基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理聯(lián)合低分子肝素對(duì)子癇前期孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的影響

【摘要】 目的：探究基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理聯(lián)合低分子肝素對(duì)子癇前期孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的影響。方法：選取2022年1月—2023年6月于鷹潭市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期孕婦64例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=32，給予常規(guī)預(yù)防護(hù)理與低分子肝素）及觀察組（n=32，在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理）。對(duì)比兩組DVT發(fā)生情況、下肢周徑及凝血功能指標(biāo)[活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）]。

結(jié)果：與對(duì)照組（25.00%）對(duì)比，觀察組DVT發(fā)生率（3.13%）顯著低（Plt;0.05）；術(shù)后5 d及出院時(shí)，觀察組下肢周徑[（39.74±3.27）、（38.79±3.38）cm]均小于對(duì)照組[（41.75±4.04）、（40.68±3.54）cm]

（Plt;0.05）；術(shù)后7 d，兩組APTT、PT均延長(zhǎng)，PLT均升高，且與對(duì)照組[（32.28±2.59）s、（10.63±1.64）s、

（244.73±19.47）×109/L]對(duì)比，觀察組APTT、PT[（34.37±2.71）、（11.57±1.16）s]均顯著長(zhǎng)，PLT

[（253.95±13.81）×109/L]顯著高（Plt;0.05）。結(jié)論：基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理聯(lián)合低分子肝素用于子癇前期孕婦，可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕下肢腫脹程度，改善凝血功能。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 個(gè)體化預(yù)防護(hù)理 低分子肝素 子癇前期 剖宮產(chǎn) 下肢深靜脈血栓

Effect of Individualized Preventive Nursing Based on Risk Assessment Combined with Low Molecular Weight Heparin on the Occurrence of Lower Deep Vein Thrombosis in Pregnant Women with Preeclampsia after Cesarean Section/PENG Yinqin， CHEN Chan， HUANG Jiehong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： -104

[Abstract] Objective： To explore the effect of individualized preventive nursing based on risk assessment combined with Low Molecular Weight Heparin on the occurrence of lower deep vein thrombosis （DVT） in pregnant women with preeclampsia after cesarean section. Method： A total of 64 pregnant women with preeclampsia who underwent cesarean section in Department of Obstetrics and Gynecology， Yingtan City People's Hospital from January 2022 to June 2023 were selected and divided into control group （n=32， given routine preventive nursing combined with Low Molecular Weight Heparin） and observation group （n=32， individualized preventive nursing based on risk assessment was performed on the basis of control group） by random number table method. The occurrence of lower DVT， lower limb circumference and coagulation function indicators [activated partial thromboplastin （APTT）， prothrombin time （PT） and platelet count （PLT）] were compared between two groups. Result： Compared with the control group （25.00%）， the incidence of lower DVT in observation group （3.13%） was significantly lower （Plt;0.05）. 5 days after operation and at discharge， the lower limb circumference of observation group [（39.74±3.27）， （38.79±3.38） cm] were smaller than those of control group [（41.75±4.04）， （40.68±3.54） cm] （Plt;0.05）.

7 days after operation， the levels of APTT and PT were prolonged and levels of PLT were increased in both groups， and compared with the levels of the control group [（32.28±2.59） s， （10.63±1.64） s， （244.73±19.47） ×109/L]， APTT and PT [（34.37±2.71） and （11.57±1.16） s] in the observation group were significantly longer， and PLT [（253.95±13.81） ×109/L] was significantly higher （Plt;0.05）. Conclusion： Individualized preventive nursing based on risk assessment combined with low molecular weight heparin for pregnant women with preeclampsia can effectively reduce the risk of lower DVT after cesarean section， reduce the degree of lower limb circumference， and improve coagulation function.

[Key words] Risk assessment Individualized preventive nursing Low molecular weight heparin Preeclampsia Cesarean section Lower deep vein thrombosis

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Yingtan City People's Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.023

