腦出血去骨瓣減壓術(shù)后擇期行顱骨修補(bǔ)的效果

【摘要】 目的：探討腦出血去骨瓣減壓術(shù)后擇期行顱骨修補(bǔ)的效果。方法：選取2021年1月—2023年6月南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的86例行腦出血去骨瓣減壓術(shù)并擇期行顱骨修補(bǔ)的患者，按照修補(bǔ)時(shí)間實(shí)施分組處理，對(duì)照組43例在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)治療，觀察組43例在去骨瓣減壓術(shù)后≥1個(gè)月且lt;3個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)治療。比較兩組臨床療效、臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛程度、顱腦指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)。結(jié)果：觀察組總有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均低于對(duì)照組，GOS評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后3、5、7 d頭痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后24 h顱內(nèi)壓異常指數(shù)、腦灌注異常指數(shù)均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后24 h皮質(zhì)醇、IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：在腦出血去骨瓣減壓術(shù)后≥1個(gè)月且lt;3個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)治療，可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)改善顱腦指標(biāo)及預(yù)后效果。

【關(guān)鍵詞】 腦出血 去骨瓣減壓術(shù) 顱骨修補(bǔ) 顱腦指標(biāo) 應(yīng)激指標(biāo)

腦出血為臨床危急重癥，多由顱腦外傷或高血壓所致，可引起頭暈、頭痛、顱內(nèi)壓升高等表現(xiàn)，并可損傷神經(jīng)功能，一旦治療不及時(shí)，還可增加患者致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)^[1]。去骨瓣減壓術(shù)為治療腦出血的主要方案，可清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，繼而保護(hù)腦組織、穩(wěn)定顱內(nèi)壓，但手術(shù)實(shí)施中可破壞顱骨完整性，增加腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率^[2]。顱骨修補(bǔ)術(shù)是一種可應(yīng)對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后顱腦缺損的方案，既可恢復(fù)顱腔生理解剖結(jié)構(gòu)完整性，亦可維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定性，促進(jìn)損傷神經(jīng)功能修補(bǔ)。既往多在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)，雖可促使腦組織結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)正常，降低后續(xù)康復(fù)難度，但顱骨缺損時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致腦環(huán)境發(fā)生改變，出現(xiàn)腦灌注紊亂等情況，影響神經(jīng)康復(fù)質(zhì)量，有研究指出在去骨瓣減壓術(shù)后≥1個(gè)月且lt;3個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)可降低修補(bǔ)難度，盡早恢復(fù)腦環(huán)境，避免出現(xiàn)各類并發(fā)癥^[3]，但有學(xué)者認(rèn)為早期實(shí)施修補(bǔ)治療可存在修補(bǔ)不完全情況^[4]，為深入分析該方案的價(jià)值，本文選取2021年1月—2023年6月收治的86例行腦出血去骨瓣減壓術(shù)并擇期行顱骨修補(bǔ)的患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年6月南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的86例行腦出血去骨瓣減壓術(shù)并擇期行顱骨修補(bǔ)的患者實(shí)施研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）腦出血為高能量交通事故或高血壓所致；（3）臨床資料齊全；（4）均接受去骨瓣減壓術(shù)，并擇期行顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳期及妊娠期；（2）存在基礎(chǔ)性疾?。唬?）腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾??；（4）血液系統(tǒng)疾病；（5）陳舊性顱腦創(chuàng)傷；（6）合并存在惡性腫瘤；（7）精神及心理疾??；（8）腦血管畸形或顱腦占位性病變。按照修補(bǔ)時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組，各43例。本研究上報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲得審批，家屬知情并同意參與該研究。

