuàng)口愈合；瘢痕；縫合

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0048-03

Observation on Effect of Suture Wound Immediately after Tracheotomy and Extubation in Burn Patients

LIN Zhou， WEN Yuqing， ZHANG Yanping， FU Liqin， LAN Weifeng

（ Department of Burn Plastic and Wound Repair， Longyan First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Longyan 364000， Fujian， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical efficacy and feasibility of gas incision debridement and suture immediately after gas extubation in burn patients. Methods" A total of 62 burn patients admitted to the author's department from March 2015 to March 2022 were selected， all of whom underwent traditional tracheotomy. When the condition was stable after treatment and no longer needed artificial airway， the air incision debridement and suture were performed immediately after the removal of the gas cutting cannula. Results" All 62 patients healed and had stitches removed in 7-9 days， with an average of 7.7 days. 2 cases due to long indwelling time of gas-cut cannula， large fistula after extubation， and brittle surrounding tissue， the tissue was loosened by suture cutting， and the suture was still healed in one stage after strengthened suture. The postoperative follow-up was more than 6 months， only 3 cases had slight depressed scar， the remaining wounds healed well， the local area was relatively flat， and no cases of re-debridement and suture of surgical infection occurred. Conclusion" Immediate debridement and suture repair of burn patients after extubation of gas incision is simple， quick healing， and can communicate with each other immediately after surgery， which is safe and effective， with little surgical risk and good clinical effect.

Key words： burn; tracheotomy; wound healing; scar; suture

氣管切開術(shù)是燒傷外科工作中重要的搶救措施[1]。氣管切開手術(shù)方法大致有兩種，即傳統(tǒng)氣管切開術(shù)和經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)，但經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)仍有失敗并改為傳統(tǒng)氣管切開可能[2]。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)創(chuàng)口大，愈后常常局部凹陷，瘢痕較明顯，故本文主要探討傳統(tǒng)氣管切開術(shù)后創(chuàng)口修復問題。目前氣管切開術(shù)后的創(chuàng)口修復研究的相關(guān)文獻較少，主要是保守治療，即拔管后局部無菌敷料壓迫，若有咳嗽等動作，另需按住敷料防止敷料松脫，定期換藥，直至創(chuàng)口自然愈合[3]。雖然經(jīng)換藥治療后創(chuàng)口能愈合，但常遺留較明顯瘢痕、局部凹陷、愈合時間延長、患者發(fā)音或咳嗽時漏氣等問題，關(guān)于拔管后的氣切創(chuàng)口行手術(shù)修復鮮有報道?；诖?，本研究選取2015年3月-2022年3月筆者醫(yī)院收治的62例燒傷患者，均行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，經(jīng)治療病情穩(wěn)定不再需要人工氣道時，在氣切套管拔除后即刻行氣管切口清創(chuàng)縫合術(shù)修復氣管切口，發(fā)現(xiàn)臨床效果較好，且操作簡單，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本組62例，男35例，女27例，年齡21～60歲，平均40歲。無皮膚燒傷的單純吸入性損傷4例，有皮膚燒傷的患者58例，燒傷面積為8%～56%總體表面積（TBSA）。其中頸前皮膚無燒傷患者28例，Ⅱ度燒傷26例，Ⅲ度燒傷8例。氣管切口為豎形切口50例，橫形切口12例。本臨床研究通過筆者醫(yī)院倫理委員會批準進行，氣管切口縫合手術(shù)操作均有患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)醫(yī)生均由燒傷整形科主治及以上職稱醫(yī)生操作。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：年齡18～60歲；燒傷面積為小于60%TBSA；燒傷創(chuàng)面深度為Ⅱ～Ⅲ度，伴或不伴有吸入性損傷、頸部燒傷；無皮膚燒傷，但有行氣管切開的吸入性損傷患者；擬拔管患者均有請耳鼻喉科會診行氣切套管更換小管24 h，并再試堵管24 h，無痰堵、呼吸困難等不適癥狀后拔管，按傳統(tǒng)拔管指征進行；氣管切開術(shù)后3個月內(nèi)拔管者。

1.2.2 排除標準：全身營養(yǎng)狀況較差、免疫功能低下；肺部感染伴痰液多；伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤、結(jié)核病等嚴重基礎(chǔ)性疾?。话橛芯窦膊』蛐睦碚系K，操作不配合；伴有明顯臟器急慢性疾病或功能不全，如心功能等級Ⅲ級及以上等。

