超聲乳化白內障吸出聯合CTR植入對高度近視白內障術后囊袋穩(wěn)定性的影響

摘要：目的 探究高度近視白內障患者行超聲乳化白內障吸出聯合囊袋張力環(huán)（CTR）植入術后囊袋的穩(wěn)定性。方法 納入高度近視合并白內障的患者80例（80眼），隨機均分為試驗組和對照組。試驗組行超聲乳化白內障吸出聯合CTR植入治療，對照組未聯合CTR植入，其余干預完全一致。比較2組術前和術后1、3、6個月時的裸眼視力（UCVA）、遠距最佳矯正視力（BCVA）、角膜生物力學、對比敏感度、人工晶狀體傾斜度、術后前囊口面積，并在術后6個月統(tǒng)計后發(fā)性白內障（PCO）發(fā)生率。結果 2組術后1、3、6個月UCVA、BCVA均較術前改善。2組患者術后角膜生物力學參數Ambrosio水平關系厚度（ARTh）、角膜硬度參數（SP-A1）和比較差異均無統(tǒng)計學意義。試驗組Corvis生物力學指數（CBI）在術后3個月后較對照組顯著升高（P＜0.05），2組間其余時間點比較差異無統(tǒng)計學意義。術后各時間點，2組對比敏感度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月和6個月，與對照組相比，試驗組前囊口面積增大，人工晶狀體植入術（IOL）傾斜角減?。≒＜0.05）。術后6個月時試驗組未發(fā)生PCO 38眼，PCO Ⅰ級2眼；對照組未發(fā)生PCO 33眼，PCO Ⅰ級3眼，Ⅱ級2眼，Ⅲ級2眼。結論 超聲乳化白內障吸出聯合CTR植入治療對高度近視白內障患者術后囊袋具有較高的穩(wěn)定性，遠期臨床效果及視覺質量更高，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：白內障；近視；晶體，人工；囊袋張力環(huán)；囊袋穩(wěn)定性

中圖分類號：R776.1 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20240043

Effect of phacoemulsification combined with CTR implantation on capsule stability after

cataract surgery for high myopia

MENG Keqing， ZHANG Wulin， DONG Wei， XU Yanhui， LI Nan

Department of Cataract， Hebei Provincial Eye Hospital， Hebei Provincial Key Laboratory of Ophthalmology，

Hebei Provincial Eye Disease Clinical Research Center， Xingtai 054001， China

Abstract： Objective To investigate the stability of pouch in patients with high myopia cataract after phacoemulsification cataract extraction combined with capsular tension ring （CTR） implantation. Methods A total of 80 patients with high myopia complicated with cataract （80 eyes） were included and randomly divided into the experimental group and the control group. The experimental group received phacoemulsification cataract extraction combined with CTR implantation， while the control group was not combined with CTR implantation， and the other interventions were completely consistent. The naked eye visual acuity （UCVA）， best corrected distant visual acuity （BCVA）， corneal biomechanics， contrast sensitivity， intraocular lens inclination and anterior capsular opening area were compared between the two groups at 1， 3 and 6 months after surgery. The incidence of late cataract （PCO） was measured 6 months after surgery. Results UCVA and BCVA were improved at 1， 3 and 6 months after operation. There were no significant differences in postoperative corneal biomechanical parameters ARTh and SP-A between the two groups of patients （P＞0.05）. The Corvis biomechanical index （CBI） of the experimental group was significantly higher 3 months after surgery than that of the control group （P＜0.05）， and there were no significant differences at other time points between the 2 groups. There was no significant difference in contrast sensitivity at each time point after surgery between the experimental group and the control group （P＞0.05）. At 3 and 6 months after operation， the anterior capsule opening area was increased in the experimental group， and IOL inclination angle was decreased compared with the control group （P＜0.05）. At 6 months after operation， no PCO occurred in 38 eyes and PCO grade Ⅰ in 2 eyes. No PCO occurred in 35 eyes in the control group， 3 eyes in grade Ⅰ， 2 eyes in grade Ⅱ and 2 eyes in grade Ⅲ. Conclusion Phacoemulsification cataract extraction combined with CTR implantation has higher stability， long-term clinical effect and visual quality in patients with high myopia cataract， and is worthy of clinical application.