子癇前期是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，主要在妊娠后期（通常在妊娠20周后）發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致血壓升高與組織器官功能異常。子癇前期的主要癥狀包括高血壓、蛋白尿、水腫等[1-2]。若不及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為子癇，對(duì)孕婦及胎兒造成嚴(yán)重危害，甚至導(dǎo)致死亡。剖宮產(chǎn)可以避免陰道分娩可能帶來的額外壓力和風(fēng)險(xiǎn)[3]。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦身體造成一定創(chuàng)傷，術(shù)后產(chǎn)婦需更長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)減少，血液回流減慢，增加下肢深靜脈血栓（DVT）形成風(fēng)險(xiǎn)[4]。另外，孕婦由于體內(nèi)激素變化、子宮擴(kuò)大壓迫靜脈、血液黏度增加等因素，也大大增加了DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素是一種抗凝血藥，能干擾凝血過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，其主要通過與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）結(jié)合，進(jìn)而抑制凝血因子的活性，最終發(fā)揮抗凝作用，以達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的，該藥物在臨床中運(yùn)用廣泛，且效果顯著[5-6]?；陲L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理是一種通過評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)個(gè)體的特點(diǎn)和需求，制訂個(gè)性化的預(yù)防措施來降低患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)和提升其整體健康水平的護(hù)理方法，其已被證實(shí)應(yīng)用于高危孕婦對(duì)改善妊娠結(jié)局有益[7-9]。因此，本研究探究基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理聯(lián)合低分子肝素對(duì)子癇前期剖宮產(chǎn)孕婦下肢DVT發(fā)生的影響，為臨床提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年6月鷹潭市人民醫(yī)院診治的施行剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期孕婦64例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[10]《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》中子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合剖宮產(chǎn)術(shù)條件；③腰硬聯(lián)合麻醉，首次行剖宮產(chǎn)術(shù)；④單胎。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血液系統(tǒng)疾病、感染性疾?。虎诔霈F(xiàn)嚴(yán)重胎盤早剝、胎兒窘迫及發(fā)育異常；③術(shù)中發(fā)生羊水栓塞等嚴(yán)重情況；④術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重子癇前期癥狀；⑤入組前彩色多普勒超聲確診下肢DVT。使用隨機(jī)數(shù)字表法將孕婦分為對(duì)照組（n=32）及觀察組（n=32）。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且孕婦及家屬均自愿簽署知情同意文件。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)預(yù)防護(hù)理與低分子肝素。常規(guī)預(yù)防護(hù)理：孕婦按照醫(yī)生的建議進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查，包括監(jiān)測(cè)血壓、蛋白尿、血紅蛋白水平、凝血功能等指標(biāo)的變化，以及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況；產(chǎn)前檢查時(shí)給予孕婦飲食、作息、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，以及孕期、剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)知識(shí)宣講。每月1次心理疏導(dǎo)，并建議孕婦通過與家人和朋友的交流，參與放松活動(dòng)，如瑜伽、冥想等來舒緩壓力；術(shù)中密切關(guān)注產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命指標(biāo)和出血狀況，以確保手術(shù)過程順利安全；術(shù)后向產(chǎn)婦詳細(xì)說明注意事項(xiàng)，包括飲食、新生兒喂養(yǎng)和基礎(chǔ)護(hù)理等，定期觀察傷口情況，檢查切口是否紅腫、流膿或有其他異常跡象，保持傷口清潔和干燥；術(shù)后及時(shí)更換敷料，避免感染，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物，緩解術(shù)后疼痛，提高患者的舒適度；鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床行走，以預(yù)防血栓形成。術(shù)后24 h，遵醫(yī)囑給予依諾肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213972，規(guī)格：0.4 mL︰4 000 AXaIU），每隔1 d注射1次，每次1支，注射3次，給藥方式為皮下注射。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理：（1）成立基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理小組。由科室主任1名（組長(zhǎng)），護(hù)士長(zhǎng)1名（副組長(zhǎng)），婦產(chǎn)科5年以上經(jīng)驗(yàn)護(hù)士6名組成，成員均進(jìn)行基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)，熟練掌握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及個(gè)體化預(yù)防護(hù)理知識(shí)與技能。（2）評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)每位孕婦進(jìn)行健康與DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)表，見表1。（3）個(gè)體化護(hù)理。Ⅰ級(jí)，在常規(guī)預(yù)防護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及孕婦喜好為其制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)孕婦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如瑜伽等），放松下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)；對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，多攝入富含纖維的食物，避免高膽固醇、高鹽的食物，保持適當(dāng)?shù)乃謹(jǐn)z入；對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行個(gè)體化健康知識(shí)教育與心理疏導(dǎo)，告知風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)及預(yù)防DVT的措施；術(shù)后，指導(dǎo)家屬下肢按摩手法，2次/d，30 min/次，協(xié)助家屬定時(shí)更換產(chǎn)婦體位與床上活動(dòng)下肢，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床行走活動(dòng)；注意保暖，密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征與癥狀。Ⅱ級(jí)，在Ⅰ級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上，加強(qiáng)健康知識(shí)教育與心理疏導(dǎo)；由專業(yè)醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行下肢按摩，1次/d；家屬為產(chǎn)婦進(jìn)行溫水足部護(hù)理，1次/d；抬高病床床腳50°，促進(jìn)下肢血液回流。Ⅲ級(jí)，在Ⅱ級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上，產(chǎn)婦每12小時(shí)測(cè)量1次下肢周徑，具體測(cè)量部位在髕骨中點(diǎn)向下10 cm處，密切觀察癥狀體征，包括水腫程度、皮膚變化、體溫等；主治醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、身體狀況、相關(guān)檢查結(jié)果等給予專業(yè)性干預(yù)，如進(jìn)行壓力治療等；專業(yè)醫(yī)師下肢按摩時(shí)配合使用彈力襪。Ⅳ級(jí)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦情況，定期監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，輔助孕婦穿著彈力襪，每日進(jìn)行1次足背屈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)輔以間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵；停止下肢按摩，注意翻身幅度。兩組均干預(yù)至產(chǎn)婦出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄孕婦術(shù)后發(fā)生下肢DVT的情況。（2）入院至出院，每日測(cè)量孕婦髕骨下緣10 cm肢體周徑，取雙下肢平均值。（3）術(shù)前1 d及術(shù)后7 d，使用邁瑞CX-9000型全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)孕婦凝血功能指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及凝血酶原時(shí)間（PT），使用貝克曼COULTER LH750全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 22.0版本統(tǒng)計(jì)軟件處理。收縮壓、下肢周徑等計(jì)量資料用（x±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如下肢DVT發(fā)生情況用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組基線資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組下肢DVT發(fā)生情況對(duì)比

