GBS在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值*

【摘要】 目的：分析Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS）應(yīng)用于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療的預(yù)后預(yù)測(cè)。方法：選取2020年9月—2023年9月于贛州市第五人民醫(yī)院接受治療的126例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，按照研究對(duì)象在院期間預(yù)后情況的不同分為死亡組（n=17）和存活組（n=109）。對(duì)比存活組和死亡組的臨床資料、血常規(guī)情況及GBS；對(duì)上述存在差異的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析；使用ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)GBS對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：兩組吸煙史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），死亡組年齡大于存活組，死亡組飲酒史比例、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞（NEU）計(jì)數(shù)、GBS均高于存活組，血紅蛋白（Hb）低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。logistic回歸分析可見(jiàn)年齡較大、存在飲酒史、Hb降低、PLT升高、WBC升高、NEU升高、GBS升高為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析后可見(jiàn)GBS預(yù)測(cè)死亡的敏感度為83.30%，特異度為89.20%，AUC為0.842。結(jié)論：GBS升高為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其對(duì)患者治療后不良預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 Glasgow-Blatchford評(píng)分 肝硬化 食管胃底靜脈曲張破裂出血 預(yù)后 預(yù)測(cè)價(jià)值

The Predictive Value of GBS in the Prognosis of Esophageal and Gastric Varices Bleeding Caused by Cirrhosis/HUANG Fufeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： -140

[Abstract] Objective： To analyze the prognostic value of Glasgow-Blatchford score （GBS） in patients with esophageal and gastric varices bleeding caused by cirrhosis. Method： A total of 126 patients with esophageal and gastric varices bleeding caused by cirrhosis who were treated in Ganzhou Fifth People's Hospital from September 2020 to September 2023 were selected， and the study subjects were divided into the death group （n=17） and the survival group （n=109） according to the difference of their prognosis during the period of hospital stay. The clinical data， blood routine and GBS of the survivor group and the death group were compared; logistic regression analyses was performed to analyze the above mentioned indexes; and ROC curve was used to analyze the predictive value of GBS for death of patients. Result： There was no significant difference in smoking history between two groups （Pgt;0.05）. The death group was older than the survival group. The proportion of drinking history， platelet （PLT） count， white blood cell （WBC） count， neutrophil （NEU） count and GBS in the death group were higher than those in the survival group， and hemoglobin （Hb） was lower than that in the survival group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. logistic regression analysis showed that older age， drinking history， decreased Hb， increased PLT， increased WBC， increased NEU， and increased GBS were independent risk factors for death in patients with esophageal and gastric varices bleeding caused by cirrhosis （Plt;0.05）. ROC curve analysis showed that the sensitivity of GBS for predicting death was 83.30%， the specificity was 89.20%， and the AUC was 0.842. Conclusion： Elevated GBS is an independent risk factor for death in patients with esophageal and gastric varices bleeding caused by cirrhosis， and it has good predictive value for poor prognosis after treatment.

[Key words] Glasgow-Blatchford score Cirrhosis Esophageal and gastric varices bleeding Prognosis Predictive value

First-author's address： Department of Hepatology， Ganzhou Fifth People's Hospital （Ganzhou Institute of Liver Diseases）， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.032