Key words： cataract; myopia; lenses， intraocular; capsular tension ring; psule stability

高度近視合并白內障患者的眼軸較長，鞏膜壁薄，且常伴有玻璃體液化，玻璃體后脫離。與正視眼白內障患者相比，高度近視合并白內障患者術后更容易發(fā)生視網膜脫離等并發(fā)癥［1］。近年來，超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術（intraocular lens implantation，IOL）已成為高度近視合并白內障患者的主要治療方案，手術成功率較高［2-3］。但考慮到高度近視合并白內障患者的特殊病理結構和解剖特征，臨床治療該類患者時，不僅要矯正術眼的屈光度，還應盡可能增加眼內組織的穩(wěn)定性以及防止視網膜脫離。Cionni等［4］于1995年報道了囊袋張力環(huán)（capsular tension ring，CTR）的臨床應用，即可使用CTR將人工晶狀體牢固地固定在中央瞳孔區(qū)域，使其符合正常的眼前段結構。既往研究對使用CTR增加囊袋穩(wěn)定性的效果報道不多，特別是對高度近視患者群體。本研究通過比較白內障合并高度近視患者行超聲乳化白內障吸出聯合CTR植入治療后的臨床效果以及囊袋穩(wěn)定性，旨在為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年12月—2022年12月在河北省眼科醫(yī)院白內障科確診為高度近視合并白內障的患者80例（80眼）。入組標準：屈光度＜-6.00 D，眼軸長度＞26 mm；符合中華醫(yī)學會眼科學分會白內障與人工晶狀體學組制定的白內障診斷標準［5］。術前散光≤1.50 D，晶狀體核硬度Ⅰ—Ⅳ級，角膜曲率40 D～50 D。排除標準：合并青光眼、葡萄膜炎、晶狀體脫位或半脫位、視網膜脫離、黃斑變性、嚴重玻璃體混濁、視神經病變等其他眼部疾病的患者；先天性或外傷性白內障；患有高血壓、糖尿病等其他嚴重全身疾病而不能配合檢查者。所有入組患者通過計算機生成的隨機數字表分配至對照組和試驗組，2組患者術前基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究方案獲得河北省眼科醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：2020KY009），所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 手術方法 所有患眼術前30 min用0.2 mL/mg復方托吡卡胺（卓比安，沈陽興齊眼藥股份有限公司）充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液（愛爾凱因，15 mL∶75 mg，S.A.AlconCouvreurN.V.，比利時）表面麻醉后行透明角膜隧道切開，在前房注入黏彈劑后進行連續(xù)地環(huán)形撕囊并進行充分的水分離，通過超聲乳化技術摘除晶狀體，并對后囊膜進行拋光。最后，將折疊人工晶狀體（SensarAR40e，Johnson amp; Johnson，美國）植入囊袋內并推至正位，確保切口在注水密封后完整無泄漏。手術過程順利，均由手術量5 000例以上熟練的白內障手術醫(yī)師完成。術后使用加替沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液滴眼，每日4次，至術后2～4周。試驗組行上述超聲乳化白內障吸出+IOL聯合CTR（TENSIOBAG，卡爾蔡司）植入治療，按照與上述相同的手術方式對晶狀體進行超聲乳化和后囊膜拋光后，將CTR緩慢注入囊袋中，隨后按照上述操作將人工晶狀體植入囊袋內，并確保其位置正確。

1.3 觀察項目

1.3.1 視力 術前和術后1、3、6個月采用EDTRS視力表在5 m處對患者雙眼進行遠距視力檢查，記錄遠距裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）和遠距最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。

1.3.2 角膜生物力學檢查 分別于術前和術后1、3、6個月采用Corvis? ST角膜生物力學分析儀（OCULUS，德國）評估患者角膜生物力學參數改變。測量參數包括：Ambrosio水平關系厚度（ambrosio relational thickness horizontal，ARTh）、角膜硬度參數（stiffness parameter applanation 1，SP-A1）和Corvis生物力學指數（corvis biomechanical index，CBI）。ARTh為角膜最薄點的厚度與角膜最薄點向周邊方向厚度變化率的比值。SP-A1為角膜表面空氣脈沖壓力與角膜被第1次壓平時頂點（Applanation 1，A1）的垂直位移之間的比率。CBI由多個不同的Corvis ST參數所得到的邏輯回歸公式計算得出［6］，CBI＜0.25表示角膜擴張風險較低，0.25～0.5表示風險中等，0.5以上提示風險較高。

1.3.3 對比敏感度、人工晶狀體傾斜度和術后前囊口面積評估 采用Pelli-Robson視力表評估空間對比敏感度。檢查時，要求患者讀出字母，直到至少有2個字母的三元組無法識別為止，以最后一個正確識別的三元組的對比度敏感度的對數（logCS）記作患者的對比度敏感度。測試距離為1 m，相當于以約1個周期/度（cpd）的空間頻率測試對比度敏感度；圖表的亮度為65 cd/m2。術后1、3、6個月通過超聲生物顯微鏡（UBM；UD-6000，Tomey）計算人工晶狀體的傾斜度，見圖1。通過患者術后的前囊影評估前囊口面積，在影像中確定前囊口的邊緣后，使用Image J軟件量化前囊口面積，見圖2。

