基于Kaiser模型的急診病區(qū)災害脆弱性評估與應對策略

[摘要]"目的"評估急診病區(qū)的災害脆弱性風險，以提高其在意外事件發(fā)生時的靈活性和復原能力。方法"選取浙江省內(nèi)39家醫(yī)院的73名急診?？谱o士進行橫斷面調(diào)查，利用基于Kaiser模型的災害脆弱性分析（hazard"vulnerability"analysis，HVA）識別潛在威脅，評估其概率，估計其對特定組織或區(qū)域的影響，并計算與此類事件相關(guān)的風險值。結(jié)果"在4類風險指標中，系統(tǒng)風險值最高（37.68%），其次為人員（36.53%）、物品（29.45%）和空間（29.25%）。排名前10位的風險事件為患者數(shù)超出急診室容量（52.03%）、人員不足（47.23%）、工作場所暴力（46.86%）、醫(yī)療訴訟（43.64%）、高危管道意外拔管（41.63%）、缺乏搶救經(jīng)驗或技能（41.51%）、標本事件（40.72%）、缺乏循環(huán)支持觀察與異常處理經(jīng)驗（39.22%）、信息系統(tǒng)故障（38.95%）、患者走失（38.28%）。結(jié)論"應從領(lǐng)導規(guī)劃、制度完善、溝通協(xié)作和適應能力提升等方面改進，通過加強護理人員培訓和配置、持續(xù)監(jiān)測物品與空間風險、制定床位管理和新護士培訓等措施提升急診病區(qū)的應急能力和服務質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]"急診病區(qū)；災害脆弱性分析；Kaiser模型；應急管理

[中圖分類號]"R473""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.004

Emergency"wards"hazard"vulnerability"assessment"and"response"strategies"based"on"the"Kaiser"model

GE"Jianfei，"LI"Wenyu，"LI"Xinqun，"KE"Tingting，"TIAN"Shaozhi

Department"of"Emergency，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University，"Wenzhou"325000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"This"study"aims"to"assess"the"hazard"vulnerability"risks"in"emergency"wards"to"enhance"their"flexibility"and"resilience"in"response"to"unexpected"events."Methods"A"cross-sectional"survey"of"73"emergency"specialist"nurses"from"39"hospitals"in"Zhejiang"province"was"conducted"to"identify"potential"threats，"assess"their"probability，"and"estimate"their"impact"on"specific"organizations"or"regions"using"hazard"vulnerability"analysis"（HVA）"based"on"Kaiser"model."The"risk"values"associated"with"such"events"werenbsp;calculated."Results"Among"the"four"categories"of"risk"indicators，"the"highest"risk"value"was"attributed"to"the"“system”"（37.68%），"followed"by"“staff”"（36.53%），"“stuff”"（29.45%），"and"“space”"（29.25%）."The"top"10"ranked"risk"events"included"exceeding"emergency"room"capacity"with"patient"numbers"（52.03%），"insufficient"staff"（47.23%），"workplace"violence"（46.86%），"medical"litigation"（43.64%），"accidental"removal"of"high-risk"tubes"（41.63%），"lack"of"rescue"experience"or"skills"（41.51%），"specimen"errors"（40.72%），"inadequate"experience"in"observing"and"handling"circulatory"support"abnormalities"（39.22%），"information"system"failures"（38.95%），"and"patient"elopement"（38.28%）."Conclusion"Improvements"should"be"made"in"areas"such"as"leadership"planning，"system"enhancement，"communication"and"collaboration，"and"adaptability."Emergency"ward"preparedness"and"service"quality"can"be"further"enhanced"through"measures"such"as"strengthening"nurse"training"and"staffing，"continuously"monitoring"item"and"space-related"risks，"and"implementing"bed"management"and"new"nurse"training"programs.

[Key"words]"Emergency"ward;"Hazard"vulnerability"analysis;"Kaiser"model;"Emergency"management

