不容小覷的頭暈問診

很多頭暈患者在問診時(shí)會(huì)表達(dá)自己頭暈的主訴，但具體怎么暈，卻少有人能表述清楚。他們認(rèn)為，我覺得頭暈來看病，你給我用藥讓我不暈就行了。還有些老年人沒等你開口問，他就說我之前也暈過，腦CT也做了，說是腔梗，你給我輸液通通血管；而年輕人則會(huì)覺得是頸椎病導(dǎo)致的頭暈，一來就要求做頸椎檢查。但大家不知道的是，小小的頭暈藏著大大的學(xué)問，不同的頭暈可歸咎于不同的疾病。門診上，醫(yī)生通過問診來區(qū)別這些所謂的“頭暈”，再結(jié)合臨床查體及輔助檢查做出臨床診斷。所以問診是頭暈疾病診斷中最重要的一部分，目的是采集準(zhǔn)確和完整的病史。這可以使70%以上頭暈患者的診斷近乎明確，免去一些不必要的檢查。問題是如何才能獲取準(zhǔn)確和完整的病史呢？就診時(shí)，對(duì)醫(yī)生的病史詢問，患者由于頭暈得很難受，往往配合度很差，有時(shí)候提供的信息是模糊的或缺失的，這會(huì)影響醫(yī)生的臨床判斷。那么大家該如何配合醫(yī)生完成問診呢？其實(shí)，醫(yī)生通常會(huì)圍繞六個(gè)方面展開問診，從中提取對(duì)診斷有用的關(guān)鍵信息。

頭暈的性質(zhì)

大家會(huì)覺得奇怪，頭暈就是頭暈，還有什么不同嗎？但在醫(yī)生看來，有四種表現(xiàn)不同的頭暈，分別指向不同的疾病。

①眩暈：是對(duì)空間定向障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，患者通常描述為自身或外界環(huán)境出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒等感覺。②頭昏：常指頭重腳輕、頭昏腦脹、頭昏沉、身體漂浮等，與眩暈最主要的區(qū)別是患者無自身或外界環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。③不穩(wěn)：指行走時(shí)出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、不平衡感或?qū)⒁さ沟母杏X；此類患者在躺、坐時(shí)一般無不穩(wěn)癥狀。④暈厥前：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑蒙、快失去意識(shí)知覺、即將暈倒的感覺。

為了區(qū)分不同性質(zhì)的頭暈，就診時(shí)醫(yī)生常常會(huì)問：“你暈的時(shí)候有沒有天旋地轉(zhuǎn)，感到床、周圍的環(huán)境、房子在搖晃？”“暈的時(shí)候是不是不敢睜眼，眼睛閉起來、不動(dòng)會(huì)好點(diǎn)呀？”“暈的時(shí)候感覺腦袋昏昏沉沉，不清楚？”“是不是躺著不暈？站著或走路時(shí)頭暈，覺得走路發(fā)飄、走不穩(wěn)？”“暈的時(shí)候有沒有眼前發(fā)黑、心慌、胸悶？”“有沒有暈倒、完全不知道的情況？”對(duì)這些提問，絕大多數(shù)患者能夠理解，并給出明確答復(fù)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者給出的信息，判斷疾病的大概診斷方向。

伴隨癥狀

惡心、嘔吐是就診時(shí)頭暈患者自己會(huì)特別強(qiáng)調(diào)的伴隨癥狀，甚至有些是吐著被推進(jìn)診室的。這一伴隨癥狀只能提示大概率是前庭性疾病，無法幫助醫(yī)生確定具體是哪一種疾病，因?yàn)槊纺岚２?、良性發(fā)作性位置性眩暈等疾病都可以導(dǎo)致惡心、嘔吐的癥狀。

