N-乙酰半胱氨酸治療重癥酒精性肝炎的有效性及安全性

摘要：目的"" 通過分析N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療重癥酒精性肝炎（SAH）的有效性及安全性，為SAH的臨床用藥提供相關(guān)依據(jù)。方法對2015年6月—2018年6月中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心招募的172例馬德里判別函數(shù)＞32分的SAH患者進行前瞻性隨機對照研究，分為NAC組（n=84）和對照組（n=86），評價NAC（8 g/d，28 d）治療對SAH患者的安全性、28 d生化指標的影響，以及28 d、180 d生存率的改善作用。進一步評價NAC對SAH中慢加急性肝衰竭（ACLF-SAH）患者及非ACLF患者（non-ACLF-SAH）28 d及180 d生存率的影響。符合正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用成組t檢驗，不滿足正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗對生存曲線進行比較。單因素和多因素Cox比例風險回歸分析獨立影響因素。結(jié)果NAC治療期間未發(fā)生相關(guān)嚴重不良事件，安全性良好。與對照組相比，NAC對SAH患者28 d生化指標（P值均＞0.05）及生存率（P=0.081）無明顯改善作用，但可提高SAH患者180 d的生存率（67.4% vs 81.0%，χ2=4.280，P=0.039）。NAC對ACLF-SAH患者28 d及180 d的生存率均無改善作用（P值均＞0.05）；NAC對non-ACLF-SAH患者28 d生存率無改善作用（P＞0.05），但可提高其180 d的生存率（68.4% vs 88.9%，χ2=4.883，P=0.027）。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，是否采用NAC治療（HR=2.530，95%CI：1.334～4.796，P=0.004）、馬德里判別函數(shù)（HR=3.852，95%CI：2.032～7.304，P＜0.001）、血鈉水平（HR= 1.948，95%CI：1.079～3.517，P=0.027）是SAH患者180 d生存率的獨立影響因素。結(jié)論NAC治療SAH具有較好的安全性，可提高SAH患者180 d的中長期生存率，且中長期生存率受益患者群體主要是non-ACLF-SAH患者。

關(guān)鍵詞：肝炎，酒精性；乙酰半胱氨酸；治療學

由于乙型肝炎疫苗的廣泛應(yīng)用和人民生活水平的提高，我國肝病的病因?qū)W譜已經(jīng)發(fā)生了顯著變化[1-4]。約20年前，HBV相關(guān)肝衰竭占所有肝衰竭的90%以上，近年來該比例逐漸下降至約50%，隨著酗酒人數(shù)的增加，酒精性肝衰竭占比上升至30%左右。我國酒精性肝病的健康危害和衛(wèi)生經(jīng)濟負擔日益顯現(xiàn)，特別是重癥酒精性肝炎（severe alcoholic hepatitis，SAH），其預后差，短期病死率高達30%～40%[5-7]。目前，國內(nèi)外酒精性肝病治療指南將N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）列為SAH的二線治療藥物，但NAC治療SAH的劑量和療程尚無共識，且大多數(shù)研究成果來源于NAC聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的臨床數(shù)據(jù)⑹，罕見開展NAC單一治療SAH有效性的研究，因此本團隊建立了NAC治療SAH的前瞻性隨機對照研究，探討NAC治療SAH的有效性和安全性。

1"""" 資料與方法

1.1" 研究對象"""""" 招募2015年6月—2018年6月在中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心（原中國人民解放軍三〇二醫(yī)院）住院診斷為SAH的患者共172例。SAH診斷標準[7]：（1）長期飲酒史超過5年（折合乙醇量男性≥40 g/d；女性≥20 g/d）或2周內(nèi)有大量飲酒（折合乙醇量≥80 g/d）；（2）年齡18～65歲；（3）有乏力和黃疸癥狀；（4）肝功能異常伴馬德里判別函數(shù)（Maddrey discriminant function，MDF）gt;32分[MDF計算公式：MDF=4.6×凝血酶原延長時間（s）+TBil（mg/dL），臨床中將MDFgt;32分的酒精性肝炎定義為SAH]。排除標準：（1）其他原因?qū)е碌母螕p傷，如病毒（甲型、乙型、丙型、戊型肝炎病毒，EB病毒及巨細胞病毒等）感染、自身免疫性、藥物或代謝障礙性肝損傷；（2）有惡性腫瘤的證據(jù)；（3）孕婦或哺乳期婦女。

根據(jù)SAH患者是否存在慢加急性肝衰竭（acute-on- chronic liver failure ，ACLF）分為ACLF-SAH組和非ACLF-SAH（non-ACLF-SAH）組。ACLF患者定義為TBil≥171 μmol/L合并凝血酶原活動度（PA）≤40%[7]。終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）計算公式：R=3.8ln[膽紅素（mg/dL）]+11.2ln（INR）+9.61n[肌酐（mg/dL）]+6.4（病因：膽汁性或酒精性0，其他1）。