1.3.4 后發(fā)性白內障（PCO）分級 術后6個月時門診隨訪，散瞳后應用裂隙燈觀察并拍攝后囊膜圖像，根據EPCO系統(tǒng)對后囊的渾濁程度進行分級。PCO分為5級：0級，透明；Ⅰ級，細微混濁；Ⅱ級，輕度混濁；Ⅲ級，中度混濁；Ⅳ級，重度混濁。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，所有計量資料經Shapiro-Wilk檢驗符合正態(tài)分布，采用均數±標準差（[x] ±s）表示，2組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，術前、術后等測量數據采用雙因素重復測量方差分析，多重比較采用Bonferroni法對P值進行矯正；計數資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后UCVA和BCVA比較 手術方式和時間對患者UCVA和BCVA的影響不存在交互效應。2組UCVA和BCVA隨時間的延長呈改善趨勢，術后1、3、6個月的UCVA和BCVA均較術前改善。2組間UCVA比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），試驗組BCVA在術后1個月之后較對照組改善顯著（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患者術后ARTh、SP-A1、CBI比較 手術方式和時間對患者ARTh、SP-A1、CBI的影響均不存在交互作用。2組術后1、3、6個月時ARTh、SP-A1比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3個月時試驗組的CBI較對照組升高（P＜0.05），見表3。

2.3 2組患者術后對比敏感度、前囊口面積和IOL傾斜角比較 手術方式和時間對患者對比敏感度、前囊口面積和IOL傾斜角的影響不存在交互效應。術后各時間點，試驗組與對照組對比敏感度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月和6個月，與對照組相比，試驗組前囊口面積增大，IOL傾斜角減?。≒＜0.05），見表4。

2.4 PCO分級差異比較 術后6個月時根據EPCO分級，試驗組未發(fā)生PCO 38眼，PCO Ⅰ級2眼；對照組未發(fā)生PCO 33眼，PCO Ⅰ級3眼，Ⅱ級2眼，Ⅲ級2眼，2組PCO發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=6.101，P＜0.01）。

3 討論

脫鏡意愿強烈以及視覺質量要求高是高度近視合并白內障患者最明顯的特征。一方面，高度近視患者由于其眼軸變長，導致血液供應受阻，眼部組織缺乏營養(yǎng)，進而發(fā)生組織變性，累及晶狀體，更容易形成白內障［7］。另一方面，隨著年齡的增長，晶狀體變性，核逐漸硬化，導致眼部屈光改變［8］。因此白內障患者出現屈光改變的可能性非常高，一旦出現即需盡早治療［9］。

植入的IOL在囊袋內的穩(wěn)定性是白內障患者術后視功能恢復的先決條件，這與IOL材質、術中連續(xù)撕囊及懸韌帶張力有關［10］。白內障合并高度近視患者懸韌帶松弛脆弱，盡管超聲乳化白內障吸出聯合IOL植入術中進行連續(xù)環(huán)形撕囊能夠盡可能地保持其完整性及對稱性，但術后IOL仍有受擠壓而傾斜的可能，影響患者視功能恢復［11］。聯合CTR植入囊袋后，則能產生向外的擴張力，支撐懸韌帶松弛部位囊袋，使其穩(wěn)定，從而維持IOL居中。筆者采用超聲乳化聯合囊膜精細化處理，確?；颊攉@得最佳的視覺質量。本研究發(fā)現，術后2組患者UCVA和BCVA均較術前改善，且術后6個月時UCVA和BCVA改善效果較好，提示超聲乳化白內障吸出聯合IOL植入術能夠顯著地改善視力。同時，對高度近視聯合白內障的患者而言，由于CTR植入對囊袋穩(wěn)定性的支持，對患者術后的遠期視力具有更佳的提升效果。

角膜生物力學性質能夠體現角膜的穩(wěn)定性和剛性，在植入IOL時引入的角膜切口可能會對患者的角膜生物力學性質和術后屈光穩(wěn)定性產生潛在的影響。同時，CTR植入所產生的張力在穩(wěn)定囊袋的同時是否會對整體的眼球形態(tài)或角膜生物力學產生影響目前仍缺少足夠的臨床數據。本研究結果顯示，除術后3個月的CBI之外，對于患者術前及術后ARTh、SP-A1和CBI等角膜生物力學參數，2組間各角膜生物力學參數在手術前后未發(fā)生顯著變化，術中產生的角膜切口和CTR植入對患者角膜的遠期生物力學性質未造成不良影響，說明超聲乳化白內障吸出聯合CTR植入術在角膜生物力學層面的安全性較好。

