循證護理預(yù)防老年病人術(shù)中低體溫的研究進展

Research progress of evidence-based nursing for prevention of intraoperative hypothermia in elderly patients

CHANG Jiayu1，LI Zhen^2*，XU Lifei1，QIU Shuang11.School of Nursing，Gannan Medical University，Jiangxi 341000 China；2.First Affiliated Hospital of Gannan Medical University*Corresponding Author LI Zhen，E-mail：lizhen9898@163.com

Keywords intraoperative hypothermia;elderly patients;evidence-based nursing；review

摘要 對在循證護理領(lǐng)域老年病人術(shù)中低體溫的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、影響因素及其預(yù)防策略進行綜述，旨在優(yōu)化手術(shù)室的護理流程，提高護理質(zhì)量，為老年手術(shù)病人提供更安全、更有效的術(shù)中體溫管理。

關(guān)鍵詞 術(shù)中低體溫;老年病人;循證護理;綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.012

非計劃性術(shù)中低體溫（inadvertent intraoperative hypothermia，IIH）是指在手術(shù)過程中病人體溫意外下降，其體核溫度（core temperature）低于36 ℃^［1］。我國一項涉及全國的橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，術(shù)中低體溫的發(fā)生率為44.3%^［2］。國外相關(guān)研究表明，在外科手術(shù)中若不采取干預(yù)措施，低體溫發(fā)生率可高達50.0%～90.0%^［3］。術(shù)中低體溫的發(fā)生受環(huán)境、手術(shù)、自身等多種因素影響^［4］。其中，高齡是引起病人發(fā)生術(shù)中低體溫的高風(fēng)險因素之一，老年病人由于血管收縮反應(yīng)減弱、機體產(chǎn)熱減少、核心溫度保持能力降低、肌肉含量減少、骨骼肌產(chǎn)熱能力下降以及冷熱舒適感知能力減弱等原因，其體溫保護能力下降，發(fā)生低體溫的風(fēng)險增加^［5-6］。有相關(guān)研究表明，gt;65歲的病人術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險增加1.61倍^［7］。術(shù)中低體溫可能導(dǎo)致室性心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心血管疾病以及手術(shù)部位感染、失血量增加、凝血功能障礙、住院時間延長等不良事件的發(fā)生，甚至可能會導(dǎo)致病人死亡^［8-9］。目前，術(shù)中低體溫的預(yù)防措施包括保溫毯、加溫輸液、主動加溫等措施，未關(guān)注老年病人熱量散失的原因，術(shù)中體溫管理較局限^［10］。因此，如何科學(xué)地對老年手術(shù)病人進行低體溫預(yù)防顯得尤為重要。循證護理（evidence-based nursing，EBN）是護士在臨床工作中審慎地、明確地結(jié)合科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗及病人意愿，將傳統(tǒng)的經(jīng)驗性護理模式改進為有明確科學(xué)依據(jù)的現(xiàn)代化護理模式的過程，有助于實現(xiàn)臨床護理實踐的科學(xué)化和專業(yè)化變革^［11-12］。本研究對國內(nèi)外老年病人圍術(shù)期低體溫管理的循證實踐進行綜述，探索適合于我國老年病人圍術(shù)期低體溫管理的循證實踐方式。