1.2" 研究方法"""""" 本研究為前瞻性隨機對照臨床試驗。樣本量計算：運用兩樣本率檢驗樣本含量[α=0.05（單側(cè)檢驗），β=0.10]，參考目前文獻報道，SAH患者180 d的生存率約為50%，因目前無單一NAC治療SAH研究報道，參照己酮可可堿治療SAH研究數(shù)據(jù)[8-9]，取期望180 d生存率為75%（對照組總體率=0.5，治療組總體率=0.75），計算得出每組所需樣本含量為74例，按失訪或脫落10%計算，總共需每組入組患者82例，總例數(shù)164例。采用區(qū)組隨機方法分為對照組和NAC組。

入組前對患者進行基線檢查，并進行血清學評估，包括血清電解質(zhì)、肝功能及生化指標、MDF計算所需的實驗室參數(shù)。對照組給予內(nèi)科基本治療，包括甘草甜素（100～200 mg/d）、促肝細胞生長素（160 mg/d）、腺苷蛋氨酸（1 000 mg/d）等；必要時給予人血白蛋白、新鮮血漿及人工肝等支持治療。NAC組給予NAC（杭州民生藥業(yè)有限公司，8 g/d，28 d）結(jié)合內(nèi)科基本治療，如果患者進行肝移植治療，將按照存活病例在試驗統(tǒng)計中給予處理。

1.3" 觀察指標"""""" 主要觀察指標為28 d及180 d SAH患者的生存率。次要觀察指標為肝功能等生化指標的變化及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，不良反應(yīng)觀察按照藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范要求進行。

1.4" 統(tǒng)計學方法"" 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用Kaplan-Meier法對生存資料進行描述，并通過Log-rank檢驗對生存曲線進行比較。應(yīng)用Cox比例風險模型進行影響預后的單因素分析，將Plt;0.15的因素納入多因素Cox回歸分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2"""" 結(jié)果

2.1" 一般資料"""""" 在招募期間，對172例患者進行了入選評估，NAC組和對照組均為86例患者。根據(jù)既定方案對入選患者進行治療和隨訪。NAC組有2例因輸注NAC后出現(xiàn)惡心、皮膚瘙癢，在用藥第1天要求停藥并退出研究，停藥約1 h后患者癥狀自行消失。研究技術(shù)路線圖如圖1。實際入選NAC組84例，對照組86例。兩組間總膽汁酸、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及中性粒細胞百分比比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均lt;0.05）（表1）。

2.2" NAC對SAH患者28 d臨床生化指標的改善作用"" NAC治療28 d后，NAC組可隨訪人數(shù)79例（2例為自行退出研究，死亡3例），對照組可隨訪人數(shù)73例（死亡9例，失訪4例）。將兩組患者臨床檢測指標治療前后的差值進行比較，發(fā)現(xiàn)NAC治療對改善SAH患者生化指標無明顯影響（P值均＞0.05）（表2）。

2.3" NAC治療SAH患者不良反應(yīng)""" 治療組中6例患者輸注NAC后出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，包括輕度乏力、心悸、干熱和皮膚瘙癢；其中2例患者輸注1次即要求退出研究，其余4例患者在此后輸注藥物后癥狀逐漸減輕并消失，未影響入組研究。

2.4" NAC對SAH患者生存率的影響 研究至28 d，NAC組存活81例（生存率96.4%，包含5例肝移植患者），對照組存活77例（生存率89.5%，包含5例肝移植患者），兩組患者生存率比較，無統(tǒng)計學差異（χ2=3.047，P=0.081）（圖2a）。治療結(jié)束后，隨訪至180 d，NAC組存活68例（生存率81.0%，包含5例肝移植患者），對照組存活58例（生存率67.4%，包含5例肝移植患者），兩組患者生存率比較，有統(tǒng)計學差異（χ2=4.280，P=0.039）（圖2b）。

2.5" NAC對ACLF-SAH患者生存率的影響"""" 170例SAH患者中ACLF 87例，其中NAC組39例，對照組48例。兩組患者基線數(shù)據(jù)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸和甘油三酯水平比較，有統(tǒng)計學差異（P值均＜0.05），其余指標均無統(tǒng)計學差異（P值均＞0.05），具有可比性（表3）。在生存率分析中，研究至28 d，NAC組存活38例（生存率97.4%，包含2例肝移植患者），對照組存活42例（生存率87.5%，包含4例肝移植患者），兩組患者生存率比較，無統(tǒng)計學差異（χ2=2.771，P=0.096）（圖3a）。隨訪至180 d，NAC組存活28例（生存率71.8%，包含2例肝移植患者），對照組存活32例（生存率66.7%，包含4例肝移植患者），兩組患者生存率比較，無統(tǒng)計學差異（χ2=0.551，P=0.458）（圖3b）。

