標準外傷大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷的臨床應用價值

摘要：目的 探討標準外傷大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷中的臨床應用價值。方法 選取2020年3月～2024年3月醫(yī)院收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對象，隨機分為對照組和研究組各40例。對照組給予傳統(tǒng)骨瓣開顱術治療，研究組給予標準外傷大骨瓣開顱術治療，比較兩組手術效果、遠期療效、神經(jīng)功能缺損程度、顱內(nèi)壓及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 研究組手術治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；研究組術后恢復良好率高于對照組，重殘率低于對照組（P＜0.05）；兩組中殘率、植物生存或死亡率比較無明顯差異（P＞0.05）；研究組術后1、7 d顱內(nèi)壓和NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05）；研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 重型顱腦損傷患者應用標準外傷大骨瓣開顱術治療效果及遠期療效顯著，患者預后良好，且并發(fā)癥發(fā)生風險低。

關鍵詞：重型顱腦損傷；標準外傷大骨瓣開顱術；骨瓣開顱術；神經(jīng)功能缺損程度；顱內(nèi)壓

顱腦損傷屬于一種比較嚴重的創(chuàng)傷類型，患者主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、失語、意識喪失以及肢體功能障礙等，嚴重的顱腦損傷還可能會引起腦疝、神經(jīng)系統(tǒng)病變等，甚至造成患者死亡[1～2]。重型顱腦損傷通常需要采取外科手術進行治療，及時清除血腫，減輕顱腦占位性壓迫性損傷及神經(jīng)功能缺損程度，進而降低患者的傷殘等級和死亡風險。傳統(tǒng)的骨瓣開顱術手術操作術野受限，無法充分暴露腦組織深處病灶，容易對患者造成二次損傷，從而影響手術預后[3]。本研究旨在探討標準外傷大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷中的臨床應用價值。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2024年3月醫(yī)院收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對象，隨機分為對照組和研究組各40例。研究組男25例，女15例；年齡22～68歲，平均年齡（45.61±4.52）歲；損傷原因為高空墜落16例，打擊傷9例，交通事故15例。對照組男24例，女16例；年齡23～70歲，平均年齡（47.42±4.43）歲；損傷原因為高空墜落14例，打擊傷10例，交通事故16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院院倫理委員會批準后進行。

納入標準：經(jīng)影像學檢查確診為重型顱腦損傷；年齡＞18歲；對研究知情同意。排除標準：心、肝、腎等重要臟器功能不全；受傷至就診時間超過12 h；免疫功能或凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予傳統(tǒng)骨瓣開顱術治療

通過CT檢查確定損傷部位，然后在全麻下開展手術，術中患者保持仰臥位，應用頭枕將其頭部適當墊高，進行傳統(tǒng)骨瓣開顱術治療。根據(jù)患者創(chuàng)傷部位選擇合適的位置做減壓切口，骨窗尺寸保持在6 cm×8 cm。

1.2.2 研究組給予標準外傷大骨瓣開顱術治療

常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾，術中保持仰臥體位，將患者的頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)30°，頭托固定。從耳屏前1 cm處開始沿著顱頂骨正中線按照額前發(fā)際線的方向進行骨瓣開顱，骨窗大小約為12 cm×14 cm，存在硬膜外血腫應及時清除。在骨窗邊緣將硬膜懸吊，從顳前做放射狀切口打開硬膜，確保顱窩和中顱窩均全部暴露，然后將壞死的腦組織以及血腫全面清除。術后縫合硬膜，通過去骨瓣降低顱內(nèi)壓，留置引流管，減張縫合關閉切口。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組手術效果：治療后患者神經(jīng)癥狀得到顯著好轉(zhuǎn)，意識清楚，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分增加4～6分，肢體功能增加3～4級，為顯效；治療后患者神經(jīng)方面的癥狀得到改善，大部分時間意識清楚，GCS增加2～3分，肢體功能改善2級，為好轉(zhuǎn)；手術后，神經(jīng)功能無改善或者加重，GCS評分及肢體功能均未改善，為無效?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)。（2）遠期療效：治療后1個月采用格拉斯哥預后評分（G0S）進行評估。5分，患者恢復正常生活，為良好；4分，患者可以完成基本生活活動，不過需要家屬看護，為中殘；3分，患者生活不能自理，為重殘；2分，患者存在眼部活動及睡眠周期，為植物狀態(tài)；1分，患者死亡。（3）比較兩組神經(jīng)功能缺損程度和顱內(nèi)壓：于術前及術后1、7 d采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS為0～42分，分數(shù)越高表示神經(jīng)缺損越嚴重。采用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀器測量顱內(nèi)壓。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術效果比較