1.3 治療方法

1.3.1 頸部未燒傷的氣管切口：患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，2%利多卡因在氣切創(chuàng)口周圍浸潤麻醉，注意局麻注射時針尖應(yīng)在組織內(nèi)，防止穿出組織致麻藥漏出至氣管內(nèi)引起患者嗆咳等不適?？蛇m當修剪皮緣明顯不新鮮組織，但有時可不必刮除過多肉芽，甚至不刮除，或不清創(chuàng)過度以致創(chuàng)面明顯滲血，以防創(chuàng)面滲血過多而流入氣道口內(nèi)，因為頸部血運豐富，愈合能力強，一般均可愈合良好。然后先后分別用雙氧水、碘伏浸濕的無菌紗布再次消毒術(shù)區(qū)，操作中始終注意小心保護氣管瘺道口，防止消毒液、血液等流入瘺口。最后用4-0或3-0可吸收線全層貫穿縫合氣切創(chuàng)口，術(shù)后7 d拆線。

1.3.2 頸部Ⅱ度燒傷的氣管切口：操作上可同未燒傷氣管切口清創(chuàng)縫類似，雖頸部有創(chuàng)面，仍可即刻清創(chuàng)縫合，不影響燒傷創(chuàng)面以下組織愈合，術(shù)后每日換藥，觀察局部術(shù)口愈合情況，縫合線可用3-0可吸收線或絲線，7～8 d拆線。

1.3.3 頸部Ⅲ度燒傷的氣管切口：對于深度燒傷患者，有時已行切痂，局部肉芽形成，組織脆且易出血，清創(chuàng)時，可不必過度清創(chuàng)致創(chuàng)面滲血而流入氣管內(nèi)，可3-0或2-0針線全層貫穿縫合。術(shù)后每日換藥觀察術(shù)口愈合情況，術(shù)后7～9 d拆線。

1.3.4 橫形氣管切口與豎形氣管切口清創(chuàng)縫合原則相同。

1.3.5 手術(shù)過程及拆線時間由3名主治及以上職稱醫(yī)師根據(jù)創(chuàng)口情況共同決定并完成拆線。

2" 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效：本組62例患者均在拔管后即刻床邊局麻下完成清創(chuàng)縫合修復氣切創(chuàng)口，均在7～9 d愈合、拆線，平均拆線時間為7.7 d（其中頸前無燒傷患者平均為7.2 d，Ⅱ度燒傷為7.5 d，Ⅲ度燒傷為8.5 d）。頸部有創(chuàng)面的患者雖表面有燒傷后的創(chuàng)面，但創(chuàng)面下均愈合。有2例局部組織較脆，術(shù)后當天患者劇烈咳嗽后發(fā)現(xiàn)組織撕裂縫線松脫漏氣，予加強縫合后未再漏氣，如期愈合拆線。未見創(chuàng)口明顯滲血、術(shù)口感染、氣切創(chuàng)口深處出血等病例。經(jīng)過短期及遠期隨訪（6個月以上），有3例留有輕微凹陷。拔管后即刻手術(shù)修復氣切創(chuàng)口術(shù)后即刻可言語交流，愈合快，愈后創(chuàng)口較平整，患者均滿意。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，29歲，因吸入性損傷行氣管切開術(shù)（豎切口），頸部皮膚無燒傷創(chuàng)面，拔管后即刻行氣管切口清創(chuàng)縫合，術(shù)后輕微瘢痕增生，無凹陷性瘢痕。見圖1。

2.2.2 病例2：某男，31歲，全身多處脲醛膠燒傷3個月，經(jīng)多次手術(shù)植皮后外院轉(zhuǎn)入，見氣切套管仍在，氣切創(chuàng)口可見水腫老化肉芽，組織較脆，經(jīng)病情評估后拔除氣管套管，并床旁清創(chuàng)縫合氣管切口，愈合后局部平整，利于后期植皮修復創(chuàng)面。見圖2。

