老年心血管患者長(zhǎng)期用藥的利與弊

患者歐某，男，70歲，退休工人，發(fā)現(xiàn)高血壓15年，反復(fù)頭暈3年。2020年2月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)血壓160/90mmHg，醫(yī)生給予厄貝沙坦+左旋氨氯地平治療。患者堅(jiān)持服藥治療半年，擔(dān)心藥物對(duì)肝腎功能損傷，自行停藥，僅偶爾頭暈時(shí)服藥1～2天。今年3月因突發(fā)頭痛，繼之昏迷，送入我院急診，診斷高血壓并大量腦溢血，住院搶救2天，無(wú)效死亡。

長(zhǎng)期在臨床工作，發(fā)現(xiàn)不少老年心血管疾病患者正如上述患者一樣，不能堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療，常常不遵醫(yī)囑，自行藥物減量，或者身體不適時(shí)短暫服藥，甚至完全停止藥物治療。其原因多數(shù)不是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，而是患者對(duì)病情風(fēng)險(xiǎn)不夠重視和擔(dān)心長(zhǎng)期藥物治療傷肝腎的副作用。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者遵從藥物治療的醫(yī)囑依從性僅為46.7%，即53.3%患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物規(guī)范治療，這些人群中又以老年人為主。本文就以目前臨床研究循證依據(jù)為基礎(chǔ)，談?wù)劺夏晷难芗膊』颊叱Ｓ盟幬锶缢☆愃幬铩⒀芫o張素受體II拮抗劑沙坦類藥物、鈣拮抗劑地平類藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)不會(huì)傷肝傷腎這個(gè)話題。

他汀類藥物主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等，主要降低血清、肝臟膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平。低密度脂蛋白膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化心血管病致病性危險(xiǎn)因素，所以，他汀類藥物是針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化心血管病的對(duì)癥治療。近五十年，已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用防治冠心病、心肌梗死、腦卒中，延緩動(dòng)脈粥樣硬化有顯著療效。而分析各種大規(guī)模臨床試驗(yàn)的 49275例常規(guī)劑量他汀治療患者，結(jié)果顯示他汀治療組肝功能異常和對(duì)照組的發(fā)生率無(wú)顯著差異（1.14% vs 1.05 %） 。即使437例非酒精性脂肪肝輕度肝功能異?；颊撸L(zhǎng)期接受阿托伐他汀治療，也沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)增加肝功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)預(yù)防腎臟和血管終末期疾病干預(yù)試驗(yàn)等研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期用他汀治療對(duì)患者腎功能沒(méi)有影響。甚至有研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化致腎動(dòng)脈狹窄的患者，長(zhǎng)期用他汀治療對(duì)腎臟有保護(hù)作用。

血管緊張素受體II拮抗劑沙坦類藥物是目前臨床上治療高血壓最常用的一類長(zhǎng)效降壓藥，主要包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。沙坦類藥物通過(guò)阻斷血管緊張素II的受體，不僅具有降血壓，還可降尿蛋白以及延緩腎損害。分別觀察氯沙坦、替米沙坦、纈沙坦等多中心雙盲研究，觀察時(shí)間至少1.5年，參與人數(shù)上萬(wàn)，結(jié)果顯示長(zhǎng)期治療腎功能異常發(fā)生率僅0.8%～1.4%。早年一項(xiàng)日本臨床研究，高血壓患者每天服用氯沙坦50mg治療1年，血壓達(dá)標(biāo)同時(shí)，對(duì)其腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量、尿量及肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有影響。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病伴高血壓蛋白尿患者服用氯沙坦50mg治療8周，血壓達(dá)標(biāo)同時(shí)，患者尿蛋白明顯減少，尿白蛋白排泄率明顯降低。所以，血管緊張素受體II拮抗劑沙坦類藥物對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，是各種腎臟病及糖尿病高血壓的首選用藥，而且對(duì)蛋白尿的患者，即使血壓不高也可以選擇使用。但是，對(duì)于肝、腎功能已有嚴(yán)重?fù)p害或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的人群，沙坦類降壓藥可能加重肝、腎功能的損害。所以，有肝、腎功能損害的患者一定要在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下服用沙坦類藥物。

鈣通道阻滯劑，俗稱“地平”類降壓藥是我國(guó)高血壓患者使用最廣泛的一類降壓藥。長(zhǎng)期服用地平類降壓藥不會(huì)對(duì)肝、腎功能形成不良影響，從另外一種意義上說(shuō)，合理地應(yīng)用地平類降壓藥，控制好血壓水平，可以減少高血壓引起腎臟危害，長(zhǎng)期服用地平類降壓藥，還對(duì)高血壓患者腎臟有一定的保護(hù)作用?！暗仄健鳖惤祲核幵诟哐獕侯I(lǐng)域已經(jīng)有很多的臨床試驗(yàn)，觀察藥物包括硝苯地平、氨氯地平、尼群地平和非洛地平等，觀察對(duì)象多在數(shù)千患者，觀察時(shí)間多在3年以上，結(jié)果均一致表明了治療高血壓有效，對(duì)肝腎功能沒(méi)有影響。因此，長(zhǎng)期服用地平類降壓藥，不用擔(dān)心長(zhǎng)期服藥會(huì)帶來(lái)肝腎功能損傷的問(wèn)題。

綜合上述，長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治療，目的是防治高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等逐漸地?fù)p傷心腦腎血管及主動(dòng)脈大血管的現(xiàn)象，預(yù)防心衰、心絞痛、心肌梗死、腦梗死、腦出血、腎衰、心律失常、主動(dòng)脈夾層等等惡性后果發(fā)生。是藥三分毒，治療心血管疾病的藥物也不例外。但心血管疾病藥物是總體安全的，藥物產(chǎn)生效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物產(chǎn)生的副作用，在醫(yī)生指導(dǎo)下正確用藥的前提下，心血管疾病藥物不會(huì)對(duì)肝、腎功能造成損傷。即使藥物產(chǎn)生了對(duì)肝、腎功能損傷，也是可控的，可以改用其他藥物替代。請(qǐng)患有心血管疾病的老年朋友，千萬(wàn)不要因?yàn)樘摕o(wú)縹緲的謠言，而拒絕用藥，耽誤病情。

編輯/肖丹