膈肌超聲聯(lián)合血氣分析預(yù)測COPD合并心力衰竭行機械通氣患者撤機的價值*

摘要：目的 探討膈肌超聲聯(lián)合血氣分析預(yù)測慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心力衰竭行機械通氣患者撤機的價值。方法 選取醫(yī)院2022年1～12月收治的60例接受機械通氣治療的COPD合并心力衰竭患者為研究對象，按照撤機成功與否分為成功組和失敗組，均接受膈肌超聲檢查和血氣分析，比較兩組檢查結(jié)果。結(jié)果 膈肌超聲檢查提示兩組吸氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；成功組膈肌活動度、膈肌增厚分數(shù)及膈肌移動時間指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；血氣檢查結(jié)果提示兩組氧分壓和氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；成功組二氧化碳分壓和酸堿度均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 膈肌超聲和血氣指標中的膈肌增厚分數(shù)、膈肌活動度、膈肌移動時間指數(shù)、二氧化碳分壓及酸堿度對COPD合并心力衰竭行機械通氣患者撤機有一定的指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：COPD；心力衰竭；膈?。怀暀z查；血氣分析；機械通氣；撤機

慢性阻塞性肺?。–OPD）合并心力衰竭具有病情進展迅速、病死率高等特點?；颊邠Q氣功能或肺通氣障礙，肺泡毛細血管內(nèi)液體通透性增加，存在明顯的呼吸困難，需借助機械通氣輔助呼吸，有效維持氣體交換，改善患者預(yù)后。長期應(yīng)用機械通氣可引發(fā)一系列并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎，撤機過早又會出現(xiàn)供氧不足情況，導(dǎo)致撤機失敗。尋找正確的撤機時機預(yù)測指標，對撤機結(jié)局有重要作用[1～2]。膈肌是關(guān)鍵的呼吸肌，膈肌運動參數(shù)為應(yīng)用較多的撤機結(jié)局預(yù)測指標[3]。血氣指標也是判斷機械通氣患者撤機后呼吸功能的重要指標。本研究旨在探討膈肌超聲聯(lián)合血氣分析預(yù)測COPD合并心力衰竭行機械通氣患者撤機的臨床價值。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2022年1～12月收治的60例接受機械通氣治療的COPD合并心力衰竭患者為研究對象，按照撤機成功與否分為成功組和失敗組各30例。成功組男20例，女10例；年齡29～78歲，平均年齡（55.50±3.20）歲。失敗組男19例，女11例；年齡30～77歲，平均年齡（54.50±2.10）歲。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：年齡≥18周歲；均明確診斷為COPD合并心力衰竭，滿足自主呼吸試驗標準，通過自主呼吸試驗脫機拔管[4]；血流動力學(xué)指標穩(wěn)定；患者家屬均知曉本研究且簽訂知情同意書。排除標準：機械通氣時間不足48 h；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；并發(fā)大量胸腔積液或氣胸；自行拔管；資料不全；需進行床旁血透及其他重要侵入性治療。

1.2 方法

兩組均接受膈肌超聲檢查和血氣分析。膈肌超聲檢查：采用多普勒超聲診斷儀（邁瑞 M7 Expert）進行膈肌超聲檢查，抬高床頭45 °，協(xié)助患者取半臥位，充分暴露患者胸部和腹部，調(diào)節(jié)探頭頻率為3.5 MHz，將超聲凸陣探頭置于患者右側(cè)鎖骨中線與肋弓下緣交界處，并選取最佳膈肌顯影切面，直至可以清晰地顯示膈肌運動，指導(dǎo)患者深呼吸10～15次，檢測各項膈肌指標[5]。血氣分析檢查：抽取患者股動脈血0.5 mL，經(jīng)肝素抗凝處理后采用瑞士醫(yī)療公司生產(chǎn)的AVLOMNI血氣分析儀進行分析[6]。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組膈肌超聲檢查結(jié)果：包括吸氣時間、膈肌增厚分數(shù)、膈肌活動度及膈肌移動時間指數(shù)。（2）比較兩組血氣分析指標：包括血氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿度及氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組膈肌超聲檢查參數(shù)比較

兩組吸氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；成功組膈肌活動度、膈肌增厚分數(shù)及膈肌移動時間指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血氣分析結(jié)果比較

