加速康復(fù)外科在腎上腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用研究

摘要：目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）應(yīng)用于腎上腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)中的可行性和有效性。方法 選擇接受后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者139例，腫瘤最大徑≤6.0 cm。根據(jù)圍手術(shù)期方案分為ERAS組65例和常規(guī)組74例。比較2組患者一般資料（年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑），手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量），術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ERAS組患者首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均短于常規(guī)組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論 ERAS方案應(yīng)用于腫瘤最大徑≤6.0 cm的腎上腺腫瘤患者微創(chuàng)手術(shù)中是安全可行的。

關(guān)鍵詞：術(shù)后加速康復(fù)；腹腔鏡檢查；腎上腺腫瘤；圍手術(shù)期；后腹腔鏡

中圖分類號：R699.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20240073

Application of enhanced recovery after surgery in minimally invasive surgery for adrenal tumors

YANG Xianrui1， KANG Shaosan2， GUO Qi3， ZHAO Yan4， LI Gang1， HAN Ruifa1， CAI Qiliang1△

1 Department of Urology， the Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300211， China; 2 Department of Urology， North China University of Science and Technology Affiliated Hospital; 3 Department of Imaging， 4 Department of

Endocrinology， the Second Hospital of Tianjin Medical University

△Corresponding Author E-mail： caiqiliang@tmu.edu.cn

Abstract： Objective To evaluate the feasibility and effectiveness of enhanced recovery after surgery （ERAS） in minimally invasive surgery for adrenal tumors. Methods A total of 139 patients underwent retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy were selected in this study. The maximum tumor diameter was ≤ 6.0 cm. According to the perioperative plan， patients were divided into the ERAS group （n=65） and the conventional group （n=74）. The general information （age， gender， tumor location and tumor diameter）， surgical indicators （surgical time and surgical blood loss）， postoperative rehabilitation indicators （first off-bed ambulation time， first exhaust time， postoperative catheterization time， postoperative drainage tube retention time and postoperative hospitalization time） and incidence of complications were compared between two groups of patients. Results There were no significant differences in gender， age， tumor location， tumor diameter， surgical time and surgical blood loss between the two groups of patients （P＞0.05）. In the ERAS group， first off-bed ambulation time， first exhaust time， the indwelling duration of catheters and drainage tubes were shorter than those in the conventional group， and the overall incidence of postoperative complications was lower in the ERAS group than that in the conventional group （P＜0.05）. Conclusion The ERAS protocol is safe and feasible for minimally invasive surgery in patients with adrenal tumors with a maximum tumor diameter of ≤ 6.0 cm.

Key words： enhanced recovery after surgery; laparoscopy; adrenal gland neoplasms; perioperative period; retroperitoneal laparoscopy

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種強(qiáng)調(diào)多模式、跨學(xué)科的護(hù)理改進(jìn)方案，其旨在通過優(yōu)化圍手術(shù)期的各種措施來促進(jìn)患者早期恢復(fù)、減少并發(fā)癥、減少住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用［1］，目前已廣泛應(yīng)用于胃腸外科［2］、骨科［3］和婦科［4］等領(lǐng)域。與傳統(tǒng)護(hù)理相比，ERAS方案更注重術(shù)前干預(yù)和術(shù)后規(guī)范化早期活動(dòng)，ERAS方案的實(shí)施能有效改善接受開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)后［5］。有研究表明，在泌尿外科領(lǐng)域?qū)嵤〦RAS方案是有效且必要的［6］，但目前其在泌尿外科的應(yīng)用尚少見。腎上腺腫瘤是泌尿外科常見疾病，目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為腎上腺良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［7］。筆者將ERAS方案與后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)結(jié)合并取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2022年12月于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者139例，其中男61例，女78例；年齡23～74歲，平均（55.22±11.01）歲；腫瘤最大徑1.0～6.0 cm，平均（2.87±1.02）cm；腫瘤居左側(cè)74例，右側(cè)65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤最大徑≤6.0 cm。（2）手術(shù)方式為后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。（3）術(shù)前檢查無嚴(yán)重心、腦、肺及代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷不明確。（2）合并其他手術(shù)或術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。（3）合并術(shù)中重大并發(fā)癥，如損傷周圍重要臟器或大血管。（4）有腹部或腰部手術(shù)史。（5）術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。根據(jù)圍手術(shù)期方案將患者分為ERAS組65例和常規(guī)組74例。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：KY2020K061），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 常規(guī)組：（1）術(shù)前予以常規(guī)檢查，術(shù)前12 h禁食水，不預(yù)防血栓。（2）術(shù)中予以常規(guī)保溫，不限制液體入量。（3）患者術(shù)后肛門排氣后進(jìn)流食；術(shù)后2～3 d拔除導(dǎo)尿管；引流量少于20 mL拔除引流管；鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，但依據(jù)患者自主意愿。ERAS組：（1）術(shù)前糾正患者貧血和合并癥；術(shù)前4周戒煙限酒并進(jìn)行心肺功能鍛煉；術(shù)前6 h禁食，2 h禁水；穿彈力襪以預(yù)防血栓。（2）術(shù)中常規(guī)保溫基礎(chǔ)上使用保暖毯；液體加溫處理后補(bǔ)液；手術(shù)日補(bǔ)液在500 mL以內(nèi)。（3）術(shù)后4 h鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水；飲水無不適，鼓勵(lì)患者開始早期進(jìn)流食；術(shù)后下床活動(dòng)無不適拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后引流量少于30 mL拔除引流管；術(shù)后4 h在指導(dǎo)下進(jìn)行上、下肢活動(dòng)；術(shù)后6 h主動(dòng)或被動(dòng)翻身，平臥與側(cè)臥交替，半臥位；術(shù)后12 h進(jìn)行上、下肢加強(qiáng)活動(dòng)；術(shù)后12～24 h協(xié)助床沿坐立5 min，床旁行走5～10 min，距離5 m；術(shù)后24～36 h進(jìn)行床下攙扶行走10 min，距離50 m；術(shù)后36～48 h進(jìn)行獨(dú)立行走10 min，距離100 m；術(shù)后48～72 h進(jìn)行獨(dú)立上下樓梯行走，20階梯。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般資料：患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量。（3）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱、泌尿系感染、切口感染、皮疹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以[[x] ±s

