從“筋骨并重”理解脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷的診治進(jìn)展

摘要：脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折絕大多數(shù)伴有前交叉韌帶的損傷，鑒于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的特殊性，急診容易漏診，往往需要借助CT和核磁才能完整評(píng)估骨折和韌帶的損傷情況。隨著臨床對(duì)膝關(guān)節(jié)軟組織損傷認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)骨折進(jìn)行固定的同時(shí)還要處理韌帶問題，從而提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和降低創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，這與中醫(yī)中“筋骨并重”理念，即在骨折復(fù)位的基礎(chǔ)上注重對(duì)“筋”的整復(fù)相契合。然而，對(duì)于目前脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷的研究問題，主要集中在韌帶一期修復(fù)和二期修復(fù)之爭以及后外側(cè)骨折治療方式選擇方面。從中醫(yī)“筋骨并重”理論角度認(rèn)識(shí)骨折和軟組織損傷可為復(fù)雜膝關(guān)節(jié)損傷提供新的治療思路。

關(guān)鍵詞：筋骨并重；膝關(guān)節(jié)多發(fā)性損傷；脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；前交叉韌帶損傷；分階段修復(fù)

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折往往伴有前交叉韌帶損傷，發(fā)生率為50%～80%。臨床上治療一般先固定骨折后期，根據(jù)患者的要求行前交叉韌帶的重建[1]。盡管現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，允許骨折和韌帶一期修復(fù)，但是目前脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷的治療主要爭議在于前交叉韌帶的一期修復(fù)還是二期重建[2]。從中醫(yī)“筋骨并重“理論角度理解目前研究進(jìn)展，以期為膝關(guān)節(jié)多發(fā)性損傷的診療提供中醫(yī)智慧。

1 骨與韌帶關(guān)系及損傷機(jī)制

1.1 骨為干

“骨為干”具體表現(xiàn)為骨的正常生理解剖結(jié)構(gòu)為軟組織提供著附點(diǎn)，骨折導(dǎo)致骨生理解剖的破壞，勢必影響韌帶的穩(wěn)定性和功能性。有研究指出脛骨平臺(tái)傾斜角的增大與脛骨前向移動(dòng)距離呈正相關(guān)，當(dāng)脛骨相對(duì)于股骨的前移距離增加時(shí)，前交叉韌帶所承受應(yīng)力會(huì)隨之增大，從而加大前交叉韌帶損傷概率，可見生理性的骨性傾斜角與前交叉韌帶共同維護(hù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定[3]。

葉曙明[4]對(duì)500多例膝關(guān)節(jié)損傷患者行核磁檢查，并對(duì)前交叉韌帶損傷及骨損傷進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷程度與脛骨平臺(tái)后側(cè)骨損傷程度呈正相關(guān)，隨著ACL損傷程度增加，脛骨平臺(tái)后側(cè)骨損傷越重，且以脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨損傷為主，指出原發(fā)性前交叉韌帶撕裂后脛骨平臺(tái)后外側(cè)嵌塞骨折與前交叉韌帶重建后術(shù)前樞軸移位增加和術(shù)后預(yù)后較差相關(guān)。潘鑠[5]依據(jù)后外側(cè)骨折形態(tài)將其分為3個(gè)類型并用于指導(dǎo)手術(shù)，兩者分型的主要區(qū)別在于潘鑠按照外側(cè)半月板后角小于50%被平臺(tái)支撐或骨折移位＞2 mm將3個(gè)分型再次進(jìn)行亞型區(qū)分。魏來等[6]指出對(duì)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨丟失增加的患者在重建12個(gè)月后表現(xiàn)出較低的活動(dòng)評(píng)分。

上述研究表明，脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折不僅容易合并前交叉韌帶損傷，同時(shí)也對(duì)前交叉韌帶重建后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。因此，不論選擇一期重建前交叉韌帶還是二期重建，一定要恢復(fù)骨折的解剖結(jié)構(gòu)，減輕對(duì)前交叉韌帶的壓力。這正好體現(xiàn)了“筋骨并重”中“骨為干”的理念，也可以理解為“骨正筋正”。

