經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)與導(dǎo)管接觸溶栓治療急性髂股靜脈血栓形成的對(duì)照研究*

【摘要】 目的：對(duì)比研究經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）與導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）治療急性髂股靜脈血栓（IFDVT）的效果。方法：選取2019年6月—2022年4月于宜春市人民醫(yī)院（北院）進(jìn)行治療的82例急性IFDVT患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為PMT組（采取PMT治療）和CDT組（采取CDT治療），每組41例。比較兩組靜脈通暢評(píng)分、血栓清除率、尿激酶用量、溶栓時(shí)間、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組血栓清除率、治療后靜脈通暢評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。PMT組尿激酶用量少于CDT組，溶栓時(shí)間及住院天數(shù)均短于CDT組（Plt;0.05）。兩組血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：PMT與CDT治療效果均較好，但PMT具有溶栓藥物用量少、溶栓時(shí)間短、住院天數(shù)短的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù) 導(dǎo)管接觸溶栓 急性髂股靜脈血栓 尿激酶 血栓清除率 溶栓時(shí)間

Comparative Study of Percutaneous Mechanical Thrombectomy and Catheter-directed Thrombolysis in the Treatment of Acute Iliofemoral Deep Venous Thrombosis/LIU Jun， YANG Pugen， OUYANG Feilan， OUYANG Liangyuan， LIU Zhipeng， WU Jing， LIU Haibing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： 0-015

[Abstract] Objective： To compare the effects of percutaneous mechanical thrombectomy （PMT） and catheter-directed thrombolysis （CDT） in the treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis （IFDVT）. Method： A total of 82 patients with acute IFDVT who were treated in Yichun People's Hospital （North Hospital） from June 2019 to April 2022 were selected and divided into PMT group （received PMT treatment） and CDT group （received CDT treatment） by random number table method， with 41 cases in each group. Venous patency scores， thrombus clearance rate， Urokinase dosage， thrombolytic time， hospitalization days and complications were compared between two groups. Result： There were no significant differences in thrombus clearance rate and venous patency scores between two groups （Pgt;0.05）. The dosage of Urokinase in PMT group was lower than that in CDT group， and the thrombolytic time and hospitalization days were shorter than those in CDT group （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidence of post-thrombotic syndrome （PTS） and postoperative complications between two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Both PMT and CDT have good therapeutic effect， but PMT has the advantages of less dosage of thrombolytic drug， short thrombolytic time and short hospitalization days.

[Key words] Percutaneous mechanical thrombectomy Catheter-directed thrombolysis Acute iliofemoral deep venous thrombosis Urokinase Thrombus clearance rate Thrombolytic time

First-author's address： Department of Vascular Surgery， Yichun People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.003

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床上常見的血管外科疾病。下肢DVT由于下肢深靜脈血液凝結(jié)異常導(dǎo)致血液回流受阻，造成下肢腫脹及功能障礙[1]。下肢DVT極易引起肺栓塞和血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，亞洲國家和歐美國家的下肢DVT發(fā)病率較高[3]，其中急性髂股靜脈血栓形成（iliofemoral deep venous thrombosis，IFDVT）由于深靜脈主干阻塞，會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肢體腫脹和相關(guān)并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)病迅速等特點(diǎn)，且發(fā)病率逐年升高[4-5]。因此需要通過治療快速清除血栓、通暢血管、保護(hù)瓣膜功能并預(yù)防PTS等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。臨床常見的治療方法主要有經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、導(dǎo)管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）等，均能早期開通血管，降低血栓負(fù)荷，減少后遺癥的發(fā)生[7-8]。近年來，PMT成為治療下肢DVT和急性IFDVT的重要治療手段，能夠迅速通暢血管，避免靜脈瓣膜損傷，同時(shí)減少溶栓藥物劑量和時(shí)間[9]。但目前江西省各醫(yī)療中心尤其是基層醫(yī)院PMT的開展仍有限，且臨床關(guān)于這兩種術(shù)式的優(yōu)劣對(duì)比仍有待進(jìn)一步充實(shí)，因此，本研究選取82例患者作為樣本，通過比較兩種治療手段的效果及安全性，為后續(xù)急性IFDVT患者提供更加安全、有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇宜春市人民醫(yī)院（北院）2019年6月—2022年4月收治的82例急性IFDVT患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者就診時(shí)下肢腫脹、脹痛，且治療前影像學(xué)結(jié)果符合急性IFDVT診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有完整的臨床資料；（3）年齡≤80歲，發(fā)病時(shí)間≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎等重要臟器功能障礙或凝血功能障礙不能耐受手術(shù)；（2）認(rèn)知障礙導(dǎo)致無法配合手術(shù)；（3）腫瘤。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為PMT組和CDT組，每組41例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者簽署知情同意協(xié)議書。