1 老年病人術(shù)中低體溫的研究現(xiàn)狀

1.1 國外研究現(xiàn)狀

圍術(shù)期注冊護士協(xié)會（Association of Perioperative Registered Nurses，AORN）于1988年首次強調(diào)了手術(shù)病人體溫管理的重要性^［13］。2001年，美國圍麻醉期護士協(xié)會（American Society of Perianesthesia Nurses，ASPAN）發(fā)布了首個預(yù)防非計劃性圍術(shù)期低體溫的臨床指南，并于2009對其進行修訂^［14-15］;同年，美國麻醉護理協(xié)會將手術(shù)病人的體溫維持在正常范圍作為麻醉護理質(zhì)量的基本評價指標(biāo)之一。2008年，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）也發(fā)布了《體溫過低：成人接受手術(shù)后的預(yù)防和管理》^［16-17］。2020年，AORN發(fā)布了預(yù)防體溫過低的實踐指南^［18］。鑒于術(shù)中低體溫發(fā)生率較高，其所引起的不良反應(yīng)較嚴(yán)重，多個國家就圍術(shù)期低體溫的管理頒布了相關(guān)循證指南，雖然指南彼此之間存在細(xì)微差異，但總體而言，其建議盡早識別有體溫過低風(fēng)險的病人，在圍術(shù)期使用可靠的體溫測量方法定期監(jiān)測和記錄體溫，在圍術(shù)期保持最佳環(huán)境溫度，并在手術(shù)的不同階段對病人實施主動、被動的保溫措施，以降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。但要將其轉(zhuǎn)化為臨床實踐可能較為困難，醫(yī)護人員缺乏基于循證的手術(shù)病人低體溫預(yù)防措施的相關(guān)知識，對有關(guān)低體溫循證指南的依從性較差。Gabriel等^［19］調(diào)查了431例手術(shù)病人，結(jié)果顯示，術(shù)前僅有7.2%的病人進行了體溫監(jiān)測，20.2%的病人采用了主動加溫的方法;術(shù)中僅有41.5%的病人進行了體溫監(jiān)測，53.6%的病人采用了主動加溫方法。Gustafsson等^［20］的研究指出，盡管在手術(shù)過程中主動加熱裝置非常容易獲得，但僅有35.0%的病人通過加熱系統(tǒng)保溫，26.0%手術(shù)室環(huán)境溫度處于最佳范圍內(nèi)。Sari等^［21］學(xué)者調(diào)查了2 015例進行全身麻醉的手術(shù)病人，其研究結(jié)果指出，低體溫的發(fā)生受到麻醉藥物、年齡、手術(shù)時間、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、手術(shù)方式和未溫?zé)嵋后w給藥等多種危險因素的影響，其低體溫發(fā)生率高達78.6%。Cho等^［5］的研究通過比較老年和成人病人短期預(yù)熱的臨床療效發(fā)現(xiàn)，老年病人術(shù)中低體溫發(fā)生率達58.3%，高于成人術(shù)中低體溫的發(fā)生率（12.0%），老年病人術(shù)后寒戰(zhàn)也更加頻繁。目前，對于術(shù)中低體溫病人的預(yù)防措施較多，適用范圍較廣，但較多研究缺乏針對性考慮，不能有效預(yù)防老年病人等特殊群體低體溫的發(fā)生。因此，有必要將現(xiàn)有科研成果與臨床管理現(xiàn)狀和病人需求相結(jié)合，以有效預(yù)防老年病人術(shù)中低體溫的發(fā)生。