急診病區(qū)是各類意外事故、自然災害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前哨，是跨學科的臨床科室，也是急診急救的第一場所。在醫(yī)院體系中，急診病區(qū)扮演著安全閥、濾過器和橋頭堡的角色，且面臨多種脆弱性風險，如差錯事件、緊急醫(yī)療服務超負荷、缺乏對傳染性疾病的早期篩查和診斷、緊急關(guān)科、感染控制不力等[1-4]。脆弱性風險不僅影響現(xiàn)有患者的治療搶救，也延誤急需救治患者的治療，導致較為惡劣的社會影響。災害脆弱性分析（hazard"vulnerability"analysis，HVA）是確認緊急情況對醫(yī)療機構(gòu)運行和服務的影響并開展風險管理的過程，Kaiser模型是通過關(guān)鍵知情人對風險值進行量化的脆弱性評估工具[5-6]。國內(nèi)外衛(wèi)生管理機構(gòu)都強調(diào)醫(yī)院應進行HVA，以確定需要應對的關(guān)鍵突發(fā)事件及干預策略[7]。目前，HVA在衛(wèi)生管理機構(gòu)中的運用主要集中于內(nèi)科、外科、發(fā)熱門診、感染管理等，在急診病區(qū)的運用研究相對較少[5]。為給急診病區(qū)不可預測變化提供靈活性支持，提高意外事件時急診系統(tǒng)的復原能力，本研究運用Kaiser模型開展一項多中心橫斷面研究，深入分析急診病區(qū)在災害事件中的脆弱性狀況，并提出相應的應對策略和改進建議。

1""資料與方法

1.1""HVA指標體系構(gòu)建

根據(jù)最新版《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準》[8]、基于災難和緊急情況響應能力和應對效率的4S管理模型[空間（space）、人員（staff）、物品（stuff）和系統(tǒng)（system）][4]、災害護理能力框架[9]、急性激增事件醫(yī)院準備的概念性和適應性方法[10]、醫(yī)療保健應變模型[10-11]，同時訪談醫(yī)療、護理、醫(yī)技、醫(yī)工后勤等相關(guān)專家，制定出第一版的風險指標框架。第一版風險指標由46道是非題組成，通過問卷星對溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院81名急診病區(qū)護士開展調(diào)查，保留回答“是”超過50%的問題，形成最終版急診病區(qū)HVA指標體系，其中包括空間類5項，人員類22項，物品類3項，系統(tǒng)類10項。

1.2""方法

1.2.1""研究設計""本研究采用橫斷面調(diào)查方法，于2023年6月通過問卷星平臺對浙江省43家醫(yī)院的80名急診?？谱o士進行調(diào)查。納入標準：①具有執(zhí)業(yè)護士資格；②大專、本科及碩士以上學位分別對應8年、5年、4年及以上臨床護理實踐經(jīng)驗；③在急診急救?？乒ぷ?年及以上。排除標準：不愿參與本研究或問卷填寫不規(guī)范。本研究設定同一手機只能填寫1次，共7份不合格問卷（均為相同分數(shù)或循環(huán)輸入或與實際明顯不符），合格率91.25%。最終納入39家醫(yī)院的73名研究對象，其中女68名，男5名；所在醫(yī)院等級：三甲43名，三乙5名，二甲19名，二乙6名；服務范圍：省級16名，市級41名，縣級16名；平均工作年限（11.31±3.73）年；職稱：副主任護師1名，主管護師45名，護師27名；職務：護士長5名，教學秘書3名，責任組長3名，護士62名；學歷：本科72名，?？?名。

1.2.2""評分標準""采用Kaiser模型風險評分標準，每個指標包括風險發(fā)生的可能性和嚴重性，嚴重性由嚴重度（含人員傷害、財產(chǎn)損失和服務影響3個方面）和準備度（含應急準備、內(nèi)部響應和外部響應3個方面）來確定，具體評分見表1。

1.2.3""風險值計算""概率=可能性評分/3，嚴重性=（人員傷害評分+財產(chǎn)損失評分+服務影響評分+應急準備評分+內(nèi)部響應評分+外部響應評分）/18，各項指標的分值取所有研究對象對該指標評分的算術(shù)平均數(shù)。突發(fā)事件危險風險值=可能性×嚴重性×100%，各項指標分值取算術(shù)平均數(shù)。

1.2.4""矩陣分析""將結(jié)果進行排序，可能性和嚴重性同時進入前10為高風險，僅一項進入為中風險，兩者均未進入為低風險[12]。

1.3""統(tǒng)計學方法

采用SPSS"25.0"統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示。

3""討論

3.1""急診病區(qū)開展HVA有助于了解科室高風險

事件和應急薄弱環(huán)節(jié)

2017年，全面推進急診急救大平臺戰(zhàn)略實施，標志著急診醫(yī)學從建立急救服務體系的1.0時代和以《急診科建設與管理指南（試行）》為標志的從功能科室向?qū)I(yè)學科蛻變的2.0時代，正式進入到3.0時代，這也對急診護理提出新的要求[13-15]。