1.2 方法

1.2.1 PMT組 患者穿刺股靜脈置血管鞘，造影明確腎靜脈位置，最低位腎靜脈開口下方置入可回收下腔靜脈濾器（威海維心醫(yī)療器械公司），下腔靜脈濾器半釋放狀態(tài)，濾器底端不脫桿，預(yù)防血栓脫落。建立入路后，使用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)（美國Boston Scientific公司）預(yù)備抽吸，開啟Power Pulse模式全程于病變部位均勻且反復(fù)噴灑溶栓劑[0.9%氯化鈉250 mL加尿激酶50萬單位（生產(chǎn)廠家：成都通德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H51021213，規(guī)格：25萬單位）]，溶栓20 min后，找到距離病變約1 cm處的位置，再繼續(xù)進(jìn)行兩次抽吸，抽吸完畢后通過靜脈造影評(píng)估效果，判斷是否需要再次進(jìn)行血栓抽吸。若存在髂靜脈狹窄或閉塞，需行球囊擴(kuò)張，并根據(jù)病變長度植入髂靜脈支架。造影示下腔靜脈濾器無血栓殘留，則可取出下腔靜脈濾器，再次造影明確下腔靜脈有無造影劑外滲。手術(shù)成功結(jié)束則立即止血，注意觀察遠(yuǎn)端足部血運(yùn)，注意下肢制動(dòng)，密切觀察穿刺處是否產(chǎn)生滲血及血腫情況。術(shù)后行低分子肝素抗凝治療，采用低分子肝素鈣注射液（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：0.5 mL︰5 000 AXa單位）皮下注射治療，1次/12 h，6 000 AXa單位/次，3 d后口服利伐沙班片（生產(chǎn)廠家：Bayer AG，注冊(cè)證號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20181085/國藥準(zhǔn)字HJ20181086，規(guī)格：15 mg/

20 mg）抗凝治療，前3周15 mg/次，2次/d，3周后20 mg/次，1次/d。

1.2.2 CDT組 患者穿刺股靜脈置血管鞘，造影明確腎靜脈位置，最低位腎靜脈開口下方置入可回收下腔靜脈濾器，完全釋放下腔靜脈濾器。建立入路后放置溶栓導(dǎo)管，（40～80）萬單位尿激酶在24 h內(nèi)不間斷泵入，每日檢測纖維蛋白原、血常規(guī)等指標(biāo)，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整尿激酶用量。每24小時(shí)進(jìn)行靜脈造影評(píng)估血栓清除程度，發(fā)現(xiàn)血栓基本清除且48 h后復(fù)查無變化時(shí)則可拔出導(dǎo)管停止溶栓，總?cè)芩〞r(shí)間需小于7 d。同時(shí)判斷是否存在髂靜脈狹窄或閉塞，若存在則行球囊擴(kuò)張，并根據(jù)病變長度植入髂靜脈支架。術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝，具體方法同PMT組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）靜脈通暢評(píng)分：用于評(píng)估患者治療前后的靜脈通暢度，完全阻塞為3分，阻塞gt;50%為2分，阻塞lt;50%為1分，完全通暢為0分[10]。（2）血栓清除率：根據(jù)溶栓前后靜脈通暢評(píng)分計(jì)算血栓清除率。血栓清除率=（溶栓前靜脈通暢評(píng)分-溶栓后靜脈通暢評(píng)分）/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%。血栓清除率分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)溶解，血栓清除率lt;50%；Ⅱ級(jí)溶解，血栓清除率50%～99%；Ⅲ級(jí)溶解，血栓清除率100%。（3）治療情況：記錄患者的尿激酶用量、溶栓時(shí)間及住院天數(shù)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如血尿、持續(xù)血紅蛋白尿（持續(xù)3 d以上）、感染、鞘周出血、穿刺點(diǎn)血腫。于術(shù)后3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)血栓并發(fā)癥PTS的發(fā)生率，采用Villalta評(píng)分評(píng)估PTS是否發(fā)生及嚴(yán)重程度，Villalta評(píng)分包括疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常與瘙癢5項(xiàng)癥狀，以及脛骨前水腫、色素沉著、靜脈擴(kuò)張、發(fā)紅、皮膚硬化、小腿按壓痛和潰瘍6項(xiàng)體征，每項(xiàng)評(píng)分0、1、2、3分，分別代表無、輕度、中度、重度，總分0～33分，0～4分為無PTS，5～9分為輕度PTS，10～14分為中度PTS，≥15分重度PTS[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本次研究中的數(shù)據(jù)。用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行字2檢驗(yàn)；用（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 靜脈通暢評(píng)分