1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)學(xué)者也對術(shù)中低體溫的預(yù)防進行了大量研究。國家麻醉專業(yè)質(zhì)量控制中心在2017年頒布了《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識（2017）》，并于2023年進行更新，該共識以病人為中心，旨在防治圍術(shù)期發(fā)生意外低體溫為目的，對圍術(shù)期低體溫風(fēng)險評估與預(yù)測、常用的體溫監(jiān)測方法以及各種保溫措施等方面提供專業(yè)建議^［22-23］。2020年，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會與國家麻醉專業(yè)質(zhì)量控制中心聯(lián)合制定了新的質(zhì)控指標(biāo)，其中包括“術(shù)中體溫監(jiān)測率”“術(shù)中低體溫發(fā)生率”和“術(shù)中主動保溫率”3項體溫管理相關(guān)指標(biāo)，旨在減少術(shù)中低體溫及其并發(fā)癥的發(fā)生^［24］。眾多研究表明，≥60歲是導(dǎo)致病人術(shù)中低體溫的重要危險因素之一^［25-28］。管恩玲等^［29］對220例老年病人進行調(diào)查的結(jié)果顯示，有46.80%的病人發(fā)生了術(shù)中低體溫，BMIlt;24 kg/m2和術(shù)中輸入液體量≥2 000 mL是導(dǎo)致老年病人術(shù)中低體溫的關(guān)鍵危險因素。張軻婧^［30］的研究調(diào)查了139例老年外科手術(shù)病人，結(jié)果顯示，有51.08%的病人發(fā)生了術(shù)中低體溫，手術(shù)時間、年齡、灌注量、輸液量均是其影響因素。黃一樂等^［31］的研究同樣指出，老年病人為術(shù)中低體溫的高風(fēng)險人群。王一羽等^［32］對老年手術(shù)病人進行術(shù)中保溫干預(yù)研究，對照組采用常規(guī)保溫護理，觀察組在常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上實施綜合干預(yù)措施，結(jié)果顯示，觀察組低體溫發(fā)生率為9.62%，對照組低體溫發(fā)生率為26.92%，綜合干預(yù)可降低老年病人術(shù)中低體溫的發(fā)生率及并發(fā)癥的發(fā)生率，提升病人術(shù)中舒適度，其應(yīng)用價值較高。苗素琴等^［33］的研究將品管圈應(yīng)用于老年手術(shù)病人術(shù)中低體溫的預(yù)防中，結(jié)果顯示，低體溫發(fā)生率從58.25％降低到26.21％，能較好地降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。目前，雖然關(guān)于老年病人術(shù)中低體溫的研究較多，但大多為隨機對照試驗，且選取的樣本量較小，研究結(jié)論有待進一步驗證。且臨床醫(yī)護人員對預(yù)防低體溫的相關(guān)知識未完全掌握，術(shù)中保溫措施的實施及體溫監(jiān)測情況均不理想。董妞等^［34］調(diào)查了48所二級以上綜合醫(yī)院，結(jié)果顯示，僅有16.67%的醫(yī)院對病人進行常規(guī)體溫監(jiān)測，手術(shù)室護士對術(shù)中低體溫管理缺乏統(tǒng)一認(rèn)知。術(shù)中體溫管理需要臨床醫(yī)護人員的共同努力，建立標(biāo)準(zhǔn)可靠的管理流程，以保證病人得到更加專業(yè)化、科學(xué)化的護理。

2 老年病人術(shù)中低體溫發(fā)生的影響因素

2.1 病人因素

術(shù)中低體溫的發(fā)生受到病人年齡、BMI等因素的影響。老年病人由于代謝速度減慢、生理儲備降低和皮膚血管收縮能力減弱，其在寒冷環(huán)境中保持熱量的能力較低，核心溫度容易下降，面臨更多發(fā)生體溫過低的風(fēng)險。老年病人的神經(jīng)肌肉活動減弱，在術(shù)前禁食和麻醉后的低代謝狀態(tài)下，能量分解和產(chǎn)熱都會降低，由于心肺功能較差，麻醉后呼吸淺慢，導(dǎo)致血氧分壓降低，進一步降低機體的產(chǎn)熱能力^［35］。產(chǎn)熱機制在不同水平上也會受到各種激素的影響，如腎上腺素、甲狀腺素等，年齡相關(guān)的內(nèi)分泌缺陷同樣會影響產(chǎn)熱反應(yīng)，進一步導(dǎo)致病人的體溫下降^［36］。此外，有研究顯示，體溫降低與BMI成反比，瘦弱的病人需要更長時間的加溫措施^［37］。

2.2 麻醉因素

人體的體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，正常情況下下丘腦的散熱和產(chǎn)熱中樞共同作用維持體溫的穩(wěn)定^［38］。然而，麻醉藥物的使用阻斷了手術(shù)病人大部分的神經(jīng)傳導(dǎo)，引起體溫調(diào)節(jié)障礙。身體熱量從胸部和腹部重新分配到腿部、手臂等外周部位，是全身麻醉病人體溫過低的主要原因，即使在手術(shù)過程中主動加熱，由于身體核心到外周的熱量分布面積較大，并且施加于皮膚的熱量需要相當(dāng)長的時間才能傳遞到核心組織。因此，這使得通過加熱來緩解因熱流再分配引起的低體溫狀況變得具有挑戰(zhàn)性^{［8，39］}。除此之外，全身麻醉下氣管插管后，大量低溫干燥的氣體直接進入病人肺部，未經(jīng)過鼻腔和上呼吸道的加溫、加濕作用，會增加呼吸道的熱量丟失，進而導(dǎo)致核心體溫下降1～2 ℃。