1.2 方法

對(duì)照組在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)治療，觀察組在去骨瓣減壓術(shù)后≥1個(gè)月且lt;3個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)治療。顱骨修補(bǔ)術(shù)實(shí)施前定制型號(hào)適宜的三維鈦網(wǎng)，在顱骨修補(bǔ)過(guò)程中，經(jīng)原手術(shù)切口進(jìn)入，鈍性分離頭皮、顳肌后游離骨緣周圍皮膚，在確保其暴露骨緣至少2 cm，隨后小心剝離避免損傷硬腦膜，一旦發(fā)現(xiàn)硬腦膜損傷需要立即進(jìn)行修補(bǔ)治療；在放置三維鈦網(wǎng)后使用鈦釘固定在適宜位置，并線懸吊硬膜后固定鈦網(wǎng)，創(chuàng)面清洗后放置引流管，術(shù)后1～2 d視情況拔除。兩組術(shù)后均實(shí)施常規(guī)抗感染治療7 d，隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 術(shù)后6個(gè)月根據(jù)臨床癥狀及生活能力評(píng)價(jià)，分為顯效（臨床癥狀消失，基本生活能力恢復(fù)）、有效（臨床癥狀改善，但存在輕度殘疾）、無(wú)效（存在中、重度殘疾，無(wú)法完成基本生活）^[5]?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 臨床指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度[參考美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）從意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言方面評(píng)價(jià)，臨界值42分，得分越高損傷越嚴(yán)重^[6]]、自主生活能力[參考改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)，分值0～6分，得分越高自主生活能力越差^[7]]、預(yù)后情況[參考格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)，分值1～5分，得分越高意識(shí)恢復(fù)越理想^[8]]、認(rèn)知功能[參考簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)，分值0～30分，得分越高認(rèn)知功能恢復(fù)越理想^[9]]。

1.3.3 并發(fā)癥 包括顱內(nèi)感染、腦積水、硬膜外血腫、切口愈合不良。

1.3.4 疼痛程度 在術(shù)后3、5、7 d，參考視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)頭痛程度，分值0～10分，得分越高疼痛程度越高^[10]。

1.3.5 顱腦指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后24 h測(cè)量顱內(nèi)壓及血流灌注情況，計(jì)算顱內(nèi)壓異常指數(shù)、腦灌注異常指數(shù)；其中顱內(nèi)壓異常指數(shù)=（健側(cè)顱內(nèi)壓-患側(cè)顱內(nèi)壓）/健側(cè)顱內(nèi)壓；腦灌注異常指數(shù)=（健側(cè)灌注值-患側(cè)灌注值）/健側(cè)灌注值。

1.3.6 應(yīng)激指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后24 h采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘正中靜脈血5 mL，以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定皮質(zhì)醇、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)選擇SPSS 23.0軟件處理，計(jì)量資料則以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)處理；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字²檢驗(yàn)處理。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組：男23例、女20例；年齡31～60歲，平均（44.24±2.34）歲；缺損面積61～88 cm²，平均（71.24±2.42）cm²；缺損部位：14例顳頂部、8例額顳頂部、10例額顳部、11例顳部；腦出血原因：25例高血壓，18例顱腦外傷。觀察組：男24例、女19例；年齡32～61歲，平均（44.38±2.22）歲；缺損面積62～88 cm²，平均（71.38±2.14）cm²；缺損部位：15例顳頂部、7例額顳頂部、11例額顳部、10例顳部；腦出血原因：23例高血壓，20例顱腦外傷。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對(duì)比

與對(duì)照組總有效率81.40%相比，觀察組的95.35%明顯高（字²=4.073，P=0.043），見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組臨床指標(biāo)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均低于對(duì)照組，GOS評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

與對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率23.26%相比，觀察組的6.98%明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.441，P=0.035），見(jiàn)表3。

2.5 兩組頭痛VAS評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后3、5、7 d頭痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組顱腦指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組顱腦指標(biāo)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后24 h顱內(nèi)壓異常指數(shù)、腦灌注異常指數(shù)均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表5。

2.7 兩組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組應(yīng)激指標(biāo)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后24 h皮質(zhì)醇、IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

高能量交通事故所致顱腦外傷或高血壓引起的腦出血為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，在入院后及時(shí)展開(kāi)去骨瓣減壓術(shù)可快速降低顱內(nèi)壓力，達(dá)到減輕顱腦組織損傷的目的，但需要在腦循環(huán)、腦代謝穩(wěn)定后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)治療，旨在促進(jìn)顱骨正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，從而增強(qiáng)顱骨對(duì)腦組織的保護(hù)，達(dá)到改善預(yù)后效果的目的^[11]。但臨床對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后開(kāi)展顱骨修補(bǔ)治療時(shí)間存在爭(zhēng)議，因此本文選擇86例患者進(jìn)行對(duì)比研究。