研究組手術治療總有效率為高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組遠期療效比較

研究組術后恢復良好率高于對照組，重殘率低于對照組（P＜0.05）；兩組中殘率、植物生存或死亡率比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組NIHSS評分和顱內(nèi)壓水平比較

研究組術后1、7 d 的NIHSS評分和顱內(nèi)壓均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，低于對照組的25.00%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3討論

外科手術技術是治療顱腦損傷的有效手段，目前主要有傳統(tǒng)骨瓣開顱術和標準大骨瓣開顱術兩種，前者在臨床應用得較多，時間更長，已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗。但是經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的骨瓣開顱術雖然能夠?qū)⒛X組織內(nèi)部的血腫以及挫傷病灶完全清除，但是對于較深層的血腫和損傷，其清除效果有限，因為傳統(tǒng)的骨瓣開顱術不能完全暴露額極、顳極和顱前窩等組織的內(nèi)部情況，使得手術難度進一步提高[4～5]。此外，由于手術視野受限，手術中不僅可能給患者帶來二次傷害，還會因深層壞死腦組織清除困難引起術后惡性腦水腫、腦疝等多種嚴重并發(fā)癥，增加患者死亡風險，導致預后不佳[6]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；研究組術后恢復良好率高于對照組，重殘率低于對照組（P＜0.05）；兩組中殘率、植物生存或死亡率比較無明顯差異（P＞0.05）；研究組術后1、7 d顱內(nèi)壓和NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05）；研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。與張一帆等[7]研究結(jié)果相符。提示標準外傷大骨瓣開顱術療效顯著，患者預后效果更佳。在重型顱腦損傷手術中，骨窗能否將腦組織完全顯露，壞死腦組織和血腫清除是否徹底，是影響手術效果及預后的重要因素[8]。標準外傷大骨瓣開顱術骨窗更大，可以全面暴露腦內(nèi)組織，有助于將壞死的腦組織和血腫徹底清除，從而增加顱內(nèi)容積，有助于患者顱內(nèi)壓的下降。由于骨窗的位置比較低，手術過程中有助于解決顱內(nèi)血管受壓的問題，可降低血管痙攣的風險，快速糾正腦疝問題，利于患者神經(jīng)功能修復[9～10]。另外，由于術野清晰，術中能夠在最短的時間內(nèi)將病灶清除干凈，進而能對顱內(nèi)出血部位及時進行有效處理，改善患者預后。標準外傷大骨瓣開顱術中通過糾正顳葉鉤回疝來改善腦脊液引流，進而避免急性腦膨出；徹底清除壞死腦組織，及時止血，能夠改善腦組織血液以及氧氣的供應情況，避免繼發(fā)性腦損害出現(xiàn)[11]。此外，該術式還可改善患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，避免中樞高熱反應引起的應激性潰瘍出血。術中采用減張縫合法，能夠防止硬腦膜外向蛛網(wǎng)膜下腔滲血，降低患者顱內(nèi)感染風險，解決大腦皮質(zhì)和皮下組織粘連問題，避免腦脊液出現(xiàn)滲漏，從而有效降低術后顱內(nèi)壓，預防腦疝，為腦神經(jīng)修復提供了良好的條件。

綜上所述，重型顱腦損傷患者應用標準外傷大骨瓣開顱術治療效果及遠期療效顯著，患者預后良好，且并發(fā)癥發(fā)生風險低。

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