]表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較 2組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 ERAS組患者首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 ERAS組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（χ2=6.206，P＜0.05），見表3

3 討論

腹腔鏡手術(shù)已成為腎上腺疾病外科治療的標(biāo)準(zhǔn)方式［7］。腹腔鏡手術(shù)分為經(jīng)腹膜入路和腹膜后入路，對于腫瘤最大徑≤6.0 cm的腎上腺腫瘤，腹膜后入路較經(jīng)腹膜估計(jì)失血量更少，住院時(shí)間更短［8］。ERAS方案包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)要素，核心理念是通過最大限度地減少患者的生理和心理創(chuàng)傷，降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激水平，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的［9］。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用符合ERAS方案術(shù)中減少患者生理創(chuàng)傷這一理念。本研究回顧性分析了ERAS在腫瘤最大徑≤6.0 cm的后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用，將重點(diǎn)放在患者術(shù)前教育和術(shù)后規(guī)范活動(dòng)對患者早期康復(fù)的影響。

術(shù)前教育是通過口頭和書面的形式告知患者手術(shù)詳情、術(shù)后潛在并發(fā)癥及住院預(yù)期等信息，讓患者有充足的心理準(zhǔn)備，從而減少焦慮，提高患者滿意度，促進(jìn)患者早期恢復(fù)［10］。有研究顯示，與單一的口頭信息組相比，接受書面信息的癌癥患者報(bào)告疼痛程度更低、住院時(shí)間更短、滿意度更高［11］。另外，癌癥手術(shù)術(shù)前是否使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與患者總病死率、手術(shù)部位感染率和再手術(shù)率的降低無關(guān)，且機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能會導(dǎo)致術(shù)前電解質(zhì)紊亂而阻礙術(shù)后恢復(fù)［12］。本研究同時(shí)給予患者書面和口頭信息的術(shù)前教育，消除了患者對手術(shù)的恐懼感，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前訓(xùn)練以增強(qiáng)患者抵抗手術(shù)應(yīng)激的能力，采取術(shù)前6 h禁食、2 h禁水的腸道準(zhǔn)備策略以降低術(shù)前電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。在外科手術(shù)中，維持患者的術(shù)中體溫至關(guān)重要，術(shù)中體溫過低可引起多種問題，包括組織缺氧、免疫抑制、蛋白質(zhì)消耗增加、血小板功能下降和凝血功能異常、術(shù)中失血和彌散性血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)增加、低鉀血癥和心律失常等［13-14］。靜脈輸液過量與腸功能的延遲恢復(fù)、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后惡心嘔吐及住院時(shí)間延長有關(guān)［15］。因此，術(shù)中采取維持體溫和限制補(bǔ)液等措施有助于患者胃腸功能的恢復(fù)，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中ERAS組手術(shù)日補(bǔ)液限制在500 mL以內(nèi)，并且術(shù)中在常規(guī)保暖的基礎(chǔ)上加用保暖毯，以預(yù)防補(bǔ)液過度和低體溫帶來的不良影響。術(shù)后規(guī)范化早期活動(dòng)亦是ERAS的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)護(hù)理方案也鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，然而由于缺乏規(guī)范的方案，患者的依從性較差，常常因?yàn)榛顒?dòng)量不足達(dá)不到合適的效果或因?yàn)檫^度活動(dòng)而影響康復(fù)。ERAS方案通過規(guī)范術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、拔除導(dǎo)尿管和引流管時(shí)間，從而減輕患者不適感，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

在腎上腺腫瘤患者圍手術(shù)期管理方面，本研究結(jié)果顯示2組患者手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量無明顯差異，這可能是由于后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)與術(shù)者的技術(shù)水平有關(guān)，而與是否采用ERAS方案關(guān)系較小。ERAS組患者首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管和引流管拔除時(shí)間均短于常規(guī)組。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間是評價(jià)ERAS方案是否可行的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中ERAS組患者住院時(shí)間短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，提示對于接受后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者，ERAS方案的應(yīng)用有助于縮短患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。

綜上，ERAS方案在腫瘤最大徑≤6.0 cm的腎上腺腫瘤患者微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用是安全可行的，并且取得了顯著的效果，有助于推動(dòng)ERAS在泌尿外科中的廣泛應(yīng)用。

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（2024-01-22收稿 2024-04-07修回）

（本文編輯 陳麗潔）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（72174144）；天津市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2021JCYBJC01470）；天津市教委基金項(xiàng)目（2022ZD068）；天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目（23JCJQJC00080）；天津市衛(wèi)生健康高層次人才培養(yǎng)工程（TJSQNYXXR-D2-158）

作者單位：1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科（郵編300211）；2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科；3天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科，4內(nèi)分泌科

作者簡介：楊先瑞（1999），男，碩士在讀，主要從事泌尿系腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：yangxr495@tmu.edu.cn

△通信作者 E-mail：caiqiliang@tmu.edu.cn