3" 討論

氣管切開術(shù)是最常見、最有效的解除呼吸道梗阻的手術(shù)，在燒傷科亦極為常見，大面積燒傷、頭面頸部燒傷、吸入性損傷等病例中常需行此手術(shù)[4-6]。目前對于氣管切口的治療方案沒有統(tǒng)一的標準[7]。有研究統(tǒng)計，氣管切口保守治療愈合時間為6.5 d（1～22 d），部分患者因蛋白低等原因，氣管切口愈合更慢，愈合時間差異較大[8-9]。也有報道平均愈合時間為12.8 d[10]。故保守治療時間不確定，靠自行愈合的影響因素多，創(chuàng)口不閉合時間久，潛在的并發(fā)癥風險也有可能增多[9]。氣管切口經(jīng)保守治療慢慢愈合，必然存在更明顯的瘢痕，常表現(xiàn)為凹陷性瘢痕，是氣管切開手術(shù)后常見且長期存在的并發(fā)癥，有可能造成氣管牽拉的功能性問題，也可能影響頸部美觀，遠期仍有一些患者仍需要手術(shù)整形修復[11-12]。有研究認為手術(shù)閉合氣管切口，氣道狹窄的發(fā)生率明顯下降[13]。

氣管切口清創(chuàng)縫合手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項與一般外科清創(chuàng)略不同。依本組病例總結(jié)的治療要點：①手術(shù)閉合氣管切口適應(yīng)證：氣切套管拔管后擬閉合氣切通道及盡快促進創(chuàng)口愈合，特別是年輕且對創(chuàng)口美觀有要求者；頸部有燒傷并擬植皮手術(shù)前，利用清創(chuàng)縫合使局部平整，以便氣切區(qū)創(chuàng)面植皮者；因拔管后氣管切口處漏氣、影響言語而不適者。②手術(shù)閉合氣管切口禁忌證：經(jīng)試堵管后曾出現(xiàn)過呼吸困難、氧合下降者；肺部感染伴痰多，評估易痰堵者；意識障礙或操作不配合者；凝血功能障礙、血小板明顯下降者；血壓＞160/100 mmHg；大于65歲，基礎(chǔ)疾病多且對氣切創(chuàng)口外觀及愈合快慢無要求者。③清創(chuàng)操作與常規(guī)外科清創(chuàng)不同點及注意事項：氣切創(chuàng)口及周圍有燒傷創(chuàng)面的患者也不是手術(shù)的禁忌，清創(chuàng)后全層縫合后，燒傷創(chuàng)面以下深層組織愈合不影響，仍可達預期效果；因創(chuàng)口與氣管相通，應(yīng)時刻防止血液、消毒液、異物等掉入氣道內(nèi)，故清創(chuàng)時需小心謹慎，不可用大量消毒液沖洗創(chuàng)口；創(chuàng)面并不要求徹底清創(chuàng)，創(chuàng)口一般均可愈合良好，因為頸部組織血運豐富，愈合能力極強。若清創(chuàng)徹底，有可能局部滲血多，血液流入氣道等，造成患者嗆咳并延長操作時間，及時誤吸等嚴重后果；縫合時一般僅全層間斷縫合，或組織條件良好者，可皮下3-0可吸收減張縫合，皮膚5-0尼龍線縫合，但一般不建議，有待進一步臨床研究。因為氣切后局部組織變硬，組織脆、張力大，皮內(nèi)縫合有可能增加皮下出血、異物落入氣管內(nèi)風險；術(shù)后第1、2天常規(guī)打開敷料觀察有無縫線對組織的切割而造成線結(jié)松脫、創(chuàng)口漏氣等。

通過拔管后即刻手術(shù)閉合氣管切口較傳統(tǒng)保守治療具有以下幾個優(yōu)點：①拔管后即刻手術(shù)閉合氣管切口后，患者即刻可言語并與家屬、醫(yī)護人員交流，改善患者患病后無法正常言語交流的負面心理狀態(tài)；②手術(shù)縫合氣管切口后，術(shù)口密閉良好，不易漏氣，容易咳嗽咳痰，減少痰液墜積，減輕患者痛苦。③創(chuàng)口愈合時間縮短，減少了換藥時的疼痛，減少醫(yī)護換藥工作量。④縫合術(shù)后創(chuàng)口較平整美觀，減少了凹陷性瘢痕的發(fā)生或減少局部凹陷程度。⑤頸部若有燒傷創(chuàng)面需植皮，縫合及愈后平整，避免局部不平整影響植皮。