1.2 “筋”為剛

“筋為剛”與“筋束骨”，即“筋力剛勁，故能約束骨骼，動(dòng)作強(qiáng)健”。前交叉韌帶是一種膠原結(jié)構(gòu)，起源于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)壁，主要通過抵抗脛骨過度伸展、平移和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)而起到維持膝關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定的作用。前交叉韌帶損傷按照損傷機(jī)制可分為非接觸性和接觸性。前交叉韌帶損傷多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中，超過70%是一些非接觸性損傷。非接觸性前交叉韌帶損傷機(jī)制本質(zhì)上不是單一平面的應(yīng)力過大，還涉及脛股關(guān)節(jié)三個(gè)解剖平面的應(yīng)力過載，脛骨前部的剪切力、膝關(guān)節(jié)外翻和脛骨內(nèi)旋在內(nèi)的多平面聯(lián)合載荷是非接觸性前交叉韌帶損傷的主要原因[7]。

脛骨相對(duì)于股骨的前移位是非接觸性和接觸性前交叉韌帶損傷的主要機(jī)制，膝關(guān)節(jié)外翻運(yùn)動(dòng)則發(fā)生于脛骨前移位之后。對(duì)于高能量所致的接觸性前交叉韌帶損傷往往伴有骨折和多韌帶損傷，損傷機(jī)制較非接觸性前交叉韌帶損傷復(fù)雜。新三柱分型學(xué)說認(rèn)為，屈曲暴力研著脛骨平臺(tái)矢狀面?zhèn)鞯绞敲劰瞧脚_(tái)后外側(cè)骨折伴前交叉韌帶損傷的主要原因。新三柱分型的提出在注重軟組織損傷的基礎(chǔ)上為脛骨平臺(tái)骨折提供了新的診療思路，這與中醫(yī)骨傷學(xué)中“筋骨并重”“動(dòng)靜結(jié)合”理念不謀而合。隨著對(duì)“筋骨并重”理論的探討，有學(xué)者認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎治療應(yīng)當(dāng)“筋骨同治”，甚至提出“尤重在筋”的理念[8]。

韌帶的損傷在生物力學(xué)上勢必會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而加大了創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。何浩等[9]對(duì)118例在前交叉韌帶損傷亞急性期的患者行雙膝關(guān)節(jié)核磁檢查發(fā)現(xiàn)，與對(duì)側(cè)膝蓋相比，受傷膝蓋的內(nèi)側(cè)和外側(cè)間室的多個(gè)軟骨區(qū)域的T2弛豫時(shí)間均增加，同時(shí)軟骨明顯變薄，主要集中在滑車內(nèi)側(cè)和脛骨后側(cè)。Kim則對(duì)十字交叉韌帶重建3年后的軟骨T2弛豫時(shí)間的定量分析發(fā)現(xiàn)盡管 ACL 重建獲得了臨床滿意的結(jié)果，但所有患者在前交叉韌帶重建后3年后，至少有1個(gè)區(qū)域的髕骨關(guān)節(jié)軟骨T2值增加，尤其是滑車內(nèi)側(cè)軟骨。武斌等[10]發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的前交叉韌帶損傷中創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)炎的匯總患病率為37.9%，中位隨訪時(shí)間為14.6年，對(duì)于非手術(shù)治療的前交叉韌帶損傷，患病率為40.5%，中位隨訪時(shí)間為15年。盡管手術(shù)技術(shù)取得了進(jìn)步，前交叉韌帶損傷后創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的患病率仍然很高。

從對(duì)“筋骨并重”中“筋束骨”的角度出發(fā)可以幫助骨科醫(yī)生更好理解脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制，這對(duì)于損傷的初步診斷和確定治療思路有重要意義。同時(shí)從“筋束骨”的角度出發(fā)可知前交叉韌帶損傷對(duì)于判斷骨折后期的愈后和減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的進(jìn)程有重要作用。

2 治療方法

2.1 治療時(shí)機(jī)

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折伴有前交叉韌帶損傷要及時(shí)進(jìn)行骨折的解剖復(fù)位和固定，為前交叉韌帶重建提供穩(wěn)定的骨性解剖結(jié)構(gòu)。但是前交叉韌帶一期重建還是二期重建仍有爭議，甚至對(duì)早期手術(shù)與延遲手術(shù)的時(shí)間劃定尚無統(tǒng)一的定義。有薈萃分析將時(shí)間界限劃定為6周發(fā)現(xiàn)，早期和擇期延遲前交叉韌帶重建在手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、Tegner評(píng)分、IKDC評(píng)定量表和不良并發(fā)癥方面均無顯著差異[11]。楚宇鵬等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷在急性期重建顯示出良好的臨床效果，并且可以安全地進(jìn)行，而不會(huì)增加發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也有研究指出，將前交叉韌帶重建推遲超過3個(gè)月或6個(gè)月可以降低翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