本研究顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均低于對(duì)照組，GOS評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，可見(jiàn)腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后≥1個(gè)月且lt;3個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)治療可行性較高，究其原因在于去骨瓣減壓術(shù)后≥1個(gè)月且lt;3個(gè)月，雖然機(jī)體功能未恢復(fù)完全，但此時(shí)患者的身體狀況逐漸穩(wěn)定，在此階段內(nèi)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)可有效地填補(bǔ)顱骨缺損，恢復(fù)患者的外觀，減少不適感，提高其治療自信心^[12]；其次及早實(shí)施顱骨修補(bǔ)治療，可促使顱骨更好地支撐腦組織，防止腦水腫和腦膨出，從而改善預(yù)后效果。去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月患者的身體狀況進(jìn)一步改善，可以進(jìn)行更復(fù)雜的活動(dòng)，此時(shí)實(shí)施顱骨修補(bǔ)可以更好地適應(yīng)患者的身體狀況，但具體操作中存在顱骨皮瓣、骨窗邊緣和硬膜相互粘連的現(xiàn)象，不僅導(dǎo)致手術(shù)治療難度增加，同時(shí)可影響預(yù)后效果^[13]。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷、腦出血后7 d左右可達(dá)到腦水腫峰值，且水腫在2～3周后逐漸消退，此時(shí)顱內(nèi)壓降低，在此期間通過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝等措施可改善局部組織微循環(huán)，為腦組織的自我修補(bǔ)提供循環(huán)支撐^[14]，因此在去骨瓣減壓術(shù)后≥1個(gè)月且lt;3個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)治療可增加損傷神經(jīng)組織修補(bǔ)效果，且及早實(shí)施修補(bǔ)治療可盡快恢復(fù)顱骨完整性，避免在內(nèi)外溫差、壓力差等影響下出現(xiàn)局部腦組織微循環(huán)障礙的情況，同時(shí)維持顱內(nèi)壓、腦循環(huán)穩(wěn)定性，為損傷神經(jīng)組織修補(bǔ)提供穩(wěn)定生理環(huán)境，改善整體預(yù)后效果。

本研究顯示，觀察組術(shù)后3、5、7 d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，顱內(nèi)壓異常指數(shù)、腦灌注異常指數(shù)、皮質(zhì)醇、IL-6、TNF-α均較對(duì)照組下降，可見(jiàn)去骨瓣減壓術(shù)后≥1個(gè)月且lt;3個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)在控制顱腦外傷或高血壓致腦出血病情中有效性較高，究其原因在于顱骨修補(bǔ)術(shù)是顱骨骨折或顱骨缺損治療中常見(jiàn)方案之一，因患者致傷原因多樣、損傷程度不同，因此如何維持顱骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)為臨床亟待解決問(wèn)題。顱骨修補(bǔ)材料屬于異物，部分還在修補(bǔ)后可出現(xiàn)排斥情況，從而刺激顱腦組織出現(xiàn)癲癇等問(wèn)題，因此需要選擇生物相容性較好的材料進(jìn)行修補(bǔ)治療。研究表明，在顱骨骨折后≥1個(gè)月且lt;3個(gè)月患者顱內(nèi)壓降低，此時(shí)實(shí)施顱骨修補(bǔ)可減少感染發(fā)生率，亦可提高修補(bǔ)成功率，而距離去骨瓣減壓術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，損傷部位的瘢痕等壞死組織可誘發(fā)無(wú)菌性炎癥，從而引起顱內(nèi)感染，對(duì)整體治療效果產(chǎn)生影響^[15]。再者去骨瓣減壓術(shù)后，患者因顱腦損傷、局部腦組織壓強(qiáng)改變，且在腦組織水腫擠壓、壓強(qiáng)差牽拉等因素影響下，可出現(xiàn)腦循環(huán)穩(wěn)定性下降的情況，從而改變腦組織血流灌注速度，并對(duì)腦循環(huán)及修補(bǔ)能力產(chǎn)生影響，而及早實(shí)施顱骨修補(bǔ)治療則可縮短顱內(nèi)局部壓強(qiáng)差持續(xù)時(shí)間，既可促進(jìn)腦組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及微環(huán)境的恢復(fù)，亦可減輕腦神經(jīng)損傷相關(guān)疼痛感及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)^[16-19]。