耳朵發(fā)悶發(fā)脹、聽力下降 出現(xiàn)耳部的癥狀，特別是聽力下降，最常見的疾病是梅尼埃病、伴眩暈的突發(fā)性耳聾。

怕光、怕聲 拉上窗簾在安靜的房間躺著頭暈會(huì)好點(diǎn)，這是出現(xiàn)畏光、畏聲的癥狀，再加上既往有頭痛病史，大概率要考慮前庭性偏頭痛。

話講不清楚、嘴巴歪、吞咽困難 出現(xiàn)構(gòu)音及吞咽障礙、復(fù)視、偏側(cè)肢體乏力等癥狀，需高度警惕后循環(huán)卒中（包括急性腦梗死或腦出血）。這是所有導(dǎo)致急性頭暈疾病中危害最大的一種，也是醫(yī)生在就診時(shí)需要第一時(shí)間鑒別的情況。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)立即到醫(yī)院就診，切記要看急診，因?yàn)槿绻悄X血管堵塞導(dǎo)致的急性腦梗死，最好的救治手段是靜脈溶栓，目前這個(gè)用藥時(shí)間窗不超過4.5個(gè)小時(shí)；如果錯(cuò)失這個(gè)治療機(jī)會(huì)，可能造成永久性的神經(jīng)功能缺損。就診時(shí)，除了頭暈，如果有上述描述的癥狀，大家可以主動(dòng)告訴醫(yī)生，幫助醫(yī)生更快地做出臨床判斷，使自己得到及時(shí)的檢查及治療。

持續(xù)時(shí)間

對(duì)頭暈持續(xù)時(shí)間的準(zhǔn)確表述，能夠幫助醫(yī)生找出正確的診斷方向。特別是眩暈發(fā)作時(shí)“視物旋轉(zhuǎn)感”的時(shí)間長(zhǎng)短尤為重要。臨床上不同的持續(xù)時(shí)間有各自對(duì)應(yīng)的常見疾病，分別以“秒、分鐘、小時(shí)、天”為計(jì)量單位。數(shù)秒，通常不超過1分鐘——良性發(fā)作性位置性眩暈；數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)——梅尼埃??；數(shù)天——前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)梗死、伴眩暈的突發(fā)性耳聾；數(shù)月或數(shù)年的暈——常為頭昏，主要為持續(xù)性姿勢(shì)感知性頭暈；前庭性偏頭痛——從數(shù)秒到數(shù)小時(shí)不等，甚至持續(xù)1天以上。

臨床上對(duì)這一病史的采集往往比較困難，對(duì)“暈了多長(zhǎng)時(shí)間”這一問題，經(jīng)常能聽到的回復(fù)是“暈了很久”“一直在暈呀”。很少有患者能給出一個(gè)具體的量化時(shí)間。準(zhǔn)確、真實(shí)地回答這個(gè)問題的確是不容易的，沒有人會(huì)在頭暈時(shí)去記錄自己到底暈了多長(zhǎng)時(shí)間。但在就診時(shí)能給出具體的量化時(shí)間，對(duì)醫(yī)生診斷會(huì)有很大幫助。如果在整個(gè)病程中，有不同性質(zhì)的暈，最好能詳細(xì)表述它們各自持續(xù)的時(shí)間。如果眩暈呈發(fā)作性，醫(yī)生想知道的是每次發(fā)作持續(xù)的時(shí)間，切記不能將兩次或多次眩暈的時(shí)間合為一次。錯(cuò)誤的表述將影響醫(yī)生對(duì)疾病的判斷。

發(fā)作頻率

頭暈是持續(xù)性還是陣發(fā)性的？陣發(fā)性頭暈，呈反復(fù)發(fā)作性病程，常見的疾病有良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥；持續(xù)性頭暈呈急性發(fā)作性病程，常見的疾病有前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)梗死、伴眩暈的突發(fā)性耳聾等。如何判斷是持續(xù)性還是陣發(fā)性？這里需強(qiáng)調(diào)之前提到的“暈的性質(zhì)”。如果從發(fā)病開始到就診，只有一種性質(zhì)的暈，且這種難受的感受一直存在，那就是持續(xù)性；如果從發(fā)病開始到就診，期間有多種不同性質(zhì)的暈，癥狀有輕有重，嚴(yán)重時(shí)為眩暈，那就是發(fā)作性。