觀察組、對(duì)照組發(fā)生下肢DVT分別有1、8例，與對(duì)照組（25.00%）比較，觀察組下肢DVT發(fā)生率（3.13%）顯著低（字2=4.654，P=0.026）。

2.3 兩組下肢周徑對(duì)比

入院時(shí)及術(shù)后3 d，兩組下肢周徑對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后5 d及出院時(shí)，觀察組下肢周徑均小于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前1 d，兩組APTT、PT及PLT對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組APTT、PT均延長(zhǎng)，PLT均升高，且與對(duì)照組對(duì)比，觀察組APTT及PT均顯著長(zhǎng)，PLT顯著高（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

子癇前期是婦產(chǎn)科常見的威脅母胎健康生命的妊娠期高血壓疾病，是導(dǎo)致孕婦死亡的主要原因[11-12]。子癇前期的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與血管功能異常、免疫系統(tǒng)異常、腎臟功能異常及遺傳因素有關(guān)[13]。子癇前期會(huì)增加早產(chǎn)、胎兒發(fā)育不良、胎兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)，如果不加以控制，子癇前期可能演變?yōu)楦鼑?yán)重的病情，如子癇和HELLP綜合征[溶血性貧血（H）、肝功能異常（EL）和血小板減少（LP）]，對(duì)孕婦的腎、肝、心等重要器官造成嚴(yán)重?fù)p害[14-16]。在子癇前期孕婦中，多采用剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式，可減少孕婦和胎兒在分娩過程中面臨的風(fēng)險(xiǎn)。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT的發(fā)病率為自然分娩的5倍[17-19]。剖宮產(chǎn)術(shù)過程中，手術(shù)切口會(huì)損傷腹肌和其他組織，可能導(dǎo)致術(shù)后炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)會(huì)引起凝血系統(tǒng)激活，產(chǎn)生更多凝血因子，同時(shí)也會(huì)降低纖溶系統(tǒng)的功能，增加血液凝結(jié)的可能。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致孕婦術(shù)后活動(dòng)減少，使得下肢肌肉泵功能減弱，也會(huì)增加下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組（25.00%）比，觀察組下肢DVT發(fā)生率（3.13%）顯著低（Plt;0.05），表明基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理可有效降低子癇前期剖宮產(chǎn)孕婦DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?；陲L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化護(hù)理通過詳細(xì)評(píng)估孕婦的病情、生理參數(shù)、胎兒情況等，可以全面了解孕婦的風(fēng)險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地制訂護(hù)理措施和醫(yī)療計(jì)劃。因此，基于個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)孕婦在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)結(jié)合低分子肝素，可有效抗血液凝集，進(jìn)而預(yù)防下肢DVT發(fā)生?；陲L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化護(hù)理通過制訂出個(gè)性化的護(hù)理方案，對(duì)于肥胖、高齡、靜脈曲張等風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦，可以加強(qiáng)對(duì)血壓、血液凝血功能、癥狀體征等的監(jiān)測(cè)，并采取相應(yīng)的措施來穩(wěn)定孕婦的病情[20-21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d及出院時(shí)，觀察組下肢周徑均小于對(duì)照組（Plt;0.05）；術(shù)后7 d，兩組APTT及PT均延長(zhǎng)，PLT均升高，且與對(duì)照組比，觀察組APTT及PT均顯著長(zhǎng)，PLT顯著高（Plt;0.05）。表明基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理，可減輕孕婦下肢腫脹程度，有效改善凝血功能，原因在于基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理中監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)采取相應(yīng)措施，可控制情況惡化；指導(dǎo)飲食作息，補(bǔ)充充足水分與合理營(yíng)養(yǎng)攝入有利于維持血液正常流動(dòng)，改善凝血功能；定時(shí)按摩與相應(yīng)運(yùn)動(dòng)有助于放松肌肉，促進(jìn)肌肉對(duì)血管泵的功能作用，促進(jìn)血液循環(huán)加速，從而改善凝血功能與減輕肢體腫脹程度。

綜上所述，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化預(yù)防護(hù)理聯(lián)合低分子肝素干預(yù)子癇前期剖宮產(chǎn)孕婦，可有效降低下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕下肢腫脹程度，改善凝血功能。

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（收稿日期：2024-02-19） （本文編輯：陳韻）