本研究中，系統(tǒng)項風險值最高，表明其對總體風險有顯著影響。在急診病區(qū)的風險評估中，“系統(tǒng)”指工作應對中可操作化和最優(yōu)化的規(guī)劃和領(lǐng)導，即管理層在危機、意外事件或不確定性情況下如何規(guī)劃、領(lǐng)導和調(diào)整整個工作體系。針對系統(tǒng)項下的災害脆弱性風險可采取以下措施：①提高領(lǐng)導和規(guī)劃的質(zhì)量：包括資源分配、政策制定和危機應對策略制定；②完善制度與程序：避免在應對突發(fā)事件、管理資源、分配工作任務時缺乏靈活性和適應性，延緩系統(tǒng)快速響應；③加強溝通和協(xié)作：避免溝通障礙或協(xié)作不暢導致的信息傳遞不及時或決策協(xié)調(diào)不力；④提高對變化的適應能力，尤其是新技術(shù)、新設備從專科走向急診，甚至走向院前、現(xiàn)場，如體外膜氧合、球囊阻斷、臨時起搏、骨髓腔穿刺等前移的專科技術(shù)[15]。

人員不僅包括工作人員的數(shù)量，還包括其履行職責的能力，風險值排名第二。護士是需要大量培訓和教育的專業(yè)，配置一直是勞動密集型，具有較高的要求和更長的成長周期[16-19]。護理的作用在急危重癥救治中愈發(fā)重要。如大面積燒傷患者最初1h內(nèi)靜脈通道的建立、急危重癥的預檢分診、新發(fā)或突發(fā)傳染病時方艙醫(yī)院中大規(guī)?；颊叩墓芾韀15]。

物品和空間的風險值分別為29.45%和29.25%，項目下主要為低風險指標，可在未來工作中動態(tài)"""監(jiān)測。

3.2""針對高風險事件的管理

通過矩陣分析，風險值排名前10的是患者數(shù)超出急診室容量（52.03%）、人員不足（47.23%）、工作場所暴力（46.86%）、醫(yī)療訴訟（43.64%）、高危管道意外拔管（41.63%）、缺乏搶救經(jīng)驗或技能（41.51%）、標本事件（40.72%）、缺乏循環(huán)支持觀察與異常處理經(jīng)驗（39.22%）、信息系統(tǒng)故障（38.95%）、患者走失（38.28%）。

針對上述高風險事件，護理部聯(lián)合醫(yī)務處、急診科等相關(guān)科室召開多部門會議，制訂改進措施：由醫(yī)務處牽頭制訂“全院一張床管理規(guī)定”，對收治急診患者的?？朴杩冃И剟睿瑫r未收治的，予雙倍績效扣罰。排床時發(fā)現(xiàn)本?？拼参灰褲M，向其他專科借床收治急診患者的予績效獎勵；空床科室予績效扣罰。建立入院準備中心，分流急診患者；常態(tài)化跟蹤科室數(shù)據(jù)，建立急診室容量激增早期預警，為啟動事件指揮和制訂激增計劃確定早期觸發(fā)點；每月動態(tài)監(jiān)控反饋，持續(xù)改進。

急診病區(qū)是工作場所暴力最常發(fā)生的科室[20-21]。為此，醫(yī)院應加大硬件設施投入，在急診入口處安裝金屬探測器，安裝攝像監(jiān)控和緊急呼叫系統(tǒng)；提供工作場所培訓，學習識別、預防和應對暴力事件；設置警示標識，提醒尊重醫(yī)護人員，避免沖突；培訓護士溝通技巧，減少誤解和沖突；建立危機干預團隊，保護護士，化解緊張局勢；護理部建立“巴林特”小組，定期召開團體輔導提供心理支持；鼓勵護士報告暴力事件，促進改進。

針對高危管道意外拔管，使用保護性裝置如護理套管、固定帶，確保標準操作；設置警示標識，詳細記錄插入和固定信息；制訂高危管道意外拔管緊急預案；向患者及其家屬提供有關(guān)高危管道的相關(guān)知識和教育，讓他們了解如何避免誤碰或移動管道及在出現(xiàn)問題時應如何做；開展高危管道培訓工作坊及意外拔管模擬演練。

本研究全面揭示急診病區(qū)的脆弱性風險，但仍存在局限性：樣本僅限于浙江省內(nèi)急診?？谱o士，可能影響研究結(jié)果的外推性；同時，采用問卷調(diào)查方式可能受受訪者主觀意識和評價影響，導致信息偏差；此外，橫斷面調(diào)查只能反映當前時點情況，可能忽略長期效應和發(fā)展趨勢。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–06）

（修回日期：2024–10–07）