肝硬化是一種高發(fā)的慢性進(jìn)展性肝臟疾病，其發(fā)病機(jī)制與酒精中毒、病毒感染、營(yíng)養(yǎng)紊亂、代謝紊亂等關(guān)系密切，如果不能得到有效的治療，將會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。其中食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化進(jìn)展到最后階段的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，由于會(huì)導(dǎo)致凝血功能下降、血小板減少等，所以一旦發(fā)生出血，其數(shù)量大、來(lái)勢(shì)猛，不僅會(huì)危及患者的生命，還會(huì)導(dǎo)致肝硬化患者的死亡[3-6]。肝硬化EGVB的治療方法不斷完善，雖然死亡率已經(jīng)下降了20%左右，但其死亡率仍然是非靜脈曲張上消化道出血的2倍以上，所以，如何進(jìn)一步降低肝硬化患者的死亡率是臨床亟待解決的問(wèn)題[7-8]。針對(duì)肝硬化EGVB患者，開(kāi)展有效的危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)是減少其死亡率的重要切入點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其評(píng)價(jià)方法尚不統(tǒng)一。Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS）已被證明為急性上消化道出血的早期危險(xiǎn)因素[9-10]。然而，有關(guān)肝硬化EGVB患者死亡預(yù)測(cè)價(jià)值的文獻(xiàn)暫缺?；谏鲜?，本研究將GBS應(yīng)用于肝硬化EGVB患者治療的預(yù)后預(yù)測(cè)中，并對(duì)該方式的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2023年9月于贛州市第五人民醫(yī)院接受治療的126例肝硬化EGVB患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合文獻(xiàn)[11]《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并出現(xiàn)以嘔血、黑便為主，伴有或無(wú)周?chē)h(huán)障礙癥狀，并經(jīng)臨床綜合檢查結(jié)果診斷為EGVB；（2）完整的臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上消化道出血伴有其他因素；（2）合并下消化道出血；（3）存在其他傳染性疾病或危重疾病。將研究對(duì)象以在院期間預(yù)后情況的不同分為死亡組和存活組。研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，包括年齡、飲酒史、吸煙史；再通過(guò)收集5 mL患者的空腹肘中靜脈血，以3 000 r/min的速度離心5 min后，置于-80 ℃的保溫柜內(nèi)保存，再以血常規(guī)自動(dòng)分析儀對(duì)其中的血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）計(jì)數(shù)、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞（NEU）計(jì)數(shù)水平進(jìn)行檢測(cè)。為了評(píng)估患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)狀況，同時(shí)使用GBS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：包括多項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，如血紅蛋白含量、收縮壓水平、暈厥事件、血尿素氮濃度、脈搏速率、是否出現(xiàn)黑便、肝臟疾病狀況及心力衰竭情況。該評(píng)分最高可達(dá)23分，分?jǐn)?shù)小于6分為低危，大于等于6分為中高危，旨在精準(zhǔn)量化患者的疾病潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）死亡組死亡原因的分析；（2）對(duì)比存活組和死亡組的臨床資料、血常規(guī)情況及GBS；（3）對(duì)上述存在差異的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析；（4）使用ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)GBS對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采取SPSS 19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素logistic回歸分析評(píng)估患者死亡的影響因素。繪制受試者操作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）評(píng)估GBS對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)果

2.1 患者基線(xiàn)資料及死亡原因

126例患者中男103例和女23例，年齡27～76歲，平均（57.82±2.61）歲，導(dǎo)致肝硬化的原因：94例乙型肝炎，32例酒精性肝炎。死亡17例，存活109例，死亡原因見(jiàn)表1。

2.2 存活組和死亡組的一般資料、血常規(guī)情況及GBS對(duì)比

兩組吸煙史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），死亡組年齡大于存活組，死亡組飲酒史比例、血小板（PLT）計(jì)數(shù)、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞（NEU）計(jì)數(shù)、GBS均高于存活組，血紅蛋白（Hb）低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 肝硬化EGVB患者死亡的logistic回歸分析

對(duì)患者資料進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，其中自變量飲酒史賦值為：不飲酒=0，飲酒=1，將應(yīng)變量進(jìn)行賦值：存活=0，死亡=1，進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明年齡、飲酒史、Hb、PLT、WBC、NEU、GBS是肝硬化EGVB患者死亡的影響因素（Plt;0.05）；而患者的年齡較大、存在飲酒史、Hb降低、PLT升高、WBC升高、NEU升高、GBS升高為影響肝硬化EGVB患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 GBS對(duì)患者死亡預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線(xiàn)

GBS預(yù)測(cè)死亡的截?cái)嘀禐?2.34分，敏感度為83.30%，特異度為89.20%，AUC為0.842，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.085，P=0.032，漸近95%置信區(qū)間為（0.676，0.974），見(jiàn)圖1。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，特別是藥物治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），以及預(yù)防性?xún)?nèi)鏡治療，肝硬化EGVB患者的死亡率已經(jīng)下降到15%～20%[12-13]。然而，目前尚無(wú)有效的評(píng)估方法，尤其是門(mén)脈高壓、肝功能減退等問(wèn)題，使患者面臨二次出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此如何制定一套有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，以保障患者的生命安全是目前亟須探究的問(wèn)題[14-16]。

GBS用于識(shí)別那些不需要臨床治療或者只需要在門(mén)診進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的低危組，隨后陸續(xù)有研究評(píng)價(jià)其對(duì)急性上消化道出血患者預(yù)后和治療要求的預(yù)測(cè)作用[17-18]。近幾年，在臨床上已得到了廣泛的使用，以評(píng)估急性非靜脈曲張性上消化道出血的危險(xiǎn)性和預(yù)后。研究結(jié)果中可見(jiàn)：患者的GBS升高為影響肝硬化EGVB患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（Plt;0.05）；ROC曲線(xiàn)分析可見(jiàn)GBS預(yù)測(cè)死亡的截?cái)嘀禐?2.34分，敏感度為83.30%，特異度為89.20%，AUC為0.842，P=0.032，漸近95%置信區(qū)間為（0.676，0.974）。分析其原因可能是由于GBS包含了血紅蛋白、心率、黑便、肝衰竭等指標(biāo)，有利于評(píng)估患者的出血及循環(huán)系統(tǒng)惡化的程度。因此GBS有利于對(duì)患者病情進(jìn)行及時(shí)的掌控，改善治療措施，從而提高預(yù)后情況，不過(guò)在臨床中還需要結(jié)合患者的生命體質(zhì)、基礎(chǔ)狀況、意識(shí)狀態(tài)等因素來(lái)判斷病情的嚴(yán)重性[19-20]。然而，該研究仍有一定的局限性，后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)行深入討論，為臨床治療提供可靠的證據(jù)。同時(shí)研究中還表明，胃底靜脈曲張破裂出血，以及出血誘發(fā)肝昏迷、感染是患者死亡的主要原因。未來(lái)，可綜合出血和肝臟疾病的嚴(yán)重性，再加上各種并發(fā)癥的綜合評(píng)分體系，以提高對(duì)該類(lèi)患者預(yù)后情況的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