兩組氧分壓和氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；成功組二氧化碳分壓和酸堿度均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

3討論

呼吸機撤機應(yīng)在患者機械通氣支持的病因改善或去除之后，自主呼吸功能逐漸恢復(fù)、呼吸支持時間逐漸縮短，進而最終實現(xiàn)完全脫離呼吸機[7]。對于短期接受機械通氣支持期或基礎(chǔ)肺功能較好的患者，呼吸機撤機比較容易。對于基礎(chǔ)條件較差或合并嚴重肺部疾病的患者，呼吸機撤機則比較困難，嚴重的還會導(dǎo)致撤機失敗。臨床資料顯示，20%～30%的患者會出現(xiàn)撤機困難，其中3%～9%的患者因為呼吸機依賴導(dǎo)致撤機失敗[8]。呼吸機依賴、撤機困難患者會出現(xiàn)膈肌功能障礙、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。隨著機械通氣時間延長，這些并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險會更高，撤機失敗導(dǎo)致的死亡率也會隨之上升[9～10]。積極尋找預(yù)測撤機結(jié)局的有效指標，選擇合適的撤機時機，對減少并發(fā)癥、保證撤機效果至關(guān)重要。

氣囊漏氣試驗、自主呼吸試驗是臨床常用的評估撤機的方式，但這些傳統(tǒng)方式預(yù)測準確性較低，缺乏對患者呼吸功能的系統(tǒng)性評估。膈肌是人體最為重要的呼吸肌，其在患者呼吸衰竭發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮非常關(guān)鍵的作用。機械通氣時長超過24 h容易誘發(fā)膈肌功能障礙，膈肌功能障礙是導(dǎo)致撤機延時或撤機失敗的一大因素。膈肌無力很容易導(dǎo)致膈肌萎縮，應(yīng)將膈肌功能作為評估撤機與否的一項指標。膈肌超聲是一種可床旁操作、患者耐受性較好的非侵入性檢查，該檢查方式具有簡單、動態(tài)、無創(chuàng)性等優(yōu)勢，可動態(tài)監(jiān)測膈肌厚度、位移及活動度，便于臨床醫(yī)師綜合判定患者膈肌功能，進而判斷患者是否符合撤機條件。有研究資料指出，一次性撤機成功患者右側(cè)膈肌活動度明顯優(yōu)于撤機失敗者[11]。當患者呼吸困難或無法自發(fā)呼吸時，膈肌功能會喪失，膈肌位移活動度顯著下降。

血氣分析能有效監(jiān)測患者機體血氣流動情況，氧合指數(shù)是一個非常重要的呼吸指標，能有效反映患者肺通氣和換氣功能。血氣分析是臨床監(jiān)測機械通氣的有效方式，也是建立氣道、調(diào)節(jié)通氣道的重要參考。在血氣分析監(jiān)測中應(yīng)尤其注意二氧化碳分壓數(shù)值，其能直接反映通氣過度或通氣不足等情況，也是了解患者呼吸性酸堿平衡的一項重要指標[12～13]。撤機前，除了評估呼吸機參數(shù)及患者整體情況，還需分析患者動脈血氣指標。撤機之前氧分壓超過60 mmHg、二氧化碳分壓在基本正常范圍即可撤機。撤機后需動態(tài)關(guān)注患者生命體征、神志、溫度、皮膚顏色及血氣分析等指標，一旦二氧化碳分壓超過45 mmHg、氧分壓低于60 mmHg，需重新使用呼吸機。停機前后1 h動脈血氣相差不大且范圍正常，可繼續(xù)停機[14～15]。

本研究顯示，膈肌超聲檢查提示兩組吸氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；成功組膈肌活動度、膈肌增厚分數(shù)及膈肌移動時間指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；血氣檢查結(jié)果提示兩組氧分壓和氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；成功組二氧化碳分壓和酸堿度均低于對照組（P＜0.05）。說明膈肌超聲和血氣分析聯(lián)合應(yīng)用能充分發(fā)揮協(xié)同優(yōu)勢，提高撤機評估準確性。

綜上所述，膈肌超聲和血氣指標中的膈肌增厚分數(shù)、膈肌活動度、膈肌移動時間指數(shù)、二氧化碳分壓及酸堿度對COPD合并心力衰竭行機械通氣患者撤機有一定的指導(dǎo)作用。

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