誘發(fā)因素

頭暈發(fā)生前你在干什么？大部分患者回憶時(shí)都會(huì)說自己什么都沒干，就突然頭暈不舒服了，至于發(fā)病當(dāng)時(shí)是坐著、躺著還是站著也不會(huì)提到，有沒有抬頭、仰頭、翻身等細(xì)節(jié)通常也不會(huì)描述出來。他們覺得這和頭暈沒有關(guān)系。殊不知，有時(shí)候解決問題的關(guān)鍵就藏在細(xì)節(jié)之中。如良性發(fā)作性位置性眩暈常與頭位或體位變化有關(guān)，在起床、躺下、翻身、低頭、仰頭時(shí)出現(xiàn)；直立性低血壓可在站立體位時(shí)誘發(fā)；前庭神經(jīng)炎在發(fā)病前可能有前期病毒感染史。

這里提到的良性發(fā)作性位置性眩暈，就是俗稱的耳石癥，它的誘發(fā)因素是最有特點(diǎn)的。通過醫(yī)生循循善誘的問診，大部分患者都能回憶起來，“好像每次暈都在床上”“一坐起來就暈”“一躺下就暈，晚上都不敢睡覺”“頭不能動(dòng)，一動(dòng)就暈”。一旦醫(yī)生聽到這些關(guān)鍵信息，再結(jié)合變位試驗(yàn)進(jìn)一步確診，最后通過手法復(fù)位的治療手段，可以立刻解除患者的頭暈癥狀。

既往病史

對(duì)既往發(fā)生過類似頭暈的患者，在就診時(shí)常常會(huì)主動(dòng)告訴醫(yī)生；但對(duì)醫(yī)生的后續(xù)問診，往往不是很配合，迫切要求醫(yī)生按照之前的治療方案用藥。這些有頭暈既往史的患者因再次頭暈就診時(shí)，醫(yī)生詳細(xì)的問診是多此一舉嗎？

醫(yī)生問診目的是確認(rèn)此次頭暈的特點(diǎn)與之前是否有差別，因?yàn)樽钆隆袄厦∨錾闲聠栴}”。臨床上曾見到過有梅尼埃病病史的患者發(fā)生急性小腦梗死，而這兩個(gè)疾病都可以導(dǎo)致頭暈，但臨床癥狀還是有差別的，通過問診和查體可以初步鑒別，頭顱磁共振檢查可以明確診斷。特別是那些合并有高血壓病、糖尿病、高血脂的老年頭暈患者，更要警惕后循環(huán)梗死。對(duì)前庭性偏頭痛，既往有無頭痛病史對(duì)診斷有一定的提示作用；直立性低血壓，除了要警惕既往有無心臟器質(zhì)性疾病外，帕金森病患者服用多巴受體激動(dòng)劑等藥物時(shí)也可出現(xiàn)直立性低血壓等副反應(yīng)。因此，相關(guān)既往病史也是需要了解的。慢性頭暈的患者，需要了解有無長(zhǎng)期失眠、焦慮等。不同的既往病史，加上特征性的臨床癥狀，同樣可以提高對(duì)疾病的臨床判斷?；颊咴诰驮\時(shí)主動(dòng)告知所有的既往病史是很有必要的，或許在你看來不相干的疾病，可能對(duì)醫(yī)生來說就是解決問題的關(guān)鍵線索。

由此可見，問診對(duì)頭暈的診斷十分重要。希望大家頭暈就診時(shí)，能夠耐心地配合醫(yī)生完成病史采集，仔細(xì)地回顧頭暈發(fā)作時(shí)的具體場(chǎng)景，盡可能地幫助醫(yī)生縮小診斷范圍，避免誤診，同時(shí)減少一些不必要的檢查。當(dāng)然，提高醫(yī)生的問診技巧也很重要，要盡可能地循循善誘、用通俗語言幫助患者回憶發(fā)病時(shí)的場(chǎng)景。