綜上所述，GBS升高為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其對(duì)患者治療后不良預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]周文杰，項(xiàng)琪，李江濤，等.不同時(shí)機(jī)內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2023，30（7）：70-72，76.

[2]俞斌，屠軍，沈玉玲.AIMS65評(píng)分預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者死亡的價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2022，31（7）：737-742.

[3]宋亞華，薛瓊，秦赟，等.不同內(nèi)鏡檢查時(shí)間對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者再出血及預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2023，28（3）：339-342.

[4]朱肖利.格拉斯哥昏迷評(píng)分聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)在中重度創(chuàng)傷性腦損傷預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].醫(yī)藥論壇雜志，2023，44（4）：40-43.

[5]申艷，趙正斌，李瀟，等.肝硬化門(mén)靜脈血栓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素及列線(xiàn)圖模型構(gòu)建[J].中華肝臟病雜志，2023，31（10）：1035-1042.

[6]李紅，胡林莉，黃樹(shù)麗.超聲內(nèi)鏡聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分對(duì)肝硬化患者合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2022，43（8）：994-1000.

[7]伍婷，唐奇遠(yuǎn)，廖雪姣，等.肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素及再出血防治[J].肝臟，2023，28（8）：903-906，911.

[8] MASUI Y， OHNO K， ITAI R，et al.Successful endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer located on gastric varices after treatment with balloon-occluded retrograde transvenous obliteration[J].Clin Gastroenterol，2021，14（5）：1550-1554.

[9]盧慧玲.三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2023，36（5）：36-38.

[10]林瑞弟.三種評(píng)分對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值及患者死亡影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2022，19（31）：21-25.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，等.肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J].中華內(nèi)科雜志，2023，62（1）：7-22.

[12]喻雪珂，黎孟玲，彭思遠(yuǎn)，等.食管胃底靜脈曲張破裂出血對(duì)肝硬化患者1年死亡結(jié)局的影響及相關(guān)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（14）：1745-1752.

[13]張宇，陳陽(yáng)梅.肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡診治時(shí)機(jī)及對(duì)再出血、臨床結(jié)局的影響[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2023，21（12）：122-125.

[14] HUANG X Q，NI L Y，JIANG S Y，et al.Impact of portal vein thrombosis on the efficacy of endoscopic treatment in preventing re-bleeding from ruptured gastroesophageal varices in hepatitis B-related cirrhosis[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi，2020，28（9）：747-752.

[15]夏藝，張姵，蔡潤(rùn)生，等.三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值比較[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2022，32（6）：558-562.

[16]涂建軍，方翔，蔣琪，等.乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者再出血影響因素及預(yù)測(cè)模型的建立[J].實(shí)用肝臟病雜志，2023，26（5）：686-689.

[17] BOUSTANY A，RAHHAL R，ONWUZO S，et al.Cirrhotic patients on proton pump inhibitors are at a twofold risk of spontaneous bacterial peritonitis independently of gastrointestinal bleeding： a population-based retrospective study[J].Ann Gastroenterol，2023，36（3）：327-332.

[18]張懷安.格拉斯哥-布拉奇福德出血評(píng)分對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].慢性病學(xué)雜志，2023，25（4）：506-509.

[19]羅蓓蓓，朱姝，李姿霖，等.格拉斯哥預(yù)后評(píng)分對(duì)鼻咽癌放化療患者預(yù)后判斷的臨床價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2023，20（4）：162-166.

[20]張?jiān)?，彭?guó)霖，王雅玲，等.改良格拉斯哥預(yù)后評(píng)分及相關(guān)炎性指標(biāo)與骨肉瘤患者臨床預(yù)后的關(guān)系[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2023，31（22）：4216-4220.

（收稿日期：2024-03-06） （本文編輯：何玉勤）