治療前后，兩組靜脈通暢評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 血栓清除率

兩組血栓清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 尿激酶用量、溶栓時(shí)間及住院天數(shù)

PMT組患者的尿激酶用量明顯少于CDT組（Plt;0.05）；PMT組患者的溶栓時(shí)間及住院天數(shù)均短于CDT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 并發(fā)癥情況

兩組PTS發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5、表6。

3 討論

由于深靜脈主干的突發(fā)阻塞，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙，引發(fā)急性IFDVT，其已被證明是肺栓塞、血栓復(fù)發(fā)和PTS等并發(fā)癥的高危因素[12]，少數(shù)患者甚至發(fā)展為股青腫，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命[13]。因此，對(duì)于急性IFDVT的治療，最要緊的是快速清除血栓，盡快緩解下肢腫脹等癥狀，減少各種并發(fā)癥發(fā)生[14-15]。目前國內(nèi)專家對(duì)于急性IFDVT的治療已經(jīng)達(dá)成需盡快開通血管的共識(shí)[16]。目前最為常用的血栓清除腔內(nèi)方法包括PMT、CDT等。CDT是較為傳統(tǒng)的治療方法，能使溶栓藥物直接接觸血栓，清除血栓的效果較好[17]。吳凡等[18]研究也證實(shí)了CDT對(duì)降低血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率起到了一定作用。然而，CDT也存在一定不足，如溶栓時(shí)間和住院時(shí)間較長，也具有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)[19]。近年來，臨床治療中開始大量使用PMT，PMT相較于CDT，明顯改善了溶栓時(shí)間長、出血風(fēng)險(xiǎn)大的缺點(diǎn)，能迅速地抽吸血栓，治療效果顯著[20]。

本研究結(jié)果顯示PMT組靜脈通暢評(píng)分、血栓清除率與CDT組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），這與牛帥等[21]的研究相符，說明這兩種治療方法效果相當(dāng)。但值得關(guān)注的是，PMT組的尿激酶用量明顯少于CDT組，溶栓時(shí)間及住院天數(shù)均明顯短于CDT組（Plt;0.05），說明PMT能有效減少溶栓藥物的用量，縮短溶栓時(shí)間，且術(shù)后恢復(fù)快。這與PMT的裝置原理密切相關(guān)，AngioJet裝置能在導(dǎo)管的尖端產(chǎn)生伯努利效應(yīng)，加快抽吸血栓的速度，有效減少溶栓時(shí)間和尿激酶用量[22]。牛帥等[21]的研究也證實(shí)PMT治療急性IFDVT患者可縮短溶栓時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。原因在于PMT能快速抽吸血栓并通暢阻塞血管，有效緩解肢體腫脹、脹痛等癥狀，同時(shí)避免由纖維蛋白沉積誘發(fā)的靜脈壁病變，使功能尚存的深靜脈結(jié)構(gòu)得以保存。

有研究表明，CDT治療中會(huì)存在較多附壁血栓，這可能導(dǎo)致患者PTS發(fā)生率增加[23]，但本研究兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可能與樣本量不足及未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪調(diào)查有關(guān)，若擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行延長隨訪調(diào)查時(shí)間，可能會(huì)有不同結(jié)果。尹孝亮等[24]研究認(rèn)為，CDT治療時(shí)，溶栓導(dǎo)管置于體內(nèi)時(shí)間過長，且溶栓藥物用量過大，具有高出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血情況，且兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），原因可能是樣本量較少或患者病情的個(gè)體差異。

綜上所述，較之CDT，PMT治療急性IFDVT具有溶栓時(shí)間短，溶栓藥物用量少及住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但本研究還需更多樣本及檢測更多指標(biāo)進(jìn)行深入研究。

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（收稿日期：2024-03-04） （本文編輯：陳韻）