2.3 手術(shù)因素

手術(shù)時體表暴露面積大、手術(shù)時間長、環(huán)境溫度低、低溫溶液輸入均可導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。手術(shù)室的溫度一般保持在21～25 ℃，老年病人因其皮下脂肪少、血液循環(huán)慢、對溫度變化的敏感性差，隨著手術(shù)時間延長，機體輻射、傳導(dǎo)散熱會增加^［14］。手術(shù)間的空氣過濾器一般安裝在手術(shù)臺上方，空氣對流可帶走機體的熱量，使對流散熱由正常的12%上升至61%，進而使病人體溫下降^［35］。手術(shù)過程中還需要輸注大量液體，由于輸入的液體溫度低于人體體溫，當(dāng)液體進入人體后會吸收人體的熱量以達到平衡，從而導(dǎo)致體溫下降，每輸入1 L環(huán)境溫度的液體，人體體溫會下降0.25 ℃，輸入越多則體溫下降越明顯。

3 預(yù)防老年病人術(shù)中低體溫的循證實踐

3.1 體溫評估

圍術(shù)期應(yīng)使用低體溫風(fēng)險概率評分（Predictors評分）、熱舒適度評分對病人進行評估，并時刻觀察病人是否出現(xiàn)低體溫相關(guān)癥狀或體征，當(dāng)病人出現(xiàn)低體溫相關(guān)癥狀、體征或熱舒適度發(fā)生改變時，應(yīng)引起重視，并再次評估。1）Predictors評分。低體溫風(fēng)險預(yù)測模型可以為老年手術(shù)病人的體溫管理提供參考;2017年，一項全國橫斷面研究基于手術(shù)規(guī)模、基礎(chǔ)體溫、年齡、BMI、麻醉時間等因素構(gòu)建了手術(shù)病人低體溫風(fēng)險預(yù)測模型，采用Predictors評分來預(yù)測病人圍術(shù)期低體溫的發(fā)生風(fēng)險，還開發(fā)了圍術(shù)期低體溫風(fēng)險預(yù)測應(yīng)用程序^［40］。一項前瞻性隊列研究初步驗證了該應(yīng)用程序的準(zhǔn)確性，與Predictors評分均可有效預(yù)測圍術(shù)期低體溫的發(fā)生風(fēng)險，并將其分為低風(fēng)險、中風(fēng)險和高風(fēng)險^［41］?！秶g(shù)期患者低體溫防治專家共識（2023版）》指出，≥60歲的病人圍術(shù)期低體溫發(fā)生率較高，并根據(jù)Predictors評分從術(shù)前評估、術(shù)中預(yù)防和術(shù)后觀察等方面提出了相應(yīng)的保溫措施^［22］。2）術(shù)后寒戰(zhàn)評估。Wrench等^［42］將寒戰(zhàn)分為5個級別，0級為無寒戰(zhàn);1級為立毛或外周血管收縮或青紫，無明顯肌顫;2級為1組肌群肌肉顫動;3級為≥2組肌群發(fā)生顫動;4級為全身肌肉明顯抖動。寒戰(zhàn)發(fā)生率（%）=（發(fā)生寒戰(zhàn)0～4級例數(shù)/總例數(shù)）×100%。3）熱舒適度評估。參照Perl等^［43］制定的熱舒適評分表進行評估，使用0～10的數(shù)字表示病人的熱舒適，0代表病人感受最差，10代表病人最舒適，根據(jù)病人反饋評估其熱舒適水平。