以上研究病例未提及韌帶損傷是否伴有脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，因此對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷治療時(shí)機(jī)的參考意義有局限性。有諸多學(xué)者在一期對(duì)后外側(cè)骨折及前交叉韌帶斷裂同時(shí)進(jìn)行治療，術(shù)后均得到滿意的效果[13～14]。從已有研究中可以發(fā)現(xiàn)，一期行關(guān)節(jié)鏡下行骨折固定和前交叉聯(lián)合重建療效較好，可以從一定程度上理解一期手術(shù)使有運(yùn)動(dòng)要求及年輕患者盡早投入工作和運(yùn)動(dòng)當(dāng)中，減少分階段手術(shù)帶來的不便。但是對(duì)于目前后外側(cè)骨折固定后二期行前交叉韌帶重建的文獻(xiàn)報(bào)道少見，更缺乏一期聯(lián)合重建與二期分階段治療的RCT研究，脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并交叉韌帶重建手術(shù)時(shí)機(jī)選擇還需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來為治療時(shí)機(jī)的最優(yōu)選擇提供證據(jù)。

2.2 骨折治療方式

劉超群等[15]在影像學(xué)上對(duì)骨折形態(tài)提出了分型，并制定了不同的手術(shù)方案，其中外側(cè)半月板后角超過50%被平臺(tái)支撐或骨折移位＜2 mm可對(duì)骨折進(jìn)行保守治療，Ⅰb關(guān)節(jié)鏡下采用空心、有角度的螺釘和經(jīng)皮螺釘固定，Ⅰc采用背側(cè)入路和螺釘固定術(shù)或背側(cè)支撐鋼板并可選擇性植骨；Ⅱb關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位建議采用有角度的空心釘和經(jīng)皮螺釘固定，通常不需要植骨，很少需要經(jīng)背側(cè)入路的關(guān)節(jié)面切開復(fù)位和背側(cè)支撐鋼板或螺釘固定術(shù)，Ⅱc推薦經(jīng)背側(cè)入路行切開復(fù)位采用背側(cè)支撐鋼板或螺釘固定骨折并選擇性植骨；Ⅲb推薦采用背側(cè)支撐鋼板或螺釘固定術(shù)，由于骨折塊完整不需要植骨。按照此方案對(duì)20例患者行1期前交叉韌帶重建及骨折復(fù)位固定治療，術(shù)后均得到良好的結(jié)果。采用關(guān)節(jié)鏡下一期前交叉韌帶重建聯(lián)合改良Carlson后外側(cè)入路切開復(fù)位鎖定支撐鋼板內(nèi)固定治療前交叉韌帶斷裂合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折8例患者，臨床療效滿意。從脛骨近端外側(cè)鉆入至塌陷區(qū)建立脛骨隧道，并用空心鉆尾部將塌陷區(qū)頂起，待關(guān)節(jié)面平齊后選擇可吸收擠壓螺釘擰入脛骨隧道，擠壓螺釘在擰入的過程中對(duì)塌陷區(qū)產(chǎn)生較強(qiáng)的復(fù)位和支撐作用，可避免植骨。與切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下允許微創(chuàng)手術(shù)而不破壞關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，保持膝關(guān)節(jié)的完整性，可以發(fā)現(xiàn)額外的關(guān)節(jié)內(nèi)病變并及時(shí)處理。如果選擇一期骨折與前交叉韌帶同時(shí)處理，關(guān)節(jié)鏡下輔助骨折復(fù)位固定和前交叉韌帶重建是一種很好的選擇，但是對(duì)于骨折最優(yōu)固定方法還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證。

3 結(jié)束語

隨著臨床對(duì)脛骨平臺(tái)骨折研究的不斷深入，治療理念亦持續(xù)更新，目前的研究不僅追求骨折的解剖復(fù)位，還重視對(duì)韌帶、半月板等軟組織損傷的處理以及對(duì)損傷機(jī)制的理論研究。盡管目前對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷的前交叉韌帶重建時(shí)機(jī)尚存爭議，但現(xiàn)有研究已明確指出骨科醫(yī)生必須首先恢復(fù)骨折的解剖結(jié)構(gòu)，確保前交叉韌帶重建時(shí)有穩(wěn)定的骨性基礎(chǔ)。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡輔助下的骨折復(fù)位固定及一期前交叉韌帶重建，能夠?yàn)橛行枨蟮幕颊咛峁M意的臨床療效?！敖罟遣⒅亍钡闹委熇砟畈粌H適用于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷這一特定類型的膝關(guān)節(jié)損傷，處理其他類型的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)也應(yīng)遵循此原則。

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