綜上所述，腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后≥1個(gè)月且lt;3個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)治療，既可促進(jìn)損傷神經(jīng)功能恢復(fù)，亦可改善其認(rèn)知功能、日常生活能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]尚彬，陳華軒，羅波，等.不同顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)對(duì)創(chuàng)傷性顱腦重型損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)功能及預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2024，21（2）：119-122.

[2]陳小華.不同時(shí)機(jī)顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室-腹腔分流術(shù)治療重癥顱腦外傷合并腦積水患者的效果比較[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2023，35（24）：153-155.

[3]何剛，袁學(xué)森，王超，等.先行腦室-腹腔分流術(shù)后擇期行顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦外傷合并腦積水患者療效及并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2022，50（4）：462-464.

[4]張建波，楊平來(lái)，曾武，等.同期與分期行顱骨修補(bǔ)術(shù)及腦室-腹腔分流術(shù)治療創(chuàng)傷性腦損傷腦積水的療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2021，25（19）：39-42.

[5]王蕓林.腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷術(shù)后縱裂分離型硬膜下積液患者的效果[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2023，35（20）：34-36.

[6]申劍波，茹小紅.V-P分流術(shù)不同穿刺位置聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)在顱腦損傷腦積水患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2023，26（10）：1269-1274.

[7]楊有文，黃宗濤，劉洋.自體骨、定制鈦網(wǎng)及聚醚醚酮對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷后顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的療效及預(yù)后[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2023，38（8）：1098-1101.

[8]伍學(xué)斌，曾勝田，彭遠(yuǎn)強(qiáng)，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)聯(lián)合腦室-腹腔分流術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后慢性正常壓力腦積水的效果分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2023，20（6）：398-404.

[9]周志遠(yuǎn)，趙瑞雅.腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓顱骨修補(bǔ)對(duì)顱腦外傷患者生存情況影響的臨床研究[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（3）：384-385.

[10]程楊玉，樊文彥，馮照東，等.不同時(shí)期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損的臨床效果與安全性探析[C]//中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì).第十六屆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師年會(huì)摘要集.長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，2022：8.

[11]趙俊濤，趙明亮.不同時(shí)期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)對(duì)顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者顱壓及神經(jīng)功能的影響[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2022，36（3）：19-22.

[12]田鑫.早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦外傷出血患者神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2022，22（2）：131-133.

[13]王邦向，許世輝，李永財(cái)，等.腦室-腹腔分流術(shù)同期顱骨修補(bǔ)治療顱骨缺損合并腦積水的Meta分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2021，26（1）：1-6.

[14]徐濤，王永波，萬(wàn)文超，等.不同時(shí)期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（30）：61-64.

[15]王健，劉愛(ài)賢，張文毅.早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦外傷患者臨床療效及不良反應(yīng)的影響[J].武警醫(yī)學(xué)，2023，34（5）：373-376.

[16]謝勇，高亞飛.早期顱骨修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于腦外傷患者的療效及對(duì)其神經(jīng)功能、應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2023，20（17）：2529-2532.

[17] MAGID-BERNSTEIN J，GIRARD R，POLSTER S，et al.Cerebral hemorrhage： pathophysiology， treatment， and future directions[J].Circ Res，2022，130（8）：1204-1229.

[18] PARK Y S，CHO J.Prediction of shunt-dependent hydrocephalus after primary supratentorial intracerebral hemorrhage with a focus on the influence of craniectomies[J].J Korean Neurosurg Soc，2022，65（4）：582-590.

[19] LEE S H，KO M J，LEE Y S，et al.Clinical impact of craniectomy on shunt-dependent hydrocephalus after intracerebral hemorrhage： a propensity score-matched analysis[J].Acta Neurochir （Wien），2024，166（1）：34.