進一步借助UBM對人工晶狀體傾斜角測量，結果發(fā)現，在術后3個月和6個月試驗組人工晶狀體傾斜度均小于對照組，這與Wang等［12］研究結果一致。因此，對高度近視合并白內障的患者行白內障手術時，CTR植入對避免人工晶狀體的異常傾斜具有更佳的遠期效果，減少了人工晶狀體傾斜導致的術后并發(fā)癥。本研究2組對比敏感度在術后各時間點之間差異無統(tǒng)計學意義，提示手術方式對患者對比敏感度的影響無差異。對比敏感度能有效反映出視網膜對細微光線變化的感知能力，其異常下降通常提示中樞或周邊視覺系統(tǒng)存在功能障礙。本研究結果提示CTR植入主要影響囊袋的位置和穩(wěn)定性，而對比敏感度更多受到整體視網膜功能和光學介質透明度的影響。

本研究發(fā)現，在術后3個月和6個月時，試驗組的前囊口面積相較于對照組有顯著增大，表明CTR植入有助于維持前囊口的穩(wěn)定性和面積。CTR通過物理支撐作用增強囊袋的整體穩(wěn)定性，從而維持更大的前囊口面積。前囊口面積的增大通常表示囊袋有更好的張力和穩(wěn)定性，這對于保持IOL的正確位置和減少術后并發(fā)癥，如IOL傾斜和發(fā)生PCO至關重要。其他研究也表明，CTR植入可以有效預防囊袋的后期收縮，降低IOL傾斜和位移的風險［13］。這一結果與本研究相符，進一步支持了CTR在高度近視白內障手術中的應用價值。

PCO是白內障手術后常見的并發(fā)癥，影響視力恢復。PCO的高EPCO評級代表更嚴重的視覺影響，嚴重的患者則需要進行激光治療。本研究結果顯示，試驗組的PCO程度較輕，該結果與先前的研究報道基本一致［14］。CTR植入能夠通過機械性地擴張和穩(wěn)定囊袋，減少了與囊袋收縮相關的細胞遷移和增殖［15］，從而降低了PCO的發(fā)生概率。此外，CTR疏水性材料可以穩(wěn)固地附著在膠原膜及纖維連接蛋白上，使晶狀體與晶狀體后囊之間空間較小，晶狀體上皮細胞呈單細胞層排列，最大限度維持其上皮細胞表型，降低向成纖維細胞轉化的概率，進而降低PCO的發(fā)生率［16］。本研究中對照組患者可能由于囊袋的不穩(wěn)定性和收縮使得細胞遷移和增殖更為顯著，導致較高級別的PCO出現。

根據本研究結果，聯合CTR治療高度近視合并白內障能夠提高后房型人工晶狀體植入的安全性，并且有助于維持晶狀體囊袋的圓形輪廓和人工晶狀體的中心位置，能夠抑制晶狀體上皮細胞的增殖和遷移，減少后囊混濁的程度。有研究發(fā)現，單純人工晶狀體植入后發(fā)生脫位的平均年限為6.8年［17］，而CTR植入發(fā)生脫位的平均年限為8.04年［18］。因此，CTR聯合超聲乳化技術在減少對晶狀體囊膜的損傷方面表現出優(yōu)勢，提高了人工晶狀體在囊袋內的穩(wěn)定性，并有效避免了因晶狀體囊膜破裂導致的術后囊袋內人工晶狀體脫位問題。

綜上所述，對于高度近視合并白內障患者，聯合CTR植入相比單純IOL植入能夠更有效地改善術后遠期視力、維持角膜的生物力學穩(wěn)定性、減少人工晶狀體的傾斜、維持前囊口的穩(wěn)定性，并能降低PCO發(fā)生率。因此，聯合CTR植入可以作為一種優(yōu)選的治療方案，為高度近視合并白內障患者帶來更好的術后視覺體驗和更穩(wěn)定的遠期效果。

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（2024-01-08收稿 2024-05-08修回）

（本文編輯 胡小寧）

基金項目：邢臺市重點研發(fā)計劃項目（2021ZC066）

作者單位：河北省眼科醫(yī)院白內障科，河北省眼科學重點實驗室，河北省眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心（郵編054001）

作者簡介：孟克青（1980），女，副主任醫(yī)師，主要從事白內障及晶狀體疾病的診治方面研究。E-mail：dreamrabbit01@sina.com