當然，此操作也可能存在潛在風險：如異物或脫落入氣管內(nèi)，若有異物落入不能咳出，需行纖維支氣管鏡檢查并取出可能；術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)深面出血多流入氣管內(nèi)，需拆除縫線重新止血等處理。不過本組病例中均未出現(xiàn)過。理論上，只要精細謹慎操作，發(fā)生潛在風險的概率低。另外，對于本組中出現(xiàn)的2例因縫線切割組織造成縫合線松脫、氣管切口漏氣。在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)組織脆，可增加進針與皮緣間距，及使用更粗大的縫線縫合，使縫合更牢固可靠。

筆者經(jīng)過本組的病例治療經(jīng)驗認為，燒傷患者常因預防氣道梗阻而行預防性氣管切開，待腫脹消退并按指征拔管，拔管率高，相對其他病種氣切拔管風險低。拔管后即行清創(chuàng)縫合氣管切口有較多優(yōu)點，拔管后即刻創(chuàng)口內(nèi)創(chuàng)面尚新鮮，一般可見較新鮮肉芽生長，可床邊簡單清創(chuàng)縫合，操作簡單可靠，愈合快，術(shù)后患者即刻就可以不因創(chuàng)口漏氣影響言語，可與家人溝通并增強患者治療自信心，術(shù)后創(chuàng)口平整美觀。此方法治療氣切創(chuàng)口，臨床效果良好，且并發(fā)癥少，較傳統(tǒng)保守治療有明顯的優(yōu)勢，故值得在臨床中推廣使用。

[參考文獻]

[1]明志國，雷晉，段鵬，等.燒傷患者氣管切開置管全國專家共識（2018版）[J].感染、炎癥、修復，2018，19（4）：216-220.

[2]李海艷，翟翔，盧醒，等.經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)手術(shù)失敗及并發(fā)癥五例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2021，56（8）：866-868.

[3]程雨虹，孟美芬，陳麗娟，等.燒傷合并吸入性損傷患者氣管切開管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護理雜志，2020，55（7）：1084-1090.

[4]Aggarwal A， Chittoria R K， Chavan V， et al. Prophylactic tracheostomy for inhalational burns[J]. World J Plast Surg， 2020，9（1）：10-13.

[5]Smailes S， Spoors C， da Costa F M， et al. Early tracheostomy and active exercise programmes in adult intensive care patients with severe burns[J]. Burns， 2022，48（7）：1599-1605.

[6]賈文斌，張昊，莫然，等.影響成年大面積燒傷患者預后的危險因素分析[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（9）：5-9.

[7]Odom B H， Yates C， Lowe L， et al. Pediatric tracheostomy wound healing： a retrospective cohort study[J]. Adv Skin Wound Care， 2020，33（1）：36-42.

[8]Odom B H， Lowe L， VanHoose L， et al. Examining factors that contribute to delayed wound healing in children with tracheostomy wounds[J]. Adv Skin Wound Care， 2020，33（3）：1-4.

[9]Christiansen K J， Devantier L， Pasgaard T， et al. Tracheostomy healing time after decannulation[J]. Multidiscip Respir Med， 2022，16（1）：822.

[10]Hartzell L D， Havens T N， Odom B H， et al. Enhanced tracheostomy wound healing using maltodextrin and silver alginate compounds in pediatrics： a pilot study[J]. Respir Care， 2014，59（12）：1857-1862.

[11]Caso H， Bertrand B， Philandrianos C， et al. A new surgical approach in the treatment of tracheostomy scars[J]. Ann Chir Plast Esthet， 2021，66（5）：413-416.

[12]Ha J H， Kim S W. Tracheostomy scar management by repositioning platysma muscle and applying an acellular dermal substitute[J]. Head Neck， 2019，41（8）：2671-2675.

[13]Lopez-Pastorini A， Kraja O， Ludwig C， et al. Reduktion tracheostoma-assoziierter trachealstenosen durch chirurgischen stomaverschluss [Reduction of tracheotomy associated tracheal stenosis by surgical closure of the tracheostomy][J]. Pneumologie， 2015，69（6）：335-340.

[收稿日期]2023-11-27

本文引用格式：林宙，溫裕慶，張燕平，等.燒傷患者氣管切開拔管后即刻縫合傷口的效果觀察[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（12）：48-50.