3.2 體溫監(jiān)測

整個圍術(shù)期應(yīng)動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測病人的體溫，核心體溫的測量部位包括肺動脈、食管遠(yuǎn)端、鼻咽部或鼓膜等^［22］。肺動脈是監(jiān)測核心體溫的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性操作，且存在潛在并發(fā)癥，故很少使用該部位進行體溫監(jiān)測^［44］。相關(guān)研究指出，最可靠和微創(chuàng)的位置似乎是食管遠(yuǎn)端，插入適當(dāng)深度的傳感器可提供與肺動脈相當(dāng)?shù)臏y量值，若因手術(shù)原因不能應(yīng)用，鼻咽則是較好的選擇^［45］。陳鑫等^［46］匯總的證據(jù)推薦體溫監(jiān)測的最佳部位也是鼻咽，其不僅可以動態(tài)反應(yīng)病人的核心體溫，且操作簡單、成本低。我國最新的低體溫防治專家共識也同樣指出，食管和鼻咽部是最實用的溫度監(jiān)測部位，測量的最佳位置是食管下端1/3或鼻孔下10～20 cm^［22］。鼓膜溫度也與核心溫度相當(dāng)，但插入鼓膜探頭相對困難，因為耳道較短且不直，醫(yī)者很容易將耳道中的彎曲誤認(rèn)為鼓膜，而沒有將探頭定位在鼓膜本身^［47-48］。

3.3 保溫措施

目前，臨床上常用的保溫措施包括主動保溫和被動保溫措施^［49］。應(yīng)根據(jù)低體溫風(fēng)險層級選擇相對應(yīng)的護理措施。低危病人采取預(yù)保溫聯(lián)合持續(xù)被動保溫措施，中危病人根據(jù)病人體溫選擇預(yù)保溫和復(fù)合保溫措施，高危病人圍術(shù)期應(yīng)全程積極采用預(yù)保溫聯(lián)合復(fù)合保溫措施。多數(shù)研究建議在麻醉前30 min給予病人預(yù)保溫措施，能夠有效預(yù)防麻醉后病人第1小時的體溫下降^{［22，26］}。被動保溫應(yīng)貫穿整個圍術(shù)期，主要通過減少輻射、對流、傳導(dǎo)散熱以達到保暖效果，包括手術(shù)單、棉毯、反光毯、隔熱毯等，其保溫效果與覆蓋層數(shù)、覆蓋材料及覆蓋面積相關(guān)^［50］。主動保溫是通過從外部獲取額外的熱量，并結(jié)合自身產(chǎn)熱以達到維持體溫恒定的效果，包括電阻式加熱毯、溫水循環(huán)系統(tǒng)、強制空氣升溫系統(tǒng)、二氧化碳（CO2）氣腹氣體加溫、液體加溫儀等^［51］。除此之外，術(shù)前或術(shù)中靜脈輸注氨基酸、果糖、去氧腎上腺素等藥物也可減少熱量分布，增加代謝產(chǎn)熱^{［22，25］}。Nieh等^［52］研究不同升溫裝置對體溫的影響，結(jié)果顯示，主動保溫效果優(yōu)于被動保溫，主動加溫中的強制空氣加熱系統(tǒng)提供的熱舒適性優(yōu)于被動絕緣、電阻加熱毯和輻射加熱系統(tǒng)，但強制空氣加熱與其他主動加溫設(shè)備的加熱有效性沒有差異。將上述主動保溫措施組合實施即為復(fù)合保溫?，F(xiàn)有研究表明，復(fù)合保溫比單一的主動保溫更加有效^［22］。

4 小結(jié)

綜上所述，低體溫是老年手術(shù)病人術(shù)中常見的并發(fā)癥，臨床護理人員尤其是手術(shù)室工作人員在預(yù)防病人術(shù)中低體溫的發(fā)生中具有重要作用，本研究為手術(shù)室針對性實施護理干預(yù)以減少護理行為的盲目性和被動性提供參考。同時，為護理管理者及決策者制定統(tǒng)一的術(shù)中低體溫預(yù)防方案提供參考，也能提高手術(shù)室護士預(yù)防術(shù)中低體溫的專業(yè)能力和護理質(zhì)量，促進病人早日康復(fù)，提高病人圍術(shù)期滿意度。此外，隨著手術(shù)室護士對老年病人預(yù)防術(shù)中低體溫技能水平的提高，可以形成手術(shù)室?？谱o理流程，對今后臨床工作有積極的指導(dǎo)作用，具有較好的經(jīng)濟效益和社會效益。

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（收稿日期：2024-05-12;修回日期：2024-09-25）

（本文編輯趙奕雯）