2.6" NAC對non-ACLF-SAH患者生存率的影響"""" 170例入組SAH患者中有83例為non-ACLF-SAH患者，其中NAC組45例，對照組38例。兩組患者基線數(shù)據(jù)除膽堿酯酶（Plt;0.05）外，其余指標均無統(tǒng)計學差異（P值均gt;0.05），具有可比性（表4）。在生存率分析中，研究至28 d，NAC組存活43例（生存率95.6%，包含3例肝移植患者），對照組存活35例（生存率92.1%，包含1例肝移植患者），兩組患者生存率比較，無統(tǒng)計學差異（χ2=1.117，P=0.508）（圖4a）。隨訪至180 d，NAC組存活40例（生存率88.9%，包含3例肝移植患者），對照組存活26例（生存率68.4%，包含1例肝移植患者），兩組患者生存率比較，有統(tǒng)計學差異（χ2=4.883，P=0.027）（圖4b）。

2.7" Cox回歸分析影響SAH患者180 d中長期生存率的危險因素""" 將治療分組、年齡、MDF、白蛋白、相關(guān)肝酶指標、腎功能指標、電解質(zhì)及血常規(guī)指標納入單因素Cox 回歸分析，發(fā)現(xiàn)治療分組、MDF、白蛋白、TBil、血鈉及血紅蛋白水平均是影響因素（P值均lt;0.15），將這些因素納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果提示治療分組（P=0.004）、MDF（Plt;0.001）和血鈉水平（P=0.027）是影響SAH患者180 d中長期生存率的獨立危險因素（表5）。

3"""" 討論

SAH患者的病死率極高，除戒酒之外，糖皮質(zhì)激素由于其較強的全身抗炎作用，是目前歐洲和美國肝臟疾病相關(guān)指南推薦的SAH治療的一線藥物，其可改善SAH患者28 d生存率[10]，但對90 d或180 d生存率未見有改善作用[11]。臨床實際中，SAH患者常常因感染、胃腸道出血等并發(fā)癥不能使用糖皮質(zhì)激素，且激素相關(guān)不良反應(yīng)也影響SAH患者的激素應(yīng)用。國外報道約50%的SAH患者存在激素治療的禁忌證[12]。既往研究[11]發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素的使用幾乎使SAH患者的感染風險增加1倍。此外，在接受激素治療的SAH患者中近40%對治療無應(yīng)答[11-12]，僅在50%～60%的患者中觀察到了生存受益[13]。因此，當前亟需探索其他非激素治療方法以提高SAH患者的生存率。

SAH患者機體內(nèi)源性抗氧化防御系統(tǒng)耗竭的證據(jù)表明，氧化應(yīng)激是導致SAH發(fā)病的關(guān)鍵機制之一[14-15]。活性氧可直接來源于乙醇代謝，也可由活化的吞噬細胞產(chǎn)生。活性氧激活細胞內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子-κB炎癥途徑，促進腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-1等促炎性細胞因子的釋放，腫瘤壞死因子-α反之誘導活性氧水平升高，尤其是線粒體的超氧化物陰離子，進而激活細胞凋亡途徑，導致細胞凋亡。NAC是細胞內(nèi)谷胱甘肽的前體，能促進細胞內(nèi)谷胱甘肽的生物合成而減少氧化損傷，因此是SAH的潛在治療藥物之一。多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，與單用潑尼松龍治療相比，潑尼松龍聯(lián)合NAC治療可顯著降低SAH患者的感染率和死亡率。研究[16]表明，NAC可抑制SAH中的細胞凋亡和促炎性細胞因子的產(chǎn)生，有利于SAH中肝腎綜合征的治療，顯著降低SAH患者因肝腎綜合征引起的6個月病死率。已發(fā)表的臨床研究表明，NAC對SAH的益處較為明顯，值得進一步研究，然而，既往研究存在療程短（5 d或14 d）[16-17]、劑量低[17]、與其他藥物聯(lián)合使用[16，18-19]等評估受限的不足，無法明確闡明單一NAC治療SAH的有效性和安全性。

本研究選用了高劑量NAC （8 g/d），該劑量參考了NAC治療肝衰竭的使用說明書[20-21]及較長時間的療程（28 d）。結(jié)果表明，NAC治療未改善SAH患者28 d短期存活率（P=0.081），但改善了其180 d中長期存活率（P= 0.039）。在招募到的170例SAH患者中包含了符合中國ACLF診斷標準的SAH患者（ACLF-SAH）及部分病情較輕的SAH患者（non-ACLF-SAH），為進一步探索NAC治療SAH患者的精準適應(yīng)證進行的分層分析結(jié)果顯示，NAC治療對ACLF-SAH患者的短期（28 d）及中長期（180 d）生存率均無改善作用，但是可明顯改善non- ACLF-SAH患者180 d中長期生存率（P=0.027），提示NAC治療SAH的主要受益群體是non-ACLF-SAH患者，而對進展至肝衰竭狀態(tài)的ACLF-SAH患者，NAC對其短期及中長期預后均無明顯改善。研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者（84例患者中出現(xiàn)6例，占比為7.14%）對NAC治療略有反應(yīng)，但不良反應(yīng)均輕微，提示NAC治療SAH安全性良好。

目前，SAH的治療尚缺乏特效藥物和手段，本研究進一步探究了二線治療藥物的精準適應(yīng)證，為指導臨床救治及醫(yī)保用藥提供了參考，相關(guān)結(jié)論尚需擴